【關(guān)鍵詞】 鎖骨骨折；克氏針；內(nèi)固定

文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0417-02

中圖分類(lèi)號(hào)：R 681.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

筆者從1994年4月~2005年12月，收治了105例鎖骨骨折病人。對(duì)其中的68例采用不同的克氏針固定方法，其中36例采用傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定，32例采用改良克氏針內(nèi)固定，比較兩種方法，改良克氏針?lè)黠@優(yōu)于傳統(tǒng)的克氏針固定法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組68例中，男性44例，女性24例。年齡8~76歲。左側(cè)49例、右側(cè)17例、雙側(cè)2例。致傷原因：車(chē)禍致傷52例，自行不慎摔倒致傷16例。按Allman分類(lèi)^[1]：Ⅰ型骨折61例，Ⅱ型骨折7例。橫斷型骨折25例，斜型骨折31例，粉碎性骨折12例。均為新鮮骨折，且無(wú)血管神經(jīng)損傷癥狀。合并其他部位損傷者15例。住院天數(shù)最短7天，最長(zhǎng)105天(合并有股骨頸骨折)。

2.手術(shù)方法 患者仰臥手術(shù)臺(tái)，墊高患側(cè)肩背部，消毒包扎患肢，采用頸叢麻醉55例，基礎(chǔ)麻醉加局麻13例。以骨折斷端為中心，沿鎖骨上緣作一橫形或弧形切口，長(zhǎng)約2～6 cm，骨膜下剝離后暴露骨折端，清除骨折端血腫、肉芽或結(jié)締組織，對(duì)連有骨膜的碎骨片盡可能不破壞骨膜。其中：①36例采用傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定術(shù)。即選用2～2.5 mm克氏針從骨折遠(yuǎn)端逆行穿出，穿出皮膚后繼續(xù)出針，至克氏針內(nèi)端剛好露出骨端，復(fù)位骨折端，將克氏針鉆入骨折內(nèi)側(cè)端約4～5 cm，對(duì)于粉碎骨折或斜形骨折同時(shí)給予鋼絲或10號(hào)粗絲線捆扎至骨折端固定可靠為止。針尾保留1 cm左右，折彎約90°后埋于皮下。術(shù)后用三角巾懸吊屈肘90°位。術(shù)后次日開(kāi)始作握拳及屈肘練習(xí)。②32例采用改良克氏針內(nèi)固定術(shù)。即選用2～2.5 mm克氏針從骨折遠(yuǎn)端逆行穿出，出皮膚前退出克氏針，并將針尖與針尾調(diào)轉(zhuǎn)，以便針尖更容易進(jìn)入內(nèi)側(cè)骨折端，穿出皮膚后繼續(xù)出針，至克氏針內(nèi)端剛好露出骨折端，復(fù)位骨折端，將克氏針鉆入骨折內(nèi)側(cè)端，并繼續(xù)鉆入，克氏針將會(huì)因鎖骨的弧度從鎖骨的不同部位穿出，部分克氏針會(huì)從胸鎖關(guān)節(jié)處穿出，但也有部份不能穿出髓腔，則放棄本法。或者先從內(nèi)折段前方皮質(zhì)穿出，復(fù)位骨折后從遠(yuǎn)折段上后方皮質(zhì)穿出固定^[1]?？耸厢槂啥司┏鏊枨缓?，沿克氏針兩端適當(dāng)切開(kāi)皮膚、皮下組織，以便將克氏針填埋，先將近端折彎約90°埋于鎖骨表面，然后將遠(yuǎn)端向外拉緊，恢復(fù)解剖對(duì)位，如果有碎骨片或斜形骨折加用鋼絲或粗線捆扎固定，克氏針尾剪除多余部份后折彎成約90°，埋于皮下。術(shù)后用三角巾懸吊屈肘90°位。術(shù)后次日開(kāi)始作握拳及屈肘練習(xí)。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^[2]：優(yōu)：骨折正常愈合，無(wú)局部畸形，X線片對(duì)位對(duì)線良好，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常；良：骨折正常愈合，術(shù)后骨折稍有移位，局部稍隆起，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常；差：骨折明顯畸形愈合或骨不連和再次骨折，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

傳統(tǒng)組：經(jīng)隨防36例中的33例，有3例因是外地民工術(shù)后返回老家，無(wú)法聯(lián)系。全部愈合，愈合時(shí)間為56天~8個(gè)月。優(yōu)良率87.9%(29/33)?？耸厢樞g(shù)后26天~35天向外滑出頂破肩部皮膚3例，經(jīng)用洛合碘消毒后向內(nèi)送入并用厚沙布包扎，及再外固定5~6周達(dá)臨床愈合。1例術(shù)后2周因過(guò)度用力致鎖骨斷端明顯分離，患者不同意再處理，8周后復(fù)查已畸形愈合。改良組：經(jīng)隨訪32例全部愈合，愈合時(shí)間為42天～6個(gè)月。優(yōu)良率96.9%(31/32)，無(wú)一例出現(xiàn)克氏針向外滑出皮膚或向內(nèi)滑脫刺入胸腔或其它部位等現(xiàn)象。相比傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定，改良內(nèi)固定的并發(fā)癥較少，但療效比較尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

討論

鎖骨系一橫“S”形不規(guī)則骨，髓腔較細(xì)，外側(cè)1/2向后凸，內(nèi)側(cè)1/2向前凸，這就為骨圓針內(nèi)固定提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。骨圓針不易從鎖骨肩峰端穿出，而從鎖骨肩峰端后側(cè)穿出，復(fù)位后，針尖超過(guò)骨折線3～4厘米，向內(nèi)從鎖骨內(nèi)1/3前側(cè)骨皮質(zhì)出針。肩峰端后側(cè)及鎖骨內(nèi)1/3前側(cè)均無(wú)重要血管、神經(jīng)^[3]。

鎖骨骨折系一常見(jiàn)骨折，占全身骨折6%左右^[4]，多見(jiàn)于青壯年及兒童。固定方法也有很多，但針對(duì)廣大的農(nóng)村患者而言，克氏針內(nèi)固定確有其不可代替的作用。因其固定方法簡(jiǎn)單易行，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，深受廣大農(nóng)村患者歡迎。但由于傳統(tǒng)克氏針固定易松動(dòng)、滑脫，針尾刺破皮膚引起疼痛、感染等，在本組36例傳統(tǒng)手術(shù)方法中就有3例針尾刺破皮膚發(fā)生，有1例向外滑出引起骨折分離。而改良克氏針治療鎖骨骨折32例，無(wú)一例出現(xiàn)上述現(xiàn)象，由于改良法克氏針兩頭均彎成約90°埋于皮下，無(wú)法向任何一端松動(dòng)或滑脫，亦不能旋轉(zhuǎn)，達(dá)到了穩(wěn)固固定的目的。何大為等^[5]報(bào)道，髓內(nèi)針可自近骨段的一側(cè)骨皮質(zhì)穿出或嵌入骨皮質(zhì)內(nèi)，有助于防止針的移位。缺點(diǎn)是取針時(shí)增加了一個(gè)小切口，骨折愈合后必須同時(shí)切開(kāi)兩端，先行咬斷一端彎鉤后再?gòu)牧硪欢税纬耸厢?。這種方法同時(shí)也避免克氏針滑脫進(jìn)入胸腔^[6]或其它部位的可能。值得一提的是，術(shù)中需要特別引起高度重視的是向內(nèi)側(cè)推進(jìn)克氏針時(shí)一定要把握好針尾的方向，盡量向下壓低，讓克氏針向近端鎖骨前面或側(cè)面穿出，避免從鎖骨后面穿出，損傷鎖骨下血管、神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備一根同樣長(zhǎng)度的克氏針?lè)旁阪i骨上面作導(dǎo)引，以便及時(shí)了解克氏針進(jìn)入的長(zhǎng)度，隨時(shí)調(diào)整其方向及長(zhǎng)度。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2007-04-12 修回日期：2007-07-09)

(編輯：梁明佩)

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