作者：李江，陳存富，王克華，于仁義，彭黎軍，郎育紅，王茵

[摘要]目的：研究皮膚移植重建手背的理想整形方法。方法：選擇38例41只手背瘢痕。在局部腫脹麻醉下全層切除手背瘢痕并作關(guān)節(jié)畸形復(fù)位。用布片制作與創(chuàng)面相同形狀和大小的取皮模板，以此制作定形厚斷層皮片，植至手背創(chuàng)面。結(jié)果：41個(gè)定形皮片中36個(gè)皮片完全成活，術(shù)后6-28個(gè)月隨訪28例31只手，手外形及功能良好，皮片色澤接近正常皮膚，無環(huán)形瘢痕形成。5個(gè)皮片有點(diǎn)狀皮片壞死，后期隨訪結(jié)果也較好。所有病例未發(fā)生明顯的環(huán)形瘢痕。結(jié)論：定形厚斷層皮片移植是手背瘢痕整形的理想方法。

[關(guān)鍵詞]皮膚移植術(shù)；無瘢痕愈合；瘢痕治療

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2006)12-1348-02

手背燒傷后易出現(xiàn)瘢痕增生并攣縮畸形，不僅外觀丑陋而且伴隨多關(guān)節(jié)功能障礙。手被比作是人的第二張臉，外觀和功能具有同等的重要性，所以，手背瘢痕患者對治療的要求越來越高。皮膚移植術(shù)是手背瘢痕治療的主要方法之一。為了提高皮片移植質(zhì)量，減少愈后瘢痕形成，我們用整張定形厚斷層皮片作手背瘢痕攣縮畸形整復(fù)治療38例，經(jīng)9年遠(yuǎn)期隨訪證明效果優(yōu)良。

1 研究對象

燒傷后手背廣泛性瘢痕增生患者38例，年齡4-38歲，男性17例，女性21例，共41只手。瘢痕主要分布于手背部，少量瘢痕延伸到大魚際、小魚際和手腕部。手外傷治愈至瘢痕整形治療間隔最短3個(gè)月，最長2年。

2 治療方法

2．1 瘢痕切除及畸形整復(fù)：用0．2％利多卡因溶液(含1：40萬腎上腺素)作手背瘢痕下局部腫脹麻醉，在手背瘢痕邊界外約1mm左右的正常皮膚上標(biāo)記皮膚切開線，全層切除肥厚性瘢痕，有礙美觀的柔軟瘢痕也同時(shí)切除，保持創(chuàng)面平坦。徹底松解瘢痕攣縮，虎口和指蹼充分開大。手背部伸肌腱輕微外露不作處理，外露面積過大者用局部皮下組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。有掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)畸形者同期矯正，必要時(shí)用細(xì)克氏針固定。有伸肌腱中央束斷裂者，用側(cè)腱束重建伸肌腱。創(chuàng)面微小動脈出血作縫扎止血，細(xì)小出血點(diǎn)用雙極電凝止血。

2．2 創(chuàng)面模片的制備：將手固定于拇外展位，掌指關(guān)節(jié)微屈位，各指分展，使手背創(chuàng)面顯露充分。取無菌單層細(xì)紋薄棉布片粘敷在創(chuàng)面上，沿創(chuàng)緣剪除多余布料。保留的單層細(xì)紋薄棉布片即為與創(chuàng)面形態(tài)大小完全一致的“創(chuàng)面復(fù)型模片”，用于制作定形厚斷層皮片。

2．3 定形厚斷層皮片切取及供皮區(qū)修復(fù)：供皮區(qū)通常選擇大腿外側(cè)部，較大面積的皮片供區(qū)選擇背部。將“創(chuàng)面復(fù)型模片”展開貼敷在供皮區(qū)，用不脫色記號筆將“模板”邊緣準(zhǔn)確地描記在供皮區(qū)，移除“模片”后即在供皮區(qū)留下取皮邊界線。在供皮區(qū)及周圍皮膚作皮膚下層腫脹麻醉，皮膚局麻面積為創(chuàng)面缺損面積的2倍或更大。用鈦合金細(xì)刃刀片或普通手術(shù)刀片沿皮膚描記線斜行切開皮膚，深度達(dá)到皮膚次全厚水平，然后在手法操作下用刀片切取整張厚斷層皮片，皮片用濕鹽水紗布包裹備用。因“模片”記錄的皮膚缺損面積已相當(dāng)充分，所以，在供皮區(qū)描記取皮邊線和切取整張皮片時(shí)不作放大處理。切取一張1％-2％體表面積的厚斷層皮片需耗時(shí)15-25min。

供皮區(qū)創(chuàng)面保留有很少的皮膚網(wǎng)狀層纖維結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面上有微小皮下脂肪顆粒疝出，表明取皮深度接近全厚皮水平，但屬次全厚深度。這種供皮創(chuàng)面自然愈合困難，需植刃厚皮片才能快速愈合。術(shù)中用鈦合金細(xì)刃刀片在次全厚皮供區(qū)外周徒手切取薄皮片，嚴(yán)密修復(fù)次全厚皮供區(qū)，不留創(chuàng)面。常規(guī)法包扎供皮區(qū)。

2．4 皮片移植及術(shù)后處理：將整張厚斷層皮片展開，使皮片外形與創(chuàng)面形狀對應(yīng)，縫線定位后再追加縫合完成掌指關(guān)節(jié)微屈位、指間關(guān)節(jié)伸直位，用厚敷料加壓包扎。術(shù)后48h去除全部包扎敷料，觀察植皮區(qū)有無皮片下血腫。如發(fā)現(xiàn)有直徑大于1cm的皮片下血腫或積液，用微創(chuàng)法排出皮片下積存物。如只有輕微的皮片下瘀斑，則不作處理。完成探查后，用無菌敷料重新加壓包扎。術(shù)后12天解除包扎并拆線。

2 結(jié)果

本組共完成41塊定形厚斷層皮片移植，皮片面積最大約占總體表面積的1．5％，最小約為0．5％。手術(shù)時(shí)間1．5～3．5h，其中，皮片切取時(shí)間15～25min。全部植皮區(qū)術(shù)后48h探查，有7個(gè)術(shù)區(qū)共出現(xiàn)15個(gè)皮片下小血腫和積液區(qū)，經(jīng)微創(chuàng)切口清除血塊。

術(shù)后12天換敷料拆線，36個(gè)皮片完全成活。5個(gè)皮片成活稍差，有點(diǎn)狀皮片壞死，為血腫形成所致，面積小于1．5cm×1．5cm，3周后痂下愈合。

術(shù)后6-28個(gè)月，共隨防27例28只手，手外形良好，手關(guān)節(jié)功能正?；蚧菊?，皮膚縫合口瘢痕不明顯。皮片有不同程度色素沉著，少數(shù)皮片色素沉著較重(圖1～4，見中插4)。

3 討論

手燒傷后瘢痕增生并攣縮畸形比較常見，多表現(xiàn)為不同程度的爪形手畸形。手背瘢痕切除后，手背皮下組織層完整或伴有肌腱外露不明顯的創(chuàng)面，用厚皮片移植修復(fù)是首選治療方法。如果創(chuàng)面較小，用全厚皮片修復(fù)最好；如果創(chuàng)面較大，用次全厚皮最好。手背創(chuàng)面制作完成后多為不規(guī)則創(chuàng)面，用鼓式取皮機(jī)、滾軸刀或電動取皮機(jī)不能制備與創(chuàng)面相同形狀和大小的整塊皮片。常規(guī)取皮法的主要缺點(diǎn)是：皮片面積不準(zhǔn)確，皮片剩余造成皮片浪費(fèi)，皮片欠缺需補(bǔ)充取皮；皮片厚薄不一致，薄皮區(qū)愈后有瘢痕形成；皮片形狀與創(chuàng)面外形不一致，植皮時(shí)多需要裁剪和拼接，愈后手背部有多條皮片縫合口瘢痕，外觀不美。

我們采用定形厚斷層皮片作手背瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)，很好地解決了常規(guī)植皮法存在的問題，使手背瘢痕整復(fù)后具有良好的美學(xué)效果。關(guān)于本法所用皮片的命名是值得商榷的?；趥鹘y(tǒng)皮片分類可命作厚斷層皮片，但筆者認(rèn)為亦可命作次全厚皮片，因?yàn)檫@種皮片的厚度包含的皮膚成分多于厚中厚皮片，但也不同于典型的全厚皮片，它相當(dāng)于經(jīng)過修剪的全厚皮片。

關(guān)于創(chuàng)面模片的制作材料，可選用細(xì)紋薄棉質(zhì)布片、醫(yī)用紗布、軟質(zhì)透明塑料薄膜、醫(yī)用一次性紙質(zhì)手術(shù)巾等材料。但筆者認(rèn)為以細(xì)紋薄棉布片為最好，此材料質(zhì)軟，與創(chuàng)面貼附性好，不易變形，易消毒。

定形厚斷層皮片大小不一，形狀不一，制備這種皮片無法用常規(guī)器械完成，這一難題可以用手工方法解決。我們在手法取皮中發(fā)現(xiàn)，真皮中間層和真皮底層之間有一個(gè)疏松界面，手術(shù)刀可以在該界面上準(zhǔn)確地切開皮膚，制成完整的厚斷層皮片。經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，我們掌握了徒手快速制備厚斷層皮片的外科操作方法。必須強(qiáng)調(diào)地是，厚斷層皮片接近全厚皮水平，所以供皮創(chuàng)面自愈困難，故需要輔以刃厚皮片移植才能順利愈合。刃厚皮片供區(qū)(第二供皮區(qū))選擇在厚斷層皮片供區(qū)(第一供皮區(qū))周邊的正常皮膚上，愈后無瘢痕形成。厚斷層皮片供區(qū)用刃厚皮修復(fù)后只有少量不規(guī)則花斑樣瘢痕形成，避免了自然愈合引起的嚴(yán)重瘢痕增生。

定形厚斷層皮片在面積和形狀上與受皮區(qū)完全吻合，所以，在皮片植入創(chuàng)面時(shí)也就非常容易，避免了常規(guī)植皮術(shù)的裁剪和拼接。另外，由于采用了局部腫脹麻醉，創(chuàng)面止血時(shí)間也明顯縮短，所以，定形厚斷層皮片移植術(shù)總的手術(shù)時(shí)間并沒有延長，甚至操作時(shí)間更短，實(shí)際治療效果也更好。

[收稿日期]2006-09-16 [修回日期]2006-11-22

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。