在國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障的公共產(chǎn)品屬性的呼聲越來越高的時(shí)候，作為西歐發(fā)達(dá)國家之一的荷蘭卻給醫(yī)療保障賦予了更多的私人色彩

荷蘭被認(rèn)為是傳統(tǒng)的西歐福利型國家。完善的醫(yī)療保障體系是福利型國家的重要特征。然而，高福利必定以高支出為前提，因此，醫(yī)療保障已經(jīng)成為很多高福利國家的一道財(cái)政難題。荷蘭的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP約10%，居世界第六位。如此高昂的費(fèi)用讓荷蘭政府感受到巨大的壓力，過去一直在尋找改革的路徑。在整個(gè)醫(yī)療保證體系中，核心的部分就是醫(yī)療保險(xiǎn)。終于，2006年1月1日，荷蘭完成了醫(yī)改，制定了新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，全國開始實(shí)行新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

這項(xiàng)新制度在歷經(jīng)了30年的爭論之后才艱難運(yùn)轉(zhuǎn)。在國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障的公共產(chǎn)品屬性的呼聲越來越高的時(shí)候，作為西歐發(fā)達(dá)國家之一的荷蘭卻給醫(yī)療保障賦予了更多的私人色彩。美國的私人色彩很重的醫(yī)療保障體系被很多人認(rèn)為是典型的失敗案例，荷蘭這么做是在步美國的后塵嗎？

目前，新體系已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)一年，看起來還比較成功。據(jù)荷蘭衛(wèi)生部的官員介紹，今年6月份，中國的衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動與社會保障部等部委的官員將到荷蘭考察這個(gè)新體系?；蛟S荷蘭的醫(yī)療保障體系改革對于同樣正在醞釀改革的中國具有一些借鑒意義。

三十年孕一變

荷蘭的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例在1960年時(shí)僅為4%。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越大，也因?yàn)槿丝诶淆g化加劇、醫(yī)療器械和藥品價(jià)格的提高，到2005年這一比例已經(jīng)提高到將近10%。更令荷蘭政府擔(dān)憂的是，這種趨勢似乎沒有并停止的跡象。因此，實(shí)施改革已經(jīng)迫在眉睫。

在荷蘭，參加醫(yī)療保險(xiǎn)是每個(gè)人的義務(wù)。不過，荷蘭衛(wèi)生部高級政策顧問杰克·哈頓（Jack Hutten）在接受《經(jīng)濟(jì)》采訪時(shí)說，過去荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在很大的問題：一是類別太多，有社會醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)，還有社區(qū)志愿者服務(wù)等。二是盡管類別很多，但是對于參保者來說，可選擇的余地卻很小——由于風(fēng)險(xiǎn)太大，而且有法律和合同限制，參保人要更換保險(xiǎn)公司非常困難。因此，這就導(dǎo)致了第三個(gè)問題，沒有壓力促使那些醫(yī)療和保險(xiǎn)服務(wù)提供者提高服務(wù)水平。第四是費(fèi)率不公平。過去，參加醫(yī)療保險(xiǎn)受到參保人的工作情況、收入、社會地位、健康狀況的影響。因此，保險(xiǎn)費(fèi)率千差萬別。

2006年1月1日施行的新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》給這些問題畫上了一個(gè)句號。杰克·哈頓認(rèn)為，新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》是荷蘭醫(yī)療保障歷史上的一個(gè)里程碑。

新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的要點(diǎn)包括：實(shí)行新的保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、市民可以每年更換一次保險(xiǎn)公司、在保險(xiǎn)公司之間引入競爭、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人提高治療水平、對低收入者進(jìn)行補(bǔ)貼等。

新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的一個(gè)核心原則就是保證醫(yī)療保險(xiǎn)體系更有效率，并且讓每個(gè)人都能負(fù)擔(dān)的起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。荷蘭駐華使館衛(wèi)生、福利和體育參贊馬賽漢（Marcel Harry Floor）在接受《經(jīng)濟(jì)》采訪時(shí)說，新制度以患者，也就是參保者的利益為核心，在照顧了社會穩(wěn)定性同時(shí)也最大限度地發(fā)揮了市場的功能。

政府不再包辦一切

新的醫(yī)保體系主要包括四個(gè)主要環(huán)節(jié)：市民或企業(yè)——保險(xiǎn)公司——政府——醫(yī)療提供者。政府不再包辦一切，市場中的各方主體有更多的自由和責(zé)任參與到競爭中。政府的責(zé)任在于保證市民不會被拒保，并且能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險(xiǎn)支出，同時(shí)還要保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人能夠提供高水平的服務(wù)。

新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)荷蘭市民都必須參加基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，除宗教信仰等特殊原因外，那些沒有參?；蛘呔芙^參保的人將會被處罰。市民每年需要交納的基礎(chǔ)保費(fèi)約1050歐元，由保險(xiǎn)公司來制定具體的費(fèi)率，上下浮動不超過500歐元。這部分錢交給保險(xiǎn)公司，其所覆蓋的醫(yī)療范圍同樣也由法律做出了界定。

新體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是保險(xiǎn)公司，他們收取保費(fèi)，然后負(fù)擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用?；颊咴诳床r(shí)并不需要支付現(xiàn)金，他們甚至都不知道自己看病花了多少錢，也沒有人會真正在意花多少錢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會拿著賬單和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

相對于舊體系來說，新體系的一個(gè)比較重要的變化是，市民可以自由選擇保險(xiǎn)公司，而不再像過去那樣受到很多限制。這樣做主要是為了在保險(xiǎn)公司之間引入競爭，促使他們提高服務(wù)水平、降低費(fèi)率。在實(shí)行新制度的第一年，就有相當(dāng)一部分人更換了保險(xiǎn)公司。其中一些團(tuán)體機(jī)構(gòu)還可以和保險(xiǎn)公司進(jìn)行具體協(xié)商，以拿到更優(yōu)惠的費(fèi)率。

荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)公司有10家左右，都是營利性的。保險(xiǎn)公司有義務(wù)為患者推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者也可以自己選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一直以來，醫(yī)療服務(wù)提供者在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中都占據(jù)比較重要的位置。他們決定了醫(yī)療服務(wù)的水平，但是卻沒有什么約束因素促使他們改善服務(wù)。新體系改變了這種情況。在競爭壓力下，保險(xiǎn)公司會加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的監(jiān)督，促使他們提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用。通常保險(xiǎn)公司會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就價(jià)格、內(nèi)容、病種進(jìn)行談判。因此，醫(yī)療提供方不得不將更多的注意力放在提高服務(wù)水平和為患者提供“量身定做”的醫(yī)療服務(wù)。

保險(xiǎn)公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中處于有利地位，他們能夠選擇他們認(rèn)為最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不需要和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立聯(lián)系。過去由于患者看病比較分散，因此保險(xiǎn)公司不得不和很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道。

新體系有很強(qiáng)的私人色彩，要保證這種體系能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)，來自政府和法律的約束和監(jiān)督必不可少。比如說，政府保證每個(gè)人都有權(quán)利參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)商必須接納每一位來投保的市民，不得以年齡、性別和健康狀況為理由拒絕。

接待我們的荷蘭外交部訪問事務(wù)專員Christina Kimmel女士就曾經(jīng)有被保險(xiǎn)公司拒保的經(jīng)歷。在新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》實(shí)施以前，她曾經(jīng)去一家保險(xiǎn)公司投保。保險(xiǎn)公司問了她一些健康狀況方面的問題，得出的結(jié)論是她屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，而且她年齡偏大，因此委婉地拒絕了她。但是去年年初荷蘭施行新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》以來，再也沒有保險(xiǎn)公司敢拒絕她了。

不過，這樣一來，保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)就比較大，因?yàn)樗麄儫o法根據(jù)投保人的風(fēng)險(xiǎn)水平來制定差別費(fèi)率。為了分散保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，投保人除了繳納固定的費(fèi)用之外，他們的雇主還要根據(jù)員工的收入水平交納一部分費(fèi)用（員工收入的6.5%），最高額為一年2000歐元。那些自由職業(yè)者或者退休人員支付收入的4.4%。這部分費(fèi)用由專門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來托管。

在荷蘭整個(gè)醫(yī)療支出費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，企業(yè)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用占50%，個(gè)人繳納的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用占45%，另外5%來自政府補(bǔ)貼。

新《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定要保證每個(gè)人都能負(fù)擔(dān)的起基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。每個(gè)人支付的費(fèi)用都是根據(jù)收入來的，沒有收入的人或者低收入群體由政府負(fù)擔(dān)他們的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。這是新體系的一個(gè)最基礎(chǔ)的特征。因此，18歲以下的人不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，他們的醫(yī)療是全部免費(fèi)的。那些低收入群體也可以申請醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。稅務(wù)部門去年為500萬人提供了醫(yī)療保費(fèi)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼的水平根據(jù)收入而定。

高福利通常會帶來資源的過度使用和浪費(fèi)。為了避免這類問題，荷蘭新的醫(yī)保體系也專門制定了相關(guān)激勵(lì)和約束措施。

政府鼓勵(lì)個(gè)人更加關(guān)注自身健康，同時(shí)減少不必要的醫(yī)療支出。馬賽漢在中國看到很多人晨練，他感到非常驚奇，因?yàn)樵诤商m幾乎沒有人晨練。馬賽漢說：“30%-50%的疾病都是由于不健康的行為造成的，我們希望荷蘭人更加關(guān)心自身的健康。”

新政策規(guī)定，如果一年中的醫(yī)療花費(fèi)低于255歐元，那么固定費(fèi)用中的一部分就可以轉(zhuǎn)作下一年的保費(fèi)，市民就可以節(jié)省部分保費(fèi)支出。政策實(shí)行以來，大約有400萬人的保費(fèi)被部分地轉(zhuǎn)到下一年中。

三級醫(yī)療體系

荷蘭的醫(yī)療體系由外向內(nèi)分三級：第一級市公共衛(wèi)生部分，有各地的GGD（類似于中國的疾病控制中心）負(fù)責(zé)，第二級是基礎(chǔ)醫(yī)療，由社區(qū)醫(yī)生(General practioner)負(fù)責(zé)，第三級是?？漆t(yī)生、醫(yī)院。

GGD在整個(gè)醫(yī)療體系中處于最外圍，它面向的是整個(gè)地區(qū)所有市民。以阿姆斯特丹GGD為例，1893年就成立了，當(dāng)時(shí)主要的工作是控制水源污染帶來的傳染病等。1923年開始有了現(xiàn)在這個(gè)機(jī)構(gòu)，目前在阿姆斯特丹有25家分支機(jī)構(gòu)。主要的任務(wù)是保護(hù)和提高公共健康和衛(wèi)生水平。

據(jù)阿姆斯特丹GGD的對外交流部負(fù)責(zé)人Martin Hommenga說，荷蘭全國有1600萬人，各地的GGD每年幫助幾百萬人需要幫助的人，一般是老人、酗酒者或者殘障人士等。荷蘭的GGD在控制疾病擴(kuò)散方面有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。中國的性傳播疾病上世紀(jì)80年代以來迅速增長，中國和歐盟之間建立了性傳播疾病的預(yù)防項(xiàng)目。歐盟方面的主要參與方就是荷蘭的GGD。阿姆斯特丹GGD傳染病預(yù)防部門負(fù)責(zé)人Anneke van den Hoek女士就多次到中國來參與到項(xiàng)目中。

第二級，也是最重要的部分是社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner），荷蘭人稱之為GP。

第三級是?？漆t(yī)生。

中國絕大多數(shù)醫(yī)生都是?？漆t(yī)生，而且集中在數(shù)量很少的大醫(yī)院中，因此造成了看病難的問題。荷蘭則不同，GP承擔(dān)了85%的醫(yī)療服務(wù)。之所以把他們稱作社區(qū)醫(yī)生（或許稱作“綜合醫(yī)生”更恰當(dāng)）是因?yàn)樗麄冎粚ζ渌幍纳鐓^(qū)的人提供醫(yī)療服務(wù)，每個(gè)GP大約負(fù)責(zé)2400人。

每個(gè)荷蘭人都有自己選定的GP，如果有健康問題，可以選擇電話咨詢，也可以預(yù)約到社區(qū)醫(yī)院或者GP個(gè)人的辦公地點(diǎn)進(jìn)行治療。荷蘭之所以發(fā)展出這樣的醫(yī)療體系，是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為絕大多數(shù)的病都沒有必要去?？漆t(yī)院進(jìn)行治療，對于一般疾病，社區(qū)醫(yī)生足以勝任。而且專科醫(yī)生往往只針對一種病情，對于復(fù)雜的綜合性的疾病，他們的診斷和治療水平并不高。比如，抑郁癥的軀體癥狀就非常復(fù)雜，可以反映為情緒低落，也可以是胃病、食欲不振、腰背酸痛等。所以抑郁癥在?？漆t(yī)院的誤診率為70%。

2005年荷蘭全國有8495位GP，其中34%是女性，47%是兼職，21%的小于40歲，23%的大于55歲，25%的是個(gè)人職業(yè)者（single-handed practice）。GP雖然名為社區(qū)醫(yī)生，但是實(shí)際上很專業(yè)。荷蘭有非常好的GP培養(yǎng)體系，由專門培養(yǎng)GP的高校。從學(xué)校畢業(yè)后，他們還需要實(shí)習(xí)三年，通過嚴(yán)格認(rèn)證后才能上崗。每年還要接受至少一周的培訓(xùn)，每5年要重新注冊一次。

GP也和很多?？漆t(yī)生有聯(lián)系，將無法治療的患者推薦到?？漆t(yī)生（Specialist）那里?；颊卟荒苤苯尤フ覍？漆t(yī)生。

新體系的挑戰(zhàn)

荷蘭的新醫(yī)保體系實(shí)行一年來，受到了很多好評，也產(chǎn)生了很多新問題。一是，改革的動力主要來自政府。據(jù)記者了解，很多荷蘭人對于改變舊的醫(yī)療保障體系感到不解，在他們看來，舊體系盡管不是盡善盡美，但是還是可以的。而新體系并沒有大幅減少他們的醫(yī)保費(fèi)用支出。因此，大部分荷蘭人對于新體系不是很關(guān)心。

第二，從公共角度來說，政府最主要的目的——減少醫(yī)療支出費(fèi)用——并沒有達(dá)到。杰克·哈頓對此的解釋是，新體系仍在不斷完善中，另外，很多荷蘭人對新體系的好處并不了解，致使它沒有發(fā)揮出最大的作用。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的壓力增長，怨言增多。或許這正是新體系希望產(chǎn)生的結(jié)果，但是他們的怨言或許會對政策的長期實(shí)施產(chǎn)生一定的阻礙作用。荷蘭不限制外資保險(xiǎn)公司進(jìn)入，曾經(jīng)有家意大利的保險(xiǎn)公司想進(jìn)來，但是后來發(fā)現(xiàn)這個(gè)市場太復(fù)雜了，于是就放棄了。

第四，普通市民仍然有不滿之處。除了醫(yī)保費(fèi)用沒有明顯的減少之外，荷蘭市民也面臨看病難的問題。由于每個(gè)GP負(fù)責(zé)的市民多達(dá)2400人，因此很多市民在看病時(shí)不得不提前很長時(shí)間預(yù)約，而約急診的程序也比較復(fù)雜。GP緊缺已經(jīng)成為了荷蘭醫(yī)保體系面臨的一個(gè)大問題。