高血壓患者如何選藥、用藥，是讀者來(lái)信提問(wèn)最多的。本期專家評(píng)藥，我們將讀者來(lái)信中所提的問(wèn)題，請(qǐng)相關(guān)專家作答，集納成文，希望能對(duì)高血壓患者有所幫助。

指導(dǎo)專家：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授 陳國(guó)偉

復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心導(dǎo)管室教授 葛均波

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科教授 劉光耀

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科副教授 曾春雨

高血壓看似簡(jiǎn)單，實(shí)際復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個(gè)人在不同時(shí)期，不同的病情時(shí)，治療都有所不同。因此，在治療高血壓上，最講究的就是“個(gè)體化治療原則”。這就涉及三個(gè)問(wèn)題：第一，是否對(duì)癥？第二，選何種藥，如何使用？第三，患者能否承受？

對(duì)癥篇

首先，血壓高不等于是高血壓。血壓高者，應(yīng)先弄清是精神緊張、情緒激動(dòng)導(dǎo)致的一過(guò)性血壓高？還是真有高血壓？其次，弄清病因是高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓），還是癥狀性高血壓（繼發(fā)于各種疾病的高血壓）。第三，要了解血壓水平、靶器官（心、腦、腎、血管等）損害程度和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

是否有高血壓

初次發(fā)現(xiàn)血壓高的患者建議做以下檢查：

◆記錄3次以上不同時(shí)間的血壓，自測(cè)或到診所測(cè)都可。最好用水銀柱血壓計(jì)或經(jīng)校正后的電子血壓計(jì)。有條件的，可測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以便排除白大衣高血壓（指見(jiàn)到醫(yī)生，血壓就升高）。

◆B超查雙腎及腎上腺。

◆尿常規(guī)。

◆心電圖。

◆心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。

◆抽血查血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。

◆查眼底。

是否需要用藥

不是每個(gè)高血壓患者一開始就需要藥物治療。

根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況：低危、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，從中?；颊撸ǜ哐獕?級(jí)，即收縮壓160～179毫米汞柱，舒張壓100～109毫米汞柱；或高血壓1～2級(jí)，并同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，比如吸煙、血脂異常、肥胖等）開始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。

選用篇

不能所有的高血壓患者都用同一種降壓藥。

常用6大類降壓藥

利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺（壽比山）和螺內(nèi)酯。

β-受體阻滯劑（藥名最后2個(gè)字為“洛爾”者，均屬此類）美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康可）、醋丁洛爾（天諾敏）、拉貝洛爾（降壓樂(lè)）、納多洛爾（心得樂(lè)）、索他洛爾（心得怡）、卡維地洛（絡(luò)德、達(dá)利全）和普萘洛爾（心得安）。

鈣拮抗劑 二氫吡啶類（藥名中有“地平”2個(gè)字者均屬此類）：硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）、硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、安內(nèi)真）；非二氫吡啶類：維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓（恬爾心、合貝爽）。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（英文縮寫ACEI，藥名最后2個(gè)字為“普利”者，均屬此類） 卡托普利（開搏通）、貝那普利（洛汀新）、依那普利（依蘇）、培哚普利（雅施達(dá)）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（英文縮寫ARB，藥名最后2個(gè)字為“沙坦”者均屬此類） 氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、坎地沙坦（維爾亞）、厄貝沙坦（安搏維）、替米沙坦（美卡素）。若加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變?yōu)楹＝輥啞⒋淖優(yōu)閺?fù)代文、安搏維變?yōu)榘膊Z，且降壓作用均增加。

α-受體阻滯劑特拉唑嗪。

各種降壓藥具有不同的優(yōu)勢(shì)。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)分層、不同的病情選擇不同的降壓藥。

臨床研究提示：預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

聯(lián)合用藥

多數(shù)高血壓患者需要同時(shí)服用2種或2種以上藥物。因?yàn)椋瑔嗡幵龃髣┝恳壮霈F(xiàn)不良反應(yīng)。而2種或2種以上降壓藥聯(lián)合用藥，既提高了療效，又減少了不良反應(yīng)，是目前降壓治療中常采用的方式。

主張將以下類別的降壓藥聯(lián)合使用：

利尿劑＋β-受體阻滯劑

利尿劑＋ACEI或ARB

鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑＋利尿劑

α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

順從篇

“順從”指的是患者身體和經(jīng)濟(jì)兩方面對(duì)所使用降壓藥的一種“承受性”。因此，提到順從性，應(yīng)從兩個(gè)方面考慮：一個(gè)是療效/安全比，另一個(gè)是療效/價(jià)格比。

一種藥療效再好，不良反應(yīng)多，特別對(duì)靶器官有損害或有致命的不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)決不用。若因?yàn)閭€(gè)體差異出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)換其他降壓藥。

有的降壓藥雖然療效不錯(cuò)，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無(wú)法承受和長(zhǎng)期應(yīng)用的，也可換用價(jià)廉的其他類降壓藥。

還有一個(gè)問(wèn)題就是服用是否方便。目前認(rèn)為，最佳降壓藥是劑量小，每日只需服用1次就能控制24小時(shí)血壓的藥物。

選藥25問(wèn)

1問(wèn)：有左室肥厚的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？

伴有左室肥厚的高血壓患者易并發(fā)心腦急癥（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時(shí)，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預(yù)防卒中，這時(shí)應(yīng)選擇ACEI或ARB。

2問(wèn)：有心絞痛的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？

應(yīng)首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴(kuò)血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。

3問(wèn)：同時(shí)伴有心衰的高血壓患者應(yīng)該如何選擇降壓藥呢？

應(yīng)首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或（和）β-受體阻滯劑。

4問(wèn)：既有高血壓，又有急性心肌梗死，怎么辦？

這種急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴(kuò)血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進(jìn)行藥物溶栓或介入治療。

5問(wèn)：既有高血壓，又有腎病，該怎么辦？如果伴有腎功能不全，又應(yīng)該怎么辦呢？

首先要明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選藥。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經(jīng)伴有腎功能不全，則應(yīng)選用中樞性α2受體激動(dòng)藥中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯除外），而胍乙啶、可樂(lè)定禁用。

6問(wèn)：需要預(yù)防腦卒中的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？

首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長(zhǎng)期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。

7問(wèn)：有糖尿病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？

首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。

8問(wèn)：有血脂異常的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？

首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。

9問(wèn)：有喘息性支氣管炎的高血壓患者在選用降壓藥的時(shí)候，應(yīng)注意什么問(wèn)題呢？

一般認(rèn)為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報(bào)告說(shuō)，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測(cè)血生化。如果患者在使用ACEI時(shí)引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑（如臨床上常用的普萘洛爾）因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)該禁用。

10問(wèn)：合并痛風(fēng)的高血壓患者應(yīng)該如何選藥？

避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平?？蛇x用氯沙坦（科素亞）或海捷亞（請(qǐng)見(jiàn)2005年第4期10頁(yè)《細(xì)說(shuō)海捷亞：固定處方聯(lián)合用藥降血壓》——編者注）可在降壓的同時(shí)降低血尿酸。

11問(wèn)：合并外周血管病的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？

可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因?yàn)棣?受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。

12問(wèn)：陽(yáng)痿的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？

首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。

13問(wèn)：患有嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？

首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。

14問(wèn)：有醛固酮增高癥的高血壓患者如何選用降壓藥？

首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。

15問(wèn)：有心臟傳導(dǎo)阻滯的高血壓患者應(yīng)該如何選用降壓藥？

應(yīng)該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。

16問(wèn)：有快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者，應(yīng)該如何選用降壓藥？

宜用β-受體阻滯劑（倍他樂(lè)克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時(shí)，可控制心室率。

17問(wèn)：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的高血壓患者如何選用降壓藥？

可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴(kuò)張劑。但合并主動(dòng)脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。

18問(wèn)：吸煙的高血壓患者應(yīng)該如何控制血壓？

首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。

19問(wèn)：妊娠高血壓的患者應(yīng)該如何選用降壓藥呢？

最好選用中樞性α2受體激動(dòng)藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。

20問(wèn)：肥胖者，又有高血壓，應(yīng)該如何控制血壓呢？

肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運(yùn)動(dòng)外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復(fù)代文。而β-受體阻滯劑必須要適應(yīng)者才可應(yīng)用。

21問(wèn)：血壓始終在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥？選哪種降壓藥比較合適呢？

2005年美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)認(rèn)為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時(shí)還需考慮患者有無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素和有無(wú)心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無(wú)，首先應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等。如果仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。

若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過(guò)140/90毫米汞柱也應(yīng)用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑（倍他樂(lè)克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內(nèi)真或施慧達(dá)）。如果有糖尿病或腎病，則應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。

22問(wèn)：體檢發(fā)現(xiàn)有高血壓，可不可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥？

不少人認(rèn)為，復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實(shí)際上它們都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點(diǎn)是降壓的同時(shí)可改善癥狀，缺點(diǎn)是多屬于短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數(shù)粒（片），服用不方便。經(jīng)濟(jì)條件有限者，可以考慮使用。對(duì)一般患者，尤其是合并靶器官損害的患者，推薦使用對(duì)靶器官有保護(hù)作用的長(zhǎng)效降壓藥。

至于是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴(yán)重程度。對(duì)于輕度高血壓，有時(shí)經(jīng)非藥物治療（詳見(jiàn)21問(wèn)——編者注）也能達(dá)到控制血壓的目的，并不一定需要“終身服藥”。

23問(wèn)：我今年50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么服？

尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的？解決方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數(shù)需要２種或２種以上降壓藥才能達(dá)到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯(lián)用；也可選用復(fù)方制劑，如海捷亞（氯沙坦加氫氯噻嗪）、復(fù)代文（纈沙坦加氫氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5毫克。若經(jīng)上述處理血壓仍不降，應(yīng)請(qǐng)心臟?？漆t(yī)生診治。

24問(wèn)：我今年84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來(lái)還檢查出有前列腺疾病。請(qǐng)問(wèn)，我可不可以繼續(xù)服用氫氯噻嗪？如果需要換藥，換哪個(gè)利尿藥？

首先應(yīng)通過(guò)控制飲食、散步來(lái)逐漸控制體重。由于利尿劑對(duì)前列腺疾病并沒(méi)有太大的影響，而且對(duì)老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說(shuō)的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒(méi)有出現(xiàn)小便滯留，可繼續(xù)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用小劑量的氫氯噻嗪；若出現(xiàn)小便滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下改用吲達(dá)帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對(duì)水電解質(zhì)及代謝方面的影響。

若前列腺癥狀比較嚴(yán)重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪（高特靈），既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。

另外，超過(guò)80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個(gè)月內(nèi)緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。

25問(wèn)：我原來(lái)用科素亞，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生朋友講，可以加用利尿藥。但利尿藥很多種，像我這種情況，一般選哪種呢？什么時(shí)候選安體舒通，什么時(shí)候選氫氯噻嗪呢？

科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血癥。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來(lái)增強(qiáng)降壓效果，二來(lái)減少不良反應(yīng)。也可直接改用復(fù)方制劑海捷亞，每日1次，每次1片。

目前不少基層醫(yī)療單位或高血壓患者個(gè)人樂(lè)于服用降壓快、價(jià)格便宜的心痛定（硝苯地平）。專家提醒，血壓過(guò)高臨時(shí)用一次該藥無(wú)可非議，但若是長(zhǎng)期服用，會(huì)引起人為的血壓波動(dòng)，加重靶器官的損害。對(duì)合并有冠心病的高血壓患者，還會(huì)增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。不過(guò)，若改用長(zhǎng)效硝苯地平，就可避免這些危險(xiǎn)。

編后：總的來(lái)說(shuō)，高血壓選藥非常復(fù)雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用。下期，本刊將就高血壓用藥答讀者問(wèn)。編輯/李衍liyan@cpcw.com

專家簡(jiǎn)介

陳國(guó)偉 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，本刊專家團(tuán)和編委成員。

葛均波 教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)（原上海醫(yī)科大學(xué)）附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導(dǎo)管室主任，上海市心血管病研究所副所長(zhǎng)。

劉光耀 教授，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)專家組成員。

曾春雨 副教授，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科副主任、心血管病研究室主任。長(zhǎng)期致力于“高血壓和相關(guān)心血管疾病”的研究。