[摘 要]西部農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)旨在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的惠民制度，實(shí)施以來已經(jīng)取得一定的績(jī)效。但在具體運(yùn)作中也遇到了諸多問題。分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在西部地區(qū)實(shí)施中困境所在，應(yīng)從構(gòu)建科學(xué)、合理的籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等方面加以解決。

[關(guān)鍵詞]西部地區(qū)；農(nóng)民；新型合作醫(yī)療；

[中圖分類號(hào)]F323.89 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1002—7408(2007)04-0091—02

西部農(nóng)民“看病難、看病貴”成為當(dāng)前西部地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的主要制約因素，他們看病難，到底難在何處?一項(xiàng)旨在幫助西部農(nóng)民擺脫因病致貧、因病返貧的惠民政策為何難以落實(shí)到位?是政策本身設(shè)計(jì)的缺陷抑或是另有其因?理性地分析一下，不難發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度的設(shè)計(jì)以及具體實(shí)踐中都存在諸多亟待解決的問題。

一、西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中的悖論

新型農(nóng)村合作醫(yī)療通過在西部這幾年的試點(diǎn)，經(jīng)過多次反復(fù)的修改，然而并不像大部分農(nóng)民所期望的那樣，能夠從根本上解決他們因病致貧和因病返貧。制度設(shè)計(jì)中的悖論表現(xiàn)在：

1、過分強(qiáng)調(diào)參與的自愿性原則與保險(xiǎn)的大數(shù)定律。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有著明顯的社會(huì)保險(xiǎn)的特征，而“強(qiáng)制性”是社會(huì)保險(xiǎn)所固有特征，考察世界各國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，無論采取什么模式，都不是只強(qiáng)調(diào)“自愿”的。其次，從保險(xiǎn)規(guī)劃的技術(shù)性上講，保險(xiǎn)業(yè)遵循的一個(gè)重要法則是“大數(shù)定律”，只有當(dāng)樣本足夠大時(shí)，一個(gè)隨機(jī)事件在這個(gè)樣本中的實(shí)際發(fā)生率才趨近于它的總體概率，保險(xiǎn)才有足夠的化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。再次，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體之后，農(nóng)民是一個(gè)相對(duì)松散的群體，經(jīng)濟(jì)上更是完全獨(dú)立，在這種情況之下，合作醫(yī)療如果沒有強(qiáng)制性，其籌資是很難有保障的。當(dāng)合作醫(yī)療完全自愿參與時(shí)，參合率會(huì)受到嚴(yán)重的影響，必然會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的“逆向選擇”。但是，前些年各種名目的稅費(fèi)，使得農(nóng)民與基層政府之間的信任關(guān)系面臨危機(jī)，所以，這樣一項(xiàng)由政府補(bǔ)貼，旨在解決農(nóng)民基本健康問題的惠民工程也會(huì)被農(nóng)民認(rèn)為是亂收費(fèi)。因此，中央政府強(qiáng)調(diào)：開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，一定要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)等簡(jiǎn)單粗暴、強(qiáng)迫命令的錯(cuò)誤做法。所以，既要強(qiáng)調(diào)參與的自愿性原則，又要保障足夠高的參合率是西部農(nóng)村醫(yī)療合作制中面臨的主要難題。

2、制度設(shè)計(jì)中向貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付的初衷與現(xiàn)實(shí)中的劫貧濟(jì)富。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采用政府補(bǔ)貼和個(gè)人付費(fèi)相結(jié)合的，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用按比例、分階段部分報(bào)銷的原則，而且設(shè)立了較高的自付率，西部不同地區(qū)也都設(shè)立了程度不等的起步線和封頂線。這樣一來，貧困家庭依然因無力墊付治療大病所需要的巨額費(fèi)用而放棄求醫(yī)，相對(duì)富?；颊哂捎谀軌虺袚?dān)自費(fèi)部分因而愿意就醫(yī)，其報(bào)銷部分不僅花掉了不能承擔(dān)自費(fèi)部分因而不敢就醫(yī)的貧困家庭患者繳納的合作醫(yī)療基金，而且更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼和轉(zhuǎn)移支付。這種用窮人的錢保障富人的健康有悖于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的初衷。越發(fā)加劇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平等。

3、低水平保障與防止因病致貧。2003－2004全國(guó)333個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣、市第一年度運(yùn)行的績(jī)效數(shù)據(jù)顯現(xiàn)，146個(gè)西部縣市的合作醫(yī)療資金使用率僅42％，比東部和中部地區(qū)分別低了22和25個(gè)百分點(diǎn)，58％的資金沒有花掉。為什么越是貧困地區(qū)，合作醫(yī)療基金結(jié)余率越高?這是因?yàn)槲鞑康貐^(qū)的集體經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，基層財(cái)政大部分都是吃飯財(cái)政，加之當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入水平低下，所能籌集到的資金畢竟是有限的，所具有的大病保障能力也非常有限。為保證資金收支平衡，只能通過嚴(yán)格限制報(bào)銷內(nèi)容、規(guī)定較低的封頂線來控制資金支出，資金收支平衡是以犧牲合作醫(yī)療保障程度來實(shí)現(xiàn)的，保障程度的降低勢(shì)必會(huì)造成合作醫(yī)療的吸引力下降，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這種低水平的保障并不能解決西部農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題。

4、以大病為主的醫(yī)療補(bǔ)償政策與西部農(nóng)村基本衛(wèi)生保障的需求。首先，西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況較差，在原有的醫(yī)療保障制體內(nèi)本來就存在輕預(yù)防、重治療的傾向，而以大病為主的農(nóng)村新型合作醫(yī)療組織醫(yī)療補(bǔ)償政策恰恰忽略了西部農(nóng)村居民首先需要的基本衛(wèi)生服務(wù)，與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病的預(yù)防和健康教育投入不足，致使小病得不到及時(shí)治療而成大病，降低了衛(wèi)生資源的投入績(jī)效。其次，較低的籌資水平也保不了大病。按照目前的制度設(shè)計(jì)，加上中央和地方政府補(bǔ)貼，每人每年的籌資額只有30多元錢，依照現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用，指望對(duì)大病患者給予充分經(jīng)濟(jì)保障是不現(xiàn)實(shí)的，主要醫(yī)療費(fèi)用還必須由患者自付。最后，以大病為保障對(duì)象，一般只有住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍，如洛川縣規(guī)定住院費(fèi)用只有超過了自付段才可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。即鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院為200元、縣級(jí)醫(yī)院為600元、縣級(jí)以上醫(yī)院為1000元，這樣以來，受益面必然較低，無法激勵(lì)農(nóng)民積極參保，也很容易導(dǎo)致逆向選擇。

二、西部農(nóng)村新型合作醫(yī)療實(shí)施中的困境

1、極易遭遇到更多的健康風(fēng)險(xiǎn)的西部農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求者。近年來，在西部農(nóng)村，由于農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢、勞動(dòng)力流動(dòng)性提高、環(huán)境污染加重，使西部農(nóng)村人口健康風(fēng)險(xiǎn)因素變得日益復(fù)雜。首先，一些曾經(jīng)得到控制的傳染性疾病呈蔓延趨勢(shì)。其次，一些地方病，如重金屬中毒、碘缺乏、氟骨癥等在很多地方還沒有得到有效控制。最后，各種損傷以及由職業(yè)危害所導(dǎo)致的急、慢性職業(yè)病居高不下^[1]。西部農(nóng)村人口是遭遇上述疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要群體，而西部農(nóng)村的基本醫(yī)療保健服務(wù)指標(biāo)卻難以達(dá)到國(guó)家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。

西部農(nóng)民人均純收入增長(zhǎng)緩慢，甚至在某些年份出現(xiàn)下滑的趨勢(shì)，而醫(yī)療保健的價(jià)格卻持續(xù)攀升。在這種情況下，由于缺乏相應(yīng)的資金，農(nóng)民或者減少對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的利用，或者因舉債治病而貧或返貧，按照農(nóng)民的話就是有多少錢看多少病。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心對(duì)全國(guó)118個(gè)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況的調(diào)查表明，過去三年在醫(yī)院出生的嬰兒比例西部為21.94％、東部為24.15％、中部為23.03％。在家里死亡的農(nóng)村人口西部為82.1％、東部為79.6％、中部為71.9％。^[2]

2.處境尷尬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、素質(zhì)較低的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)人員是新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的主要提供者

西部地區(qū)現(xiàn)有的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底如何?農(nóng)民應(yīng)該到哪早去看病?據(jù)衛(wèi)生部基礎(chǔ)衛(wèi)生和婦幼保健司副司長(zhǎng)楊青介紹，目前我國(guó)現(xiàn)有44952農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，其運(yùn)行狀況，只有1/3還可以，1/3勉強(qiáng)維持，剩下的1/3處于崩潰邊緣。尤其在西部地區(qū)，相當(dāng)多的農(nóng)民有病也不會(huì)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。余祖新通過對(duì)陜西2004年42所農(nóng)村醫(yī)院住院的83562例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果表明，2001年到2004年以來，陜西農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，尤其是疾病的治愈率沒有得到提高，反而有所下降。^[3]

在西部農(nóng)村，個(gè)體開業(yè)診所的增多雖為方便農(nóng)民就醫(yī)，緩解就醫(yī)矛盾起到重要作用，但由于小規(guī)模重復(fù)建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備都很簡(jiǎn)單，而且在缺乏政府有效監(jiān)管的前提下，許多不具備行醫(yī)資格的庸醫(yī)、游醫(yī)進(jìn)入西部農(nóng)村市場(chǎng)，假冒偽劣藥品也源源不斷的涌向西部農(nóng)村。根據(jù)財(cái)政部2002年對(duì)西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行的調(diào)查。鄉(xiāng)村醫(yī)生中受過衛(wèi)生學(xué)校培訓(xùn)的為50％，另外23.9％是原來的赤腳醫(yī)生。平均每個(gè)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)擁有0.96個(gè)聽診器、0.81個(gè)血壓計(jì)、0.16個(gè)冰箱。^[4]

3、西部農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資困難、運(yùn)行管理費(fèi)用過高。按照現(xiàn)行的政策規(guī)定，合作醫(yī)療的資金應(yīng)該是來源于農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)以及省、市、縣各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼。從西部各地的試點(diǎn)情況來看，經(jīng)濟(jì)收入是影響參合率的重要因素。課題組在對(duì)陜西武功縣未參加合作醫(yī)療農(nóng)民的原因的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，有41.2％的人把“家庭經(jīng)濟(jì)困難、收入太低”列為首要原因。盡管人均10元／年的參合金可能對(duì)其生活水平并不會(huì)造成影響，但是由于經(jīng)濟(jì)收入較低，使他們?nèi)狈⒓雍献麽t(yī)療的心理承受能力。再加之一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較差的市、縣政府的財(cái)政補(bǔ)貼不能及時(shí)到位。由于沒有足夠的資金保障，合作醫(yī)療制度就很難發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的功能。另外，在西部各地試點(diǎn)中，各級(jí)政府在努力推進(jìn)合作醫(yī)療工作中不計(jì)成本的傾向相當(dāng)嚴(yán)重。例如云南會(huì)澤縣為國(guó)家級(jí)貧困縣，僅在農(nóng)民參加合作醫(yī)療的宣傳動(dòng)員方面，就投入了34萬(wàn)元資金，人力成本還尚未在內(nèi)。^[5]

4、新型合作醫(yī)療方案測(cè)算和評(píng)價(jià)缺乏關(guān)鍵技術(shù)支持。農(nóng)村新型合作醫(yī)療實(shí)行以“大病統(tǒng)籌為主”的補(bǔ)償方案。大病屬不確定風(fēng)險(xiǎn)，目前西部地區(qū)的試點(diǎn)方案都是憑借過去幾年的數(shù)據(jù)來推算大病的發(fā)生率，農(nóng)民由于收入和衛(wèi)生條件的限制，不管大病小病盡量能拖就拖，大病測(cè)算率可能并不準(zhǔn)確。另外，不同地區(qū)的人群遇到的健康風(fēng)險(xiǎn)也有所差異。但是，衡量西部農(nóng)民基本健康保障水平的指標(biāo)體系，目前國(guó)內(nèi)還沒有系統(tǒng)的介紹。要想使新型合作醫(yī)療持續(xù)下去，就需要有一套技術(shù)指標(biāo)體系能夠規(guī)范它，并實(shí)施一定的監(jiān)督功能。

5、醫(yī)療救助與新型合作醫(yī)療制度缺乏合理銜接。我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)有絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)(人均年收入不足668元人民幣)，低收入人口4977萬(wàn)人(669-924元)，對(duì)低收入人口按49.8％因病致貧、困殘致貧、因病返貧來算，有25007萬(wàn)人，^[6]絕對(duì)貧困人口和因病返貧人口的60.9％分布在西部地區(qū)，按照大病平均發(fā)生率10％來計(jì)算，西部地區(qū)每年有306萬(wàn)需要進(jìn)行大病救助的人群，按照每人每年大病救助1500元來計(jì)算，年共需資金45.9億，而國(guó)家財(cái)政每年只能拿出3億元，西部地區(qū)的配套資金也非常有限，資金供給和需求之間有巨大缺口。如果這部分人群和一般農(nóng)民同時(shí)參加新型合作醫(yī)療，勢(shì)必會(huì)用掉大部分合作醫(yī)療基金，也會(huì)影響到一般農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療制度的積極性。如何有效地使西部地區(qū)的醫(yī)療救助與新型合作醫(yī)院制度銜接也是我們面臨的主要問題。

三、西部農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)性發(fā)展應(yīng)具備的條件

要保證西部農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠持續(xù)運(yùn)行，需要具備下面的三大條件：

1、穩(wěn)定的籌資機(jī)制。籌資是西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的起點(diǎn)?；I資機(jī)制首先要解決籌資量的問題。中央財(cái)政應(yīng)當(dāng)加大對(duì)西部貧困地區(qū)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，地方政府應(yīng)充分發(fā)揮在籌資過程中的政治熱情，同時(shí)還要積極開發(fā)其他社會(huì)資源，拓寬籌資渠道。今后可以嘗試同基金會(huì)、慈善團(tuán)體等社會(huì)組織發(fā)展合作，以之為中介來有效開發(fā)社會(huì)資源，提高籌資水平，建議在不提高農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的情況下，在征收參合資金的時(shí)間上實(shí)行靈活的辦法。

2、合理有效的補(bǔ)償機(jī)制。西部農(nóng)村醫(yī)療合作制度補(bǔ)償機(jī)制的建立依賴于下面幾組矛盾的科學(xué)解決：保障農(nóng)民大病與小病的矛盾(或者說門診與住院的矛盾)；保障面與享受水平之間的矛盾；保障需求與有限資金的矛盾。為此，一是要適當(dāng)擴(kuò)增用藥范圍，盡可能地讓農(nóng)民更多地享受補(bǔ)償政策的好處。二是兼顧大病住院與門診、體檢相結(jié)合，完善為參加合作醫(yī)療農(nóng)民開展免費(fèi)健康體檢制度，使參加了合作醫(yī)療但沒有發(fā)生住院補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民也能受益。三是建立科學(xué)、嚴(yán)密合理的結(jié)算補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范合作醫(yī)療的結(jié)算補(bǔ)償過程，在保證西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不出險(xiǎn)的情況下，盡量提高補(bǔ)償比例，讓農(nóng)民真正從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中受益。

3、農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管。有效率的監(jiān)管不僅可以減少腐敗，而且可以更好地讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度造福百姓。監(jiān)督主體不僅包括政府，更重要的是還應(yīng)包括參合農(nóng)民。因?yàn)閰⒑限r(nóng)民是基金的最終使用者和受益者。建議成立由相關(guān)政府部門和參合農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。定期向社會(huì)公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況，保證參合農(nóng)民、政府等相關(guān)利益主體的參與、知情和監(jiān)管的權(quán)利。

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[責(zé)任編輯：王潤(rùn)秋]