王老太的孫子肺炎剛好沒幾天，又因劇咳不止來到兒童醫(yī)院。在急診室，大夫問：“孩子吃了什么東西?”老太太脫口而出：“花生米”，但很快又改口說：“什么也沒吃”。之后無論大夫怎么詢問，老太太就是一句話：“什么也沒吃?！眱芍苤?，一直當(dāng)作肺炎醫(yī)治的孩子仍不見好轉(zhuǎn)，大夫們急請(qǐng)耳鼻喉專家會(huì)診。氣管鏡一查。真相大白：“支氣管異物”。當(dāng)大夫?qū)⒁幻栋虢匕l(fā)黑的花生米夾出孩子口中時(shí)。王老太掉了眼淚。原來孩子在家吃花生米時(shí)突然摔到地上，異物進(jìn)入支氣管。王老太怕孩子父母責(zé)怪，對(duì)大夫說了慌，造成誤診——

看病難，對(duì)于病家來說，最難忍受的不僅是疾病的折磨、大夫的冷淡，“誤診”也令人氣憤，因?yàn)檫@無異于戲弄生命。一般情況下，誤診的原因主要在于醫(yī)家。但診斷是一種復(fù)雜的醫(yī)學(xué)行為，正如西方著名醫(yī)史學(xué)家亨利，西格里所說：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間的多方面的關(guān)系。”因此，誤診也是由醫(yī)家和病家共同參與、相互影響的互動(dòng)過程。病家的言行舉止有形無形地作用于醫(yī)家的思維，進(jìn)而影響到診斷的準(zhǔn)確性。而這往往是一向視自己為消極被動(dòng)者的病家所認(rèn)識(shí)不足的。

“歷史”難以告訴現(xiàn)在

一位40多歲的婦女近來身體虛弱，畏寒怕冷，惡心嘔吐，總也搞不清什么原因。就診時(shí)，在絮絮叨叨的主訴中，無意中說出20年前生產(chǎn)時(shí)曾經(jīng)大出血。此時(shí)大夫眼睛一亮，順著這條線索很快查明原因，是大出血造成的腦垂體前葉功能低下，經(jīng)對(duì)癥下藥治療痊愈。當(dāng)病人向大夫表示感謝時(shí)，大夫卻說：“應(yīng)當(dāng)感謝的是你，是你提供的有價(jià)值的病史幫助了我確診?！?/p>

疾病的形成有一個(gè)從量變到質(zhì)變的發(fā)展過程，有時(shí)這一過程是很長的。大夫必須借助于對(duì)過去和現(xiàn)在的了解來把握疾病的情況。正所謂“讓歷史告訴現(xiàn)在，讓現(xiàn)在告訴未來”，而掌握病史情況的大多在病家。遺憾的是，一些病家出于種種心態(tài)或動(dòng)機(jī)，有意無意地為自己的病情病史罩上迷離障眼的霧靄，給大夫診斷帶來麻煩。有人作過統(tǒng)計(jì)，東北某大醫(yī)院死于癌癥的1115份病例中，因病人拖延就診遭成診斷延誤，以致失去治療機(jī)會(huì)的就占8％。

羞于啟齒 有的病家有難言之隱，出于對(duì)本人聲譽(yù)的考慮，有意識(shí)地隱瞞某些重要病史。如未婚先孕者，不提供或否認(rèn)停經(jīng)史，大夫可以將正常妊娠誤診為“包塊”。開放初期，北京某大醫(yī)院來了一位英國婦女，高燒腹痛，白血球增多，初診為闌尾炎，后診為雙側(cè)輸卵管炎。用了抗生素后病人燒退，一切看來正常。但此時(shí)，一位富有經(jīng)驗(yàn)的大夫?qū)Σ“Y抱有懷疑。他用英文問了一個(gè)對(duì)方羞于啟齒的問題：“兩周之內(nèi)是否有過不正常性行為?”在大夫的一片真誠感染下，病人點(diǎn)頭稱是。由此大夫斷定，這是當(dāng)時(shí)在國內(nèi)還不多見的淋病。這種病的雙球菌在高燒已退的情況下是不易查出的，唯一的根據(jù)是病史。而這恰恰被病人壓在了舌根下。

夸大其辭 一位母親抱著高燒的病兒前來就診，張口便道：“孩子老是抽風(fēng)，一抽就是半個(gè)小時(shí)。”大夫一聽就笑了：可能嗎?抽風(fēng)幾分鐘病兒就夠嗆了，抽風(fēng)半小時(shí)，人早就不行了。可以理解。這位母親的夸大病情是為了引起大夫重視。然而生活中一些病人為了提高傷殘等級(jí)，為了住院，為了使用某種貴重藥物或進(jìn)行某種特殊檢查，往往歪曲病史，夸大甚至編造傷情，有人干脆無病裝病，結(jié)果造成誤診。

言不及的 許多病家由于缺乏觀察或缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖然主訴許多，但沒有多少對(duì)大夫有用的信息。一位兒童內(nèi)科專家告訴筆者，對(duì)于一般的兒童內(nèi)科病，家長只要提供體溫、兩便(大小便)、脈搏的情況就可以了：而不少家長只重視體溫，對(duì)于其他則“說也說不清楚”。這使大夫在診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性上受到影響。

就醫(yī)顧慮 一位危重病人，在別的醫(yī)院搶救好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院。病家擔(dān)心提供真情會(huì)被拒絕人院或不能及時(shí)入院。于是有意把病人原有低血壓，入院時(shí)血壓正常是用升壓藥所致的情況隱而不言，致使大夫?qū)Σ∏楣烙?jì)不足，誤診誤治，造成病人死亡。還有一位母親得了麻疹，傳染給未出滿月的孩子。送孩子住院時(shí)，她矢口否認(rèn)自己有病和孩子有麻疹，執(zhí)意要大夫把孩子送到內(nèi)科病房就治，險(xiǎn)些造成誤診誤治。其原因令大夫們吃驚：不想讓孩子住傳染病房，

諱疾忌醫(yī) 有的人對(duì)服藥、打針、手術(shù)等診治措施有恐懼感，有的則擔(dān)心經(jīng)濟(jì)難以維持，明知有病，卻不主動(dòng)就醫(yī)或者將病情說得很輕。如有位女教師發(fā)現(xiàn)乳腺有腫塊增長，因怕手術(shù)，“保密”3年，直到局部破潰時(shí)仍稱是一般的發(fā)炎。北京一壯年人自稱酒后胃不舒服，要大夫開點(diǎn)止胃痛藥。大夫發(fā)現(xiàn)病人腹部多處有壓痛，屢次詢問患者有無外傷史?；颊咭豢谝Фā盁o”，大夫一時(shí)難以確診。次日，病人神志恍惚，血壓下降，大夫果斷剖腹探查，發(fā)現(xiàn)病人胰腺破裂。最后病人承認(rèn)有過嚴(yán)重外傷史。

病歷不全 幾乎所有的大夫都承認(rèn)，診病離不開病史的詢查，而了解病史的最好辦法是直接查閱原始病歷記載。因?yàn)橛洃洉?huì)因年代久遠(yuǎn)而發(fā)生偏差，甚至?xí)虿≌叩母杏X、心理狀態(tài)不同而有失準(zhǔn)確。病歷則是大夫可資借鑒的有效依據(jù)。北京某大學(xué)教師來看肝炎專家門診。他把多年的肝功能化驗(yàn)單裝訂起來，按年代排序，整整齊齊交給大夫。老專家順利診斷完畢后感慨道：“如果每個(gè)病人都像你這樣保存病歷。誤診率下降就大有希望了?！币赃@位患肝病的教師為例，大夫判斷肝炎病毒是否在體內(nèi)“復(fù)制”，需要對(duì)歷次檢查結(jié)果進(jìn)行比較。換句話說，需要依據(jù)病歷。不幸的是，許多病家看完病后，就將小本子隨手一扔，甚至用作衛(wèi)生紙，這無異于扔掉關(guān)系生命的最有價(jià)值的東西。

患家紛擾讓“天使”為難

診斷過程是一個(gè)綜合信息、深入分析的過程，有些時(shí)候大夫要反復(fù)觀察，排除各種相似性，尋求病癥的本質(zhì)。這不僅需要一定的時(shí)間，需要良好的思維和判斷條件，還需要有一個(gè)思慮的環(huán)境。病家應(yīng)對(duì)此給予理解和配合。然而，有的患者家屬對(duì)此不理解，醫(yī)生處理稍有遲緩，便鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，使醫(yī)生難做正確結(jié)論。

國家某重點(diǎn)工程的總指揮，高燒昏迷，血壓下降。北京某醫(yī)院派神經(jīng)科大夫?qū)⑵浣拥结t(yī)院。起初懷疑是腦膜炎，但神經(jīng)科腰穿檢查后發(fā)現(xiàn)白血球并不高，各科專家會(huì)診意見不一，醫(yī)生猶豫不決，難以立即進(jìn)行治療。病家一方也十分不安，圍著醫(yī)生要求馬上處理。此時(shí)，練合科主任鎮(zhèn)靜異常，將圍在身邊的病家一方勸至房外，關(guān)上房門，坐在病人身旁。靜靜地觀察他的呼吸狀況、條件反射。一個(gè)中午過去了，他終于確認(rèn)這仍是腦膜炎，只不過癥狀不典型。最后神經(jīng)科大夫也意見一致了。參加搶救的一位副院長深有感觸：“診斷時(shí)有矛盾是正常的，但病家不應(yīng)參與。試想如果病家哭哭啼啼，指指點(diǎn)點(diǎn)，甚至發(fā)泄不滿，罵罵咧咧，勢(shì)必造成大夫精力分散，誤診誤治?！贝藭r(shí)，病家最好是保持冷靜。配合診治。

然而，臨床中一些病家對(duì)診斷的這一特性缺乏認(rèn)識(shí)，自覺不自覺地起了干擾診斷的作用。比如，對(duì)于某些擬診病人，大夫常采取試驗(yàn)性治療，通過試治結(jié)果來確診。但有些病家出于種種考慮，總是不按醫(yī)囑服藥治療。有人統(tǒng)計(jì)過一組服用抗生素的病人，處方要求服10天藥，58％的人只用了3天就停藥，13％的人6天停藥，11％的人不滿9天就停藥。所以出現(xiàn)誤診的情況，病家也有部分責(zé)任。