如果美國不能解決醫(yī)療問題，從而提升其競爭力，那么它也許會訴諸保護(hù)主義政策，這對美國乃至全球經(jīng)濟(jì)都將是一場災(zāi)難

十字路口

目前，美國可能正處于一個(gè)十字路口。

放眼國際，侵入伊拉克是美國越戰(zhàn)以來最大的失誤，這場戰(zhàn)爭已經(jīng)花費(fèi)了國家5000億美元，還將更多?？上У氖?，所有這些錢都只能產(chǎn)生負(fù)面效果，中東局勢越發(fā)動蕩，油價(jià)也比戰(zhàn)爭開始時(shí)高了一倍。美國財(cái)政赤字目前高達(dá)9000億美元，這使美元蒙上了一層陰影，也為全球資產(chǎn)泡沫提供了推動力。

著眼國內(nèi)，美國經(jīng)濟(jì)過于依賴居民的借款消費(fèi)；如果通貨膨脹率上升，美聯(lián)儲再度提高利率，則美國經(jīng)濟(jì)可能遭受過去四分之一世紀(jì)中最嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)衰退。除此之外，基礎(chǔ)教育和基礎(chǔ)設(shè)施狀況堪憂，收入差距日漸擴(kuò)大，都對美國構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而最重要的是，醫(yī)療費(fèi)用高企可能會大大損害美國經(jīng)濟(jì)的競爭力。

美國公眾認(rèn)為，除了經(jīng)濟(jì)狀況還比較像樣，美國正走在一條歧途上，人們因此在去年的中期選舉中選擇了民主黨?，F(xiàn)在，民主黨人已經(jīng)控制了參眾兩院。美國政治上一次發(fā)生這么巨大的變化，還是在1994年，當(dāng)時(shí)共和黨在兩院選舉中擊敗了民主黨。我相信，這輪變化引起的后果將比1994年劇烈得多，足以與四分之一世紀(jì)前里根當(dāng)選總統(tǒng)相比。如果如我所估計(jì)的那樣，民主黨人在2008年贏得總統(tǒng)大選，則這場大變革就將發(fā)生。問題在于，這場變化將把美國引至何方？

如果美國內(nèi)外政策做出重大改變，全世界都將受到巨大影響。雖然美國人口僅占世界人口的5％，但其國內(nèi)生產(chǎn)總值卻超過13萬億美元，相當(dāng)于全世界GDP的四分之一，石油消費(fèi)也占世界總消費(fèi)的四分之一；美國貿(mào)易赤字與整個(gè)東南亞的GDP總值相當(dāng)；美元仍然是全球經(jīng)濟(jì)中的主導(dǎo)貨幣；美國公司迄今仍是全球化中最為成功的受益者，從肯德基到星巴克，美國品牌稱雄于全球大眾消費(fèi)市場。總之，美國仍然是全球經(jīng)濟(jì)與安全秩序的主心骨。

應(yīng)對挑戰(zhàn)的機(jī)制

如果要對美國未來的方向做一個(gè)合理的預(yù)測，我們必須先大致了解其運(yùn)作方式及其應(yīng)對挑戰(zhàn)的機(jī)制。

首先，在美國，政府權(quán)力受到了極大限制，政府官員就如同公司雇員，并不享有特權(quán)。美國政府的權(quán)力非常分散，聯(lián)邦政府秉持三權(quán)分立的原則，地方政府亦三權(quán)分立并獨(dú)立于聯(lián)邦政府。此外，專家也在其各自領(lǐng)域中擁有很大的權(quán)力。相比其他國家，美國的權(quán)力結(jié)構(gòu)更像一個(gè)完全競爭的市場?？偨y(tǒng)是最高行政官員，對外交政策有很大的權(quán)力，但在國內(nèi)的權(quán)力相當(dāng)有限。這也是美國總統(tǒng)對外交政策如此感興趣的原因所在。

其次，美國有數(shù)不勝數(shù)的非政府組織，“群眾行動主義”（popular activism）的盛行可能是美國繁榮的最重要因素。在各種非政府組織中，最重要的是宗教，超過60％的美國人屬于某個(gè)宗教組織。在世界的其他地方，只有在伊斯蘭教國家，宗教才擁有如此之大的影響力。由于有了群眾行動主義，從壞制度中都有可能產(chǎn)生出好制度；而沒有它，好制度也可能淪為壞制度，因?yàn)橹挥凶銐虻娜岁P(guān)心并且肯花時(shí)間去維持，好制度才能持續(xù)存在并運(yùn)轉(zhuǎn)。

第三，美國有著很豐富的天然資源，民眾不用擔(dān)心不能維持最基本的生存，從而有效防止了極端組織的形成。美國從幾乎無限的土地資源和自然資源起家：在中西部，肥沃的黑土地不需灌溉就能長出好莊稼；而土地是如此豐富，以至于房價(jià)還不到普通家庭年收入的四倍，只相當(dāng)亞洲房價(jià)的一半。除了經(jīng)濟(jì)危機(jī)時(shí)期，美國民眾一直都擁有足夠的食物、房屋和土地。

第四，盡管美國是個(gè)超級大國，并且經(jīng)常插手別國事務(wù)，但大多數(shù)美國人對外部世界都相當(dāng)無知。美國社會的安全閥是它的自我糾正能力。當(dāng)社會無論是由于少數(shù)精英的誤導(dǎo)還是僅僅由于慣性而走向錯(cuò)誤的方向時(shí)，就會出現(xiàn)越來越多的反對聲音，從而將社會重新推向平衡。

以上這些可能有助于我們預(yù)測美國社會對于未來兩大挑戰(zhàn)的反應(yīng)，即如何從伊拉克抽身，以及如何應(yīng)對急劇上升的醫(yī)療費(fèi)用。

伊戰(zhàn)后遺癥可能引發(fā)孤立主義

在伊拉克戰(zhàn)爭問題上，絕大多數(shù)美國人現(xiàn)在已經(jīng)意識到：第一，他們在戰(zhàn)爭問題上被愚弄了；第二，戰(zhàn)爭正在轉(zhuǎn)變成國家的一場災(zāi)難；第三，美國必須撤軍。像對越南戰(zhàn)爭一樣，許多人仍然希望有一個(gè)“優(yōu)雅的”退出。布什的增兵計(jì)劃就反映了這樣的想法。但是當(dāng)人們看到增兵不起作用的時(shí)候，就可能徹底撤軍。我相信，美國會在2008年總統(tǒng)大選之前從伊拉克撤軍，因?yàn)槿绻侥菚r(shí)戰(zhàn)爭仍在拖延，共和黨將會面臨災(zāi)難。

伊拉克戰(zhàn)爭的失敗是美國作為全球領(lǐng)袖的重大失敗。很多人都認(rèn)為，美國不能獨(dú)自引領(lǐng)世界，因?yàn)槠渌麌乙呀?jīng)成長起來了?！岸?zhàn)”后，美國經(jīng)濟(jì)占到世界經(jīng)濟(jì)總量的一半，但目前只占四分之一。再過半個(gè)世紀(jì)，美國占世界經(jīng)濟(jì)總量的百分比將會下降到15％。顯然，美國可能沒有足夠的財(cái)力使其像以前那樣領(lǐng)導(dǎo)世界了。

但我并不認(rèn)為財(cái)力是目前的真正問題所在。如果美國能夠提出得到亞洲和歐洲支持的政策，他們就將共同分擔(dān)所需的經(jīng)費(fèi)。真正的問題在于，美國很難提出能被他國廣泛接受的微妙的外交政策。在種族問題上，美國的政治家們僅僅給美國民眾非黑即白的政策選擇。在“冷戰(zhàn)”期間，由于當(dāng)時(shí)世界分裂為兩個(gè)截然不同的意識形態(tài)，這種極端化的方式也能得以有效運(yùn)作。而當(dāng)今世界的政治格局遠(yuǎn)為復(fù)雜，各種歷史宿怨?fàn)砍冻黾姺钡膰H沖突，這種局面使得美國無法很好地加以掌控。所以，美國只能在得不到其他國家支持的激進(jìn)政策和孤立主義之間左右搖擺。在伊拉克戰(zhàn)爭之后，美國的孤立主義傾向也許會變得更為嚴(yán)重，或許在未來十年甚至更久的時(shí)間內(nèi)，美國都會避免大型軍事沖突的發(fā)生。

經(jīng)濟(jì)衰退可能引發(fā)民粹主義

更為棘手的挑戰(zhàn)則來自經(jīng)濟(jì)方面。美國的許多經(jīng)濟(jì)問題被一談再談，以致令人生厭，諸如貿(mào)易逆差、房地產(chǎn)泡沫、消費(fèi)者負(fù)債、養(yǎng)老金不足、制造業(yè)蕭條、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊等等，莫不如此。然而，這些經(jīng)濟(jì)問題的根源都在于醫(yī)療開支的大幅上漲。

目前，美國國內(nèi)生產(chǎn)總值的15％都被用于醫(yī)療保健， 這幾乎是經(jīng)合組織（OECD）國家平均水平的兩倍。醫(yī)療開支的額外成本導(dǎo)致了美國的低儲蓄率，進(jìn)而表現(xiàn)為貿(mào)易赤字、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊等嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問題。

收入不平等程度上升是美國面臨的另一個(gè)重大政治問題。大多數(shù)美國人的工資都停滯在五年前的水平，而另一方面，對沖基金經(jīng)理和公司總裁們令人咋舌的收入紀(jì)錄還在被頻頻改寫。這一輪經(jīng)濟(jì)增長并沒有切實(shí)為民眾帶來福祉。由于失業(yè)率仍處于4.5％的較低水平，這個(gè)問題目前并未顯山露水。只要人們還有飯碗，他們對于不平等的抱怨就不會轉(zhuǎn)為過激的行動；但是一旦經(jīng)濟(jì)走入衰退期，這種緊張就有可能急劇升級。

在美國，許多民粹主義者習(xí)慣于把美國的經(jīng)濟(jì)問題歸咎于全球化等外部因素。表面上看，原因似乎很簡單——外國人把高薪的制造業(yè)工作機(jī)會從美國人手里搶走，使得美國人只能在麥當(dāng)勞餐館這樣的低薪服務(wù)行業(yè)工作。學(xué)術(shù)研究的結(jié)果并不支持這種解釋，而節(jié)省勞力的技術(shù)進(jìn)步更可能是原因所在。但是，這種民粹主義觀點(diǎn)卻很容易散播開來，而且，它已經(jīng)影響到什么樣的人能當(dāng)選國會議員。如果經(jīng)濟(jì)進(jìn)入衰退，持保護(hù)主義立場的政治家就有可能主宰國會。對美國乃至全球經(jīng)濟(jì)來說，這都將是一場災(zāi)難。

當(dāng)然，雖然這種情況可能發(fā)生，但我相信，更可能出現(xiàn)的是好的結(jié)果。因?yàn)槊绹鴱娜蛸Q(mào)易中得到的好處實(shí)在太大，例如，標(biāo)準(zhǔn)普爾500指數(shù)的上市公司利潤的三分之一都是來自國外市場。

醫(yī)療問題無達(dá)解

目前最緊迫的經(jīng)濟(jì)問題其實(shí)是醫(yī)療開支。如果美國醫(yī)療方面的花費(fèi)能夠降至OECD國家平均水平的話，大部分經(jīng)濟(jì)問題都將迎刃而解。不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用顯然是美國的一個(gè)失敗。雖然花費(fèi)了兩倍的成本，美國人的健康指標(biāo)并沒有明顯優(yōu)于其他OECD國家。事實(shí)上，美國人的預(yù)期壽命為77歲，比日本和大部分歐洲國家都要低。那些額外的保健支出并沒有帶來什么明顯效果。

美國人通常享有雇主分擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)，員工只需在就醫(yī)時(shí)付出部分費(fèi)用，其余的錢則由保險(xiǎn)公司代為支付。當(dāng)人們購買產(chǎn)品或服務(wù)時(shí)，如果自己只用付出費(fèi)用的一部分，那么他所想要的就會比原來的多出許多。這樣的事后行為導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司成本的增加。同時(shí)，由于保險(xiǎn)公司也估計(jì)到了人們會有這樣的反應(yīng)，因此便會事先提高保費(fèi)。彼此競爭的保險(xiǎn)公司支付相同的醫(yī)療成本，并且都把成本通過高保費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。在這種體系中，一方面成本不斷上升，另一方面任何人都沒有改變現(xiàn)狀的激勵(lì)。盡管個(gè)人和公司也許察覺不到自己遭受了損失，但整體經(jīng)濟(jì)卻會受其拖累，隨著國際競爭力的下降而放慢腳步。為此，美國不惜借助外債來抵補(bǔ)這一效應(yīng)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就是美國經(jīng)常項(xiàng)目赤字和美國在醫(yī)療保健上的超額支出數(shù)額相似的原因所在。

為了阻止醫(yī)療支出的這種惡性循環(huán)，病人應(yīng)在醫(yī)療支出中承擔(dān)更多。不過，工會和左翼政治家會抵制有關(guān)提案。如果沒有雇主分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)，窮人用于醫(yī)療保險(xiǎn)的支出占其總收入的比例會比富人高得多，他們可能根本就無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)。事實(shí)上，目前就有近10％的美國人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。這些人如果生病，就直接去公立醫(yī)院看病，而州政府會為他們支付這些醫(yī)療費(fèi)用。

最后，美國還需要借鑒其他OECD國家的一些做法，比如醫(yī)療服務(wù)的配給。雖然配給制有許多弊端，例如不能提供尖端水準(zhǔn)的服務(wù)，從而可能會影響患有頑疾的病人的治療。但是，沒有一個(gè)制度是完美的，不帶有一定配給的醫(yī)療制度，美國是難以負(fù)擔(dān)的。

自從1980年里根上臺后，美國在國內(nèi)奉行自由市場，在國外推行自由貿(mào)易。這樣的政策給美國乃至全世界帶來了莫大的好處。而目前，美國已經(jīng)達(dá)到另一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)——它不再是昨日那個(gè)自由貿(mào)易的領(lǐng)軍人。盡管在達(dá)沃斯舉行的世界經(jīng)濟(jì)論壇年會上，多哈回合似乎有點(diǎn)回光返照，但它事實(shí)上已經(jīng)死了。我們現(xiàn)在所能期待的最好的結(jié)果，是自由貿(mào)易的趨勢不發(fā)生倒退。如果美國不能解決醫(yī)療問題，從而提升其競爭力，那么，它也許會訴諸保護(hù)主義政策。對每個(gè)國家來說，那都是一場悲劇。

我估計(jì)，未來十年中，美國可能會在自由市場和自由貿(mào)易問題上有所退卻，但全球貿(mào)易體系不會因此而崩塌。對于像中國這樣依賴出口的經(jīng)濟(jì)體而言，未來的貿(mào)易增長將更為艱難。