李金洋 劉蓓蓓 孫 興 王倩倩 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院NICU,江蘇省南京市 210004

危重新生兒因驟然的病情變化或先天性疾病需要進(jìn)行外科手術(shù)治療,因而需要在NICU和手術(shù)室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間雖然只有幾分鐘至十多分鐘,但卻存在許多影響患兒預(yù)后甚至危及生命的安全風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生不良事件可能性至少為75%,且危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率比普通患兒高9.6%[1],轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的生理相關(guān)不良事件與新生兒臨床惡化直接相關(guān)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理方法,可使用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、過(guò)程和子過(guò)程流程圖、失效模式和失效模式原因識(shí)別、危害評(píng)分矩陣和決策樹(shù)算法等來(lái)識(shí)別系統(tǒng)漏洞[2]并采取防范措施。因此,本項(xiàng)目應(yīng)用HFMEA工具對(duì)NICU手術(shù)患兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程實(shí)施改進(jìn),以期探討其臨床實(shí)踐運(yùn)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年9月1日—11月30日收治的17例手術(shù)新生兒作為對(duì)照組,2021年12月1日—2022年3月31日收治的19例手術(shù)新生兒作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):因手術(shù)需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的新生兒;排除標(biāo)準(zhǔn):床邊PDA結(jié)扎術(shù)新生兒。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:采用NICU新生兒常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接。由NICU護(hù)士實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情,執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑;推呼吸機(jī)至手術(shù)室備用,填寫(xiě)交接記錄單交接患兒情況。

1.2.2 干預(yù)組: (1)組建HFMEA多學(xué)科團(tuán)隊(duì), 繪制流程圖,分解子流程(見(jiàn)圖1),明確潛在失效模式,探究潛在失效原因。(2)團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用二維危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表[2]對(duì)失效模式進(jìn)行嚴(yán)重程度和可能性評(píng)分,得出危急值(RPN),詳見(jiàn)表1。

表1 二維危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表

圖1 NICU手術(shù)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程及子流程

(3)應(yīng)用決策樹(shù)TM[2]從是否為唯一控制點(diǎn)、是否存在有效控制措施、危險(xiǎn)是否可測(cè)3個(gè)維度篩選失效模式,包括:①手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備不充分:醫(yī)護(hù)分工不明確、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能單一,物品準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。②轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程患兒生命體征不平穩(wěn):NICU患兒病情變化極快,大多需即刻手術(shù),轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估不完善或缺失;缺少統(tǒng)一轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估工具;轉(zhuǎn)運(yùn)流程不合理易導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒發(fā)生生命體征惡化。③轉(zhuǎn)運(yùn)未落實(shí)精細(xì)化護(hù)理:交接中出現(xiàn)患兒保暖措施不到位、呼吸管道脫落、患兒因病情或操作性疼痛出現(xiàn)煩躁不安的情況,精細(xì)化護(hù)理未達(dá)到同質(zhì)化。④轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范:轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單填寫(xiě)不全;患兒病情、手術(shù)、管道、輸液、皮膚等交接不完善。(4)制定預(yù)防措施:①組建快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)由NICU護(hù)士長(zhǎng)及NICU高年資醫(yī)護(hù)人員及手術(shù)室護(hù)士組成。一旦出現(xiàn)手術(shù)指征,由高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷是否需要立即手術(shù)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),NICU護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通團(tuán)隊(duì)。②優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備:科室購(gòu)置一體化多功能轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱,可搭載呼吸機(jī)、T-piece等急救設(shè)備;轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后,可切換輻射臺(tái)模式作為手術(shù)臺(tái),無(wú)須搬動(dòng),轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程與手術(shù)無(wú)縫銜接。制定轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、物品與藥品配置清單,保證轉(zhuǎn)運(yùn)配置完善。③納入新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定指數(shù)(TRIPS)評(píng)分表[3]:于轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估,從體溫、呼吸、收縮壓、對(duì)刺激的反應(yīng)4個(gè)方面評(píng)估生理穩(wěn)定指標(biāo),評(píng)分范圍是0～65分,分值越高,病情越危重。TRIPS評(píng)分20分是判斷新生兒早期病情嚴(yán)重程度的重要臨界值,≥20分為Ⅰ級(jí),為危重狀態(tài);<20分為Ⅱ級(jí),為非危重狀態(tài)。根據(jù)警戒值進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備,確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)。④制定精細(xì)化護(hù)理策略:實(shí)施精細(xì)化轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn),對(duì)于極低出生體重兒采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、音樂(lè)療法、集中護(hù)理等措施減少應(yīng)激,加強(qiáng)呼吸管道的管理;圍術(shù)期全程體溫監(jiān)測(cè),手術(shù)前后使用多功能暖箱保暖,術(shù)中運(yùn)用輻射加熱聯(lián)合溫控毯,保持體溫恒定。⑤強(qiáng)化術(shù)前醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行與手術(shù)交接核查簽名環(huán)節(jié):協(xié)同醫(yī)院信息平臺(tái),形成電子化交接清單。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控,規(guī)范手術(shù)交接單填寫(xiě),進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)流程專(zhuān)項(xiàng)操作考核。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)RPN評(píng)分:RPN =嚴(yán)重度×可能性,嚴(yán)重度表示失效因素引起的危害程度,可能性表示單位時(shí)間內(nèi)失效因素發(fā)生的頻率,總分為1～16分,分值越高,風(fēng)險(xiǎn)越大,需要迫切采取措施。(2)手術(shù)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)長(zhǎng)。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)參與人員滿意度:滿意度調(diào)查問(wèn)卷包括轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行效率、轉(zhuǎn)運(yùn)前身份識(shí)別的有效性、轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)分工以及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)效等10個(gè)條目,每個(gè)條目以1～10分計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用Fisher精確檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組失效模式RPN比較 干預(yù)組9項(xiàng)失效模式RPN評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組失效模式RPN評(píng)分比較分)

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)長(zhǎng)比較 干預(yù)組轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)長(zhǎng)為(3.27±1.08)min,顯著短于對(duì)照組的(6.42±3.55)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 干預(yù)組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)參與人員滿意度比較 干預(yù)組滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)參與人員滿意度比較分)

3 討論

新生兒院際轉(zhuǎn)運(yùn)所需組織、設(shè)備、團(tuán)隊(duì)技能及程序已有具體建議[4],而新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。實(shí)現(xiàn)安全、快速、規(guī)范的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)于新生兒救治水平的提高發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。在環(huán)境變動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)不足,相關(guān)儀器物品準(zhǔn)備不充分,以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不確定性等多種因素的共同作用下,出現(xiàn)意外情況的風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后[5]。失效模式和效應(yīng)分析作為科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理工具,可以對(duì)流程進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估,識(shí)別潛在薄弱的環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn),并在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前采取應(yīng)對(duì)措施,最大限度地保障手術(shù)患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)復(fù)雜且連續(xù)的監(jiān)護(hù)治療過(guò)程,準(zhǔn)確評(píng)估患者并把控轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng),是實(shí)現(xiàn)高效轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵[3]。本文結(jié)果提示,應(yīng)用HFMEA有助于提高NICU手術(shù)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生理指標(biāo)的變化可能導(dǎo)致臨床病情的惡化,包括體溫過(guò)低、低血壓、低血糖、心律失常、呼吸系統(tǒng)惡化和意識(shí)水平下降等[5]。本研究采用《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)》推薦的TRIPS評(píng)分,對(duì)患兒進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,易于操作,效果良好。極低出生體重兒作為NICU手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)中的特殊群體,是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和發(fā)育損害的高危人群[6],轉(zhuǎn)運(yùn)中極小的刺激可能導(dǎo)致患兒病情變化,甚至產(chǎn)生不良結(jié)局。精細(xì)化護(hù)理策略旨在減少物理環(huán)境變化、生命體征波動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員操作刺激,最大限度維護(hù)患兒舒適安全。研究表明,組建專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),可有效降低其傷殘率和病死率,改善患兒生存結(jié)局[7]。本文采用建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì),明確分工團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式,確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全性,降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)涉及到眾多人員包括臨床責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生等,參與者對(duì)流程改進(jìn)的滿意度直接關(guān)系到轉(zhuǎn)運(yùn)的順利進(jìn)行[7]。本文結(jié)果顯示,干預(yù)組轉(zhuǎn)運(yùn)參與人員滿意度較對(duì)照組明顯提高,提示應(yīng)用HFMEA可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的默契度,對(duì)提升轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量起到了積極的作用。

綜上所述,HFMEA可作為新生兒手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理工具,促進(jìn)護(hù)理臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。樣本量小是本研究的主要局限性,將來(lái)應(yīng)展開(kāi)進(jìn)一步大樣本的研究。