【摘要】 目的 探討術前肺通氣功能各個指標對食管、賁門癌切除手術患者手術耐受力及術后并發(fā)癥的預測能力，綜合分析預測指標與食管、賁門癌術后并發(fā)癥的關系。方法 對26例食管、賁門癌手術患者進行術前肺通氣功能檢測，追蹤手術患者術后1月內(nèi)心肺并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生情況，綜合分析肺功能指標對手術耐受力與PPC的評估能力。結果 26例手術患者有8例術后1月內(nèi)出現(xiàn)PPC(29.2%)；有、無PPC組間存在統(tǒng)計學意義的肺功能指標有：FVC、FVC%pred、FEV1及MVV；術前FVC<2.0 L，PPC發(fā)生率是100%；術前FVC<60%pred ，PPC發(fā)生率是100%；術前FEV1<1.5 L，PPC發(fā)生率是75%；術前MVV<50 L，PPC發(fā)生率是50%；不同年齡與PPC的發(fā)生無相關性。結論 術前肺通氣功能能夠評估食管、賁門癌切除術患者的手術耐受力及術后并發(fā)癥的發(fā)生，常規(guī)肺功能極低者發(fā)生PPC的機率大。

【關鍵詞】 肺通氣功能；食管癌切除手術；術后并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2007)04-0366-03

中圖分類號：R 735.1

文獻標識碼：A

Evaluation of pulmonary function in postoperative complications of esophagogastrostomy for esophagus-cardiac carcinoma

CHEN Gui-lian，LI Ting，ZHANG Qing-ling

(Department of Respiratory medicine，Shenzhen 2nd people's hospital，Shenzhen 518026)

【Abstract】 Objective To investigate the value of preoperative pulmonary function in predicting postoperative pulmonary complications and respiratory function following esophagectomy and intrathoracic esophagogastrostomy for carcinoma of the esophagus and cardia.Methods Routine respiratory ventilation function were performed in 26 patients with esophagus-cardiac carcinoma. Postoperative pulmonary complications (PPC )in 26 patients within 1 month of carcinoma resection was observed. Analyze the pulmonary function testing parameters synthetically， assessing the tolerance of lung resection and PPC.Results PPC developed in 8 patients(29.2%)；There were significant differences in pulmonary function parameters， such as FVC、FVC%pred、FEV1 and MVV between those without complications and those who experienced complications； Patients with preoperative FVC<2.0 L or Patients with preoperative FVC<60%pred had 100% morbidity of PPC；patients with preoperative FEV1< 1.5 L had 75% morbidity of PPC；or MVV%<50 L had 100% morbidity of PPC. There were no significant differences in age between those who did and those who did not experience complications.Conclusion Preoperative pulmonary function could assess tolerance and complication happening of esophagectomy and esophagogastrostomy for esophagus-cardiac carcinoma. Severe impairment in respiratory ventilation function was correlated with a high risk of postoperative pulmonary complications.

【Key words】pulmonary ventilation function；esophagectomy；postoperative complications

胸部外科手術可引起患者的呼吸生理紊亂、肺組織容量的減少及膈肌的運動障礙等，導致肺功能損害，并因而誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。有資料顯示，經(jīng)胸部正中線切口和肋骨下部切口手術患者的肺功能在術后當天肺活量減少50%以上，手術后1周才逐漸恢復至術前的80%。肺功能檢測用于胸部手術的術前評價已有四十多年，現(xiàn)被認為是胸部外科領域術前評價的重要方式。術前常規(guī)的肺通氣功能檢測項目有用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)、和最大分鐘通氣量(MVV)等。食管癌、賁門癌等是臨床上常見的惡性腫瘤^[1]，由于食管癌病人一般年齡較大，常合并有肺氣腫，食管切除及消化道重建手術創(chuàng)傷大，手術時間較長，術側肺和肺門常受到挫傷和擠壓，心肺并發(fā)癥(PPC)尤其容易發(fā)生，本文旨在探討術前肺通氣功能各個指標對食管、賁門癌切除手術患者手術耐受力及術后并發(fā)癥的預測能力，綜合分析預測指標與食管、賁門癌術后并發(fā)癥的關系。

對象與方法

1.研究對象 2004年1月~2006年1月在深圳市第二人民醫(yī)院經(jīng)病史、X線、胃鏡和/或手術證實的26例食管中、下段癌及賁門癌患者，男21例，女5例；年齡19~81歲，平均60.88±14.26歲，其中<65歲13例，≥65歲13例；按有無發(fā)生心肺并發(fā)癥(PPC)分為無PPC組18例和PPC組8例，所有病例均無心肺部疾病病史。

2.PPC診斷標準 追蹤患者肺切除手術情況及術后1個月內(nèi)PPC發(fā)生情況，觀察患者手術后有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等癥狀，根據(jù)臨床資料、胸片及實驗室檢查等情況判斷患者有無發(fā)生PPC^[2]：①急性呼吸衰竭。②急性心力衰竭或合并肺水腫。③合并有或無咳嗽、咳痰增多，不同程度的呼吸困難或胸痛、心悸癥狀，臨床物理檢查T≥380，實驗室檢查痰液細菌培養(yǎng)結果陽性或血常規(guī)白細胞及粒細胞計數(shù)升高。④胸片示肺炎或肺不張。⑤延長機械通氣超過24小時或術后24小時內(nèi)需再插管。⑥心電圖示心律失?；蛐募」Ｈ＂叻喂Ｈ?。⑧手術或以上原因引起的死亡。

3.儀器 采用意大利COSMED公司的COSMED流量傳感儀(滿足ATS質(zhì)量控制標準)，每天上、下午測試前標化流量/容量(用3 L氣筒校驗)，所測數(shù)值校正為體溫與大氣壓力，水蒸氣飽和(BTPS)狀態(tài)。

4.術前肺功能檢測 擬行胸部手術患者于術前1~3天到肺功能室，簽署肺功能檢測知情同意書后，進行常規(guī)肺通氣功能檢測。檢測指標主要有：用力肺活量(FVC)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC%)、最大分鐘通氣量(MVV)、最大分鐘通氣量占預計值百分比(MVV%pred)。①肺功能檢測操作步驟：用力肺活量(流速-容量曲線)測定方法：平靜呼吸，然后充分吸氣至肺總量位；突發(fā)呼氣、即迅速最大用力呼氣，流速容量曲線顯示患者達到最大努力，PEF尖峰出現(xiàn)，曲線平滑，呼氣無中斷，無咳嗽，起始無猶豫；外推容量<5%FVC或0.15 L，呼氣時間≥6 s或時間容量曲線顯示呼氣相平臺出現(xiàn)超過2 s。測試前先讓受試者練習1～2次，測定過程中要求受試者至少測定3次(一般最多不超過8次)，最佳值與次佳值2次間差異少于5%FVC或<200 ml(ATS1995)；吸氣相同樣應盡最大努力，流速環(huán)應閉合，EVC及IVC相似。記錄各次FVC和FEV1中的最大值，其余數(shù)值以FVC+FEV1最大且曲線平滑的該測量值為最佳值，報告該次測試的所有數(shù)據(jù)。②最大分鐘通氣量(MVV)測定方法：連續(xù)、有節(jié)奏的用力呼吸持續(xù)12 s，呼吸無間斷潮氣呼吸基線平穩(wěn)潮氣量約=60% VC，呼吸頻率=60～80 bpm，最少作2次，誤差<10%，報告最大MVV值。某些氣道反應性明顯增高者在努力呼吸致過度通氣過程中可出現(xiàn)咳嗽或氣道收縮，應在報告中說明。

5.統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差(-±s)表示，用SPSS10.0進行統(tǒng)計，兩組間差異的比較用方差齊性檢驗、t檢驗及Pearson相關性檢驗，極端值的比較用似然比χ2檢驗(Likelihood Ratio)，即自 由 度 為 協(xié) 變 量 個 數(shù) 的卡 方(似然比四格表檢驗的假設與Pearson四格表檢驗一樣；但他是在最大似然理論的基礎上的計算而得的)，P<0.05為統(tǒng)計學有顯著性差異。

結果

1.術后PPC發(fā)生情況 26例手術患者術后1個月內(nèi)出現(xiàn)PPC 8例(占29.2%)，其中心律失常2例，呼吸道感染5例，呼吸衰竭1例。

2.有無PPC患者術前肺功能指標的比較 有PPC組FVC、FVC%pred、FEV1及MVV均顯著低于無PPC組(P<0.05或0.01)，詳見表1。

3.PPC發(fā)生的肺功能高危因素 術前FVC<2.0 L，PPC發(fā)生率是100%；術前FVC<60%pred ，PPC發(fā)生率是100%；術前FEV1<1.5 L，PPC發(fā)生率是75%；術前MVV<50L，PPC發(fā)生率是50%；統(tǒng)計學差異有顯著性(χ2檢驗P<0.05)，詳見表2。

4.年齡對患者手術PPC發(fā)生的預測 年齡<65歲者13例中發(fā)生PPC 3例(23.08%)，而年齡≥65歲13例中發(fā)生PPC 5例(38.46%)，兩者比較無顯著性差異(P>0.05)，說明PPC發(fā)生可能與年齡無關(見圖1)。

討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前仍以外科手術切除為首選治療方案。食管癌病人一般年齡較大，常合并有肺氣腫，食管切除及消化道重建手術創(chuàng)傷大，手術時間較長，術側肺和肺門常受到挫傷和擠壓，因而肺部并發(fā)癥較易發(fā)生，占術后并發(fā)癥的首位^[3]。國外學者Busch報道胸部外科手術后PPC的發(fā)生率為38%^[4]，我們的研究顯示食管癌患者術后并發(fā)癥為29.2%，其中以呼吸道并發(fā)癥為主。

術前肺功能檢測可用于評估患者能否耐受手術及預測術后并發(fā)癥的發(fā)生。胸部外科手術前作肺功能測定對決定手術切除范圍和麻醉措施、減少術后并發(fā)癥和病死率均有重要意義，是判斷手術可行性和決定手術范圍的主要依據(jù)^[5]。我們的研究結果顯示FVC、FEV1和MVV等肺通氣功能評價指標測定較為簡便，是較好的初篩檢查，可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲備、呼吸肌肉強度和動力水平，其測量值下降預示術后更易并發(fā)術后并發(fā)癥。

多數(shù)學者^[6，7]認為MVV<50%應盡量避免手術。蔡茗葉等^[8]通過對137例食管癌的手術前肺功能的觀察，認為肺活量少于1.5 L，一秒量小于0.50 L，最大通氣量少于40 L，應列入手術禁忌。我們的研究結果顯示：術前FVC<2.0L，PPC發(fā)生率是100%；術前FVC<60%pred ，PPC發(fā)生率是100%；術前FEV1<1.5 L，PPC發(fā)生率是75%；術前MVV<50 L，PPC發(fā)生率是50%。與上述學者的研究結果基本一致。

值得一提的是，我們的研究提示年齡并不是術后并發(fā)癥的影響因素，因此，高齡食管癌患者， 要重視其“生理年齡”，只要有手術適應證，各重要臟器功能能耐受手術， 加強圍術期處理， 并不增加PPC的發(fā)生率。對于高齡低肺功能患者，應謹慎預測PPC的發(fā)生，手術前肺功能測定至關重要，對臨床胸部外科手術的可行性起重要的指導作用。

參考文獻

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[8]蔡茗葉，吳耀光，孫玉桂.食管癌手術前肺功能改變的臨床分析216例[J].中國廠礦醫(yī)學，2004，17(3)：215-216.

(收稿日期：2007-04-17)

(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)

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