6月20日，一篇題為《衛(wèi)生部稱市場(chǎng)化并非醫(yī)改方向》的文章，引起了全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的廣泛關(guān)注。

文章引用廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波的話表示，他在前不久與衛(wèi)生部某司的一位領(lǐng)導(dǎo)談話時(shí)，對(duì)方明確指出：“產(chǎn)權(quán)改革不是下一步城市醫(yī)療改革的核心內(nèi)容?！?/p>

據(jù)此，廖新波疑惑：可能由于去年關(guān)于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的爭(zhēng)議較多，加上國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革引發(fā)的“郎顧之爭(zhēng)”，使得衛(wèi)生部對(duì)下一步的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革更加慎重，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革采取了緩行、慎行的處理方式。

此消息經(jīng)媒體報(bào)道后，很多人感到，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革似乎來(lái)了個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎。

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)胡善聯(lián)告訴《瞭望東方周刊》，衛(wèi)生部正協(xié)同相關(guān)部委制定一個(gè)綜合改革方案，已經(jīng)過(guò)幾次討論。該方案主要是先選擇幾個(gè)城市做試點(diǎn)，推進(jìn)以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)” (三醫(yī)即醫(yī)院，醫(yī)保和醫(yī)藥)為核心內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生綜合體制改革。

據(jù)《瞭望東方周刊》了解，在這些改革得出經(jīng)驗(yàn)后，再在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

試點(diǎn)綜合改革

胡善聯(lián)所說(shuō)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方案，是要在幾家部委協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行綜合改革。

這樣的改革方案，顯然與此前各地廣泛進(jìn)行的“醫(yī)院轉(zhuǎn)制”模式有很大的不同。此前的醫(yī)院轉(zhuǎn)制，用一些人的話說(shuō)，主要就是“賣醫(yī)院”，將醫(yī)院民營(yíng)化。 胡善聯(lián)認(rèn)為，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”試點(diǎn)能否成功的關(guān)鍵問(wèn)題在于補(bǔ)償機(jī)制。“任何改革都是有成本的，這個(gè)成本由誰(shuí)來(lái)支付，是方案討論過(guò)程中大家爭(zhēng)議最多的地方?！?/p>

此次改革的目標(biāo)是解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。而要把醫(yī)療費(fèi)用降下來(lái)，就要看到底是哪個(gè)環(huán)節(jié)使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用如此之高，這樣才可以確定在哪個(gè)環(huán)節(jié)降下來(lái)。

醫(yī)院、藥店和藥廠等相關(guān)機(jī)構(gòu)各自要去掉多少利潤(rùn)?

胡善聯(lián)笑道，當(dāng)然關(guān)系到自身利益的各方都希望自己的那塊肉不要被削，至少被少削掉些。利潤(rùn)下降后，財(cái)政補(bǔ)貼多少也是個(gè)大問(wèn)題。

胡善聯(lián)舉例說(shuō)，在西寧曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)，這個(gè)試點(diǎn)開(kāi)始一年多是由政府主導(dǎo)，財(cái)政補(bǔ)貼，現(xiàn)在財(cái)政不再承擔(dān)那部分補(bǔ)貼資金，試點(diǎn)就搞不下去了。

這就需要多個(gè)部門(mén)間進(jìn)行協(xié)調(diào)，“沒(méi)有一個(gè)綜合協(xié)調(diào)部門(mén)，衛(wèi)生部開(kāi)會(huì)，別的部委都可以不來(lái)，這樣怎么能解決問(wèn)題?”胡善聯(lián)認(rèn)為，很多時(shí)候，醫(yī)衛(wèi)改革沒(méi)有進(jìn)展的帽子被扣在衛(wèi)生部頭上，但就衛(wèi)生部來(lái)說(shuō)，很多事情根本不可能靠自己?jiǎn)为?dú)完成。

目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及食品藥品監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部等機(jī)構(gòu)。

藥品是由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)，勞動(dòng)和社保部主管城市職工的醫(yī)療保障，民政部負(fù)責(zé)醫(yī)療救助，衛(wèi)生部主管醫(yī)院，農(nóng)民的醫(yī)療保障也屬衛(wèi)生部管理，國(guó)家發(fā)改委管理醫(yī)藥價(jià)格，也管衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資，財(cái)政部管日常的業(yè)務(wù)費(fèi)和人頭費(fèi)。

正是由于醫(yī)療衛(wèi)生體制形成了“九龍治水”局面，才使改革很艱難，并非衛(wèi)生部一家所能解決，盡管如此，衛(wèi)生部還是一致致力于建立一個(gè)能夠保障公眾健康的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制。

從SARS開(kāi)始，衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開(kāi)始淡化。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《瞭望東方周刊》，“我跟他們(衛(wèi)生部官員)聊天時(shí)，他們講，現(xiàn)在終于理清思路了，我們衛(wèi)生部就做公共衛(wèi)生體系的建設(shè)和衛(wèi)生監(jiān)督。對(duì)醫(yī)改基本不提了?！?/p>

事實(shí)上，在2004年，業(yè)界已基本形成共識(shí)，認(rèn)為從2000年開(kāi)始的醫(yī)改已經(jīng)走到頭了，各種改革都不了了之?！艾F(xiàn)在新的改革實(shí)際上是推倒重來(lái)，重點(diǎn)是明確政府定位，醫(yī)院的定位。”這位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

市場(chǎng)方向還是管制方向

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，一直有觀點(diǎn)鮮明的兩派：主張政府主導(dǎo)的政府派和主張市場(chǎng)化的市場(chǎng)派。

業(yè)界比較共同的看法是，雖然中央政府并沒(méi)有明確說(shuō)法，但此前的改革方向無(wú)疑是市場(chǎng)取向的，各地成立了大批民營(yíng)醫(yī)院，而公立醫(yī)院則紛紛引入其他資本。

北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲對(duì)《瞭望東方周刊》表示，這些年來(lái)，由于很多人認(rèn)為中國(guó)經(jīng)濟(jì)的活力和取得的成績(jī)主要來(lái)自市場(chǎng)取向的改革，于是大家

有市場(chǎng)萬(wàn)能的錯(cuò)覺(jué)，其實(shí)像醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，單靠市場(chǎng)是不能解決問(wèn)題的，在西方國(guó)家也是由國(guó)家主導(dǎo)。

胡善聯(lián)則表示，這些年來(lái)推動(dòng)市場(chǎng)取向改革多是地方政府，但這并不是說(shuō)不要政府的主導(dǎo)作用了，像醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不可能全面推向市場(chǎng)。政府的作用和市場(chǎng)的作用都需要，過(guò)去市場(chǎng)化的做法多些，現(xiàn)在可能更強(qiáng)調(diào)政府。在不同的時(shí)期有不同的側(cè)重點(diǎn)。

上海流通經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)汪亮是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的“市場(chǎng)派”。他向《瞭望東方周刊》表示，如果說(shuō)到改革就是要財(cái)政出多少錢(qián)，要國(guó)家大包大攬，看起來(lái)好像是加強(qiáng)政府職能了，其實(shí)是走回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路上。

他主張，要注意市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景，建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)衛(wèi)體系。社會(huì)事業(yè)要由政府和社會(huì)共同協(xié)辦，醫(yī)院應(yīng)該實(shí)行管辦分離，動(dòng)員一切社會(huì)力量參與其中。

改革關(guān)鍵所在

汪亮抱怨，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)真正贊成市場(chǎng)取向改革的人不多。尤其是SARS后，主管機(jī)構(gòu)總會(huì)考慮到，如果再發(fā)生大規(guī)模的傳染病怎么辦?如果政府不辦醫(yī)院了，該怎么調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源呢?

他認(rèn)為，其實(shí)這個(gè)問(wèn)題是不難解決的，在《醫(yī)院法》中規(guī)定緊急情況下國(guó)家可以在一定條件下調(diào)配醫(yī)衛(wèi)資源，就不失為一種好的方法。

根據(jù)汪亮的觀察，這幾年來(lái)，不同地區(qū)的政府有截然不同的態(tài)度：發(fā)達(dá)地區(qū)的政府不愿放手，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身是一塊優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)，除非中央決定要改，它只好執(zhí)行：貧困地區(qū)呢，則很希望脫手，有些地方就是半賣牛送，因?yàn)槿绻F(xiàn)在送掉了，他以后的財(cái)政補(bǔ)貼就不用了。

中國(guó)之大，使得改革不可能在全國(guó)范圍內(nèi)推行一個(gè)模式，一位業(yè)內(nèi)人士告訴《嘹望東方周刊》，拋開(kāi)市場(chǎng)化和管制不談，改革要解決的關(guān)鍵問(wèn)題有兩點(diǎn)：一是在目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況下，怎么切斷醫(yī)院和藥品之間的利益紐帶，而在政府沒(méi)有足夠的錢(qián)進(jìn)行補(bǔ)貼的情況下，切斷了這個(gè)紐帶后，醫(yī)院的不足費(fèi)用又從哪里來(lái)?不解決這個(gè)問(wèn)題，一切改革都無(wú)從談起，二是現(xiàn)有的社會(huì)保障體制要進(jìn)行大規(guī)模的改革。

這位人士回憶說(shuō)，在2001年到2003年時(shí)，衛(wèi)生部官員接受采訪還比較多，會(huì)站出來(lái)解釋關(guān)于改革的各種問(wèn)題，后來(lái)就不怎么接受采訪了，說(shuō)他們?cè)摮雠_(tái)的政策都已經(jīng)出臺(tái)了。

然而，就目前來(lái)說(shuō)，擺在醫(yī)療衛(wèi)生改革決策者面前的兩種方式該如何回應(yīng)，依然是下一步工作中必須回答的問(wèn)題。