這個(gè)國(guó)家開(kāi)始了對(duì)20年來(lái)醫(yī)療改革的大反思。國(guó)人今年對(duì)醫(yī)改的關(guān)注，和這個(gè)夏天的溫度一樣不斷升高，先有衛(wèi)生部一位司長(zhǎng)表態(tài)“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，后有國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱“醫(yī)改基本不成功”。醫(yī)改基調(diào)突然變奏，一時(shí)間成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)。“一石激起千層浪”，一份報(bào)告攪得酷暑中的中國(guó)更加熱浪逼人。

時(shí)至今日，醫(yī)改已進(jìn)行了整整20年，并且又一次站在了十字路口。在歷史的節(jié)點(diǎn)上，或許可以看出:簡(jiǎn)單的否定和肯定，對(duì)于中國(guó)醫(yī)改這一“疑難雜癥”而言，只怕都過(guò)于輕率，它需要更大的耐心、智慧和勇氣。

比俄羅斯更“激進(jìn)”的醫(yī)改

“難道搞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就要改變社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì)，使之市場(chǎng)化、商業(yè)化嗎？”被稱為中國(guó)醫(yī)療“活化石”的張自寬老司長(zhǎng)，表達(dá)了自己對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理及稅收政策的不同意見(jiàn)。之所以被稱為“活化石”，是因?yàn)樾轮袊?guó)的許多醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)正是在他的參與下制定的。張自寬老司長(zhǎng)補(bǔ)充說(shuō):“既然1950年新中國(guó)成立之初，在國(guó)家財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況極端困難的情況下，能做出對(duì)公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策，為何在50年后的現(xiàn)在卻要改變它？”他所說(shuō)的新中國(guó)建立之初就確立的優(yōu)惠政策，是指國(guó)家在1950年、1951年、1955年先后出臺(tái)的鼓勵(lì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的三份文件。

新中國(guó)建立之初，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到90%以上。面對(duì)私立診所要不要繳納工商業(yè)稅的問(wèn)題，時(shí)任中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)主任的陳云說(shuō)，這是福利事業(yè)，無(wú)論公私都應(yīng)該免征。1950年，中央財(cái)經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》。該通知規(guī)定，公私立醫(yī)院診所免繳工商業(yè)稅。只不過(guò)，文件給免征的私立醫(yī)院診所設(shè)置了三個(gè)前提條件:接受一定之戰(zhàn)勤、防疫、保健等任務(wù)，以及負(fù)擔(dān)一部分免費(fèi)病床、免費(fèi)門(mén)診者;確實(shí)按衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)者;不對(duì)非就診病人售藥者。

1951年，衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)經(jīng)委《關(guān)于公私立醫(yī)院診所一律不進(jìn)行工商業(yè)登記的通知》。該通知說(shuō)，“公私立醫(yī)院診所不能作為純營(yíng)利事業(yè)，同意你部意見(jiàn)，一律不進(jìn)行工商業(yè)登記?！?/p>

1955年，財(cái)政部、衛(wèi)生部、中央工商行政管理局下發(fā)《關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》，進(jìn)一步完善了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一優(yōu)惠政策，并擴(kuò)大了受惠面。這份文件將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至門(mén)診部、衛(wèi)生院、個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)師、鑲牙所。而且，這份文件取消了私立醫(yī)院診所的三個(gè)前提條件。在文件下發(fā)之前，這三個(gè)條件已經(jīng)被列為任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)盡的基本責(zé)任。這個(gè)基本責(zé)任一直延續(xù)至今。

時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司科長(zhǎng)職務(wù)的張自寬，正是1955年這份文件的主要撰稿人。他回憶說(shuō)，在當(dāng)時(shí)全面社會(huì)主義改造的背景下，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然被保留下來(lái)，足見(jiàn)中央對(duì)此的認(rèn)識(shí)。

“這么一個(gè)早已認(rèn)識(shí)清楚的問(wèn)題，為什么到了現(xiàn)在卻變了呢？”他所指的現(xiàn)在，是指2000年國(guó)家體改辦等八部委出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生工作體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以及衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》。

正是這兩份文件，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性。對(duì)于這種分法，張自寬一直在表示著他的不理解。去年，他曾就此建言衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo);今年，這種“不揣冒昧，斗膽建言”仍在繼續(xù)。因?yàn)?，這種新政策實(shí)施以來(lái)，“導(dǎo)致了一系列問(wèn)題，造成了很大的負(fù)面影響”。

在八部委的指導(dǎo)意見(jiàn)及此后衛(wèi)生部等發(fā)出的實(shí)施意見(jiàn)中，“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類(lèi)進(jìn)行管理，國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策”。非營(yíng)利性是指“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，收支節(jié)余只能用于自身的發(fā)展”;營(yíng)利性是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者的經(jīng)濟(jì)回報(bào)”。

張自寬將這一政策稱為“四未政策”:一未經(jīng)深入地調(diào)查研究;二未經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，特別是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見(jiàn);三未經(jīng)科學(xué)論證;四未經(jīng)先行試點(diǎn)，即在全國(guó)范圍內(nèi)普遍推行。

“實(shí)施分類(lèi)管理缺乏充分的依據(jù)，既不適合我國(guó)國(guó)情，國(guó)際上也少有先例?！彼J(rèn)為，無(wú)論何種類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上都應(yīng)屬于社會(huì)公益事業(yè)，都應(yīng)“為社會(huì)公共利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)”，都應(yīng)“無(wú)償承擔(dān)預(yù)防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)”。既然如此，就不應(yīng)該劃分營(yíng)利性與非營(yíng)利性。

張自寬認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者應(yīng)該獲得回報(bào)，但這種回報(bào)主要應(yīng)該是社會(huì)效益;應(yīng)該把醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余，主要用于發(fā)展事業(yè)，不應(yīng)鼓勵(lì)分紅;民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在扣除各項(xiàng)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國(guó)家規(guī)定提取其他必需的費(fèi)用后，出資人要求從結(jié)余中取得合理回報(bào)的，可以允許，但須制定相應(yīng)法規(guī)加強(qiáng)管理。

“大家都知道俄羅斯20世紀(jì)90年代初期的市場(chǎng)化‘休克療法’，卻很少有人知道無(wú)論是葉利欽還是普京，都沒(méi)有觸動(dòng)前蘇聯(lián)留下的教育與衛(wèi)生體制?！睆堊詫捀嬖V本刊記者?！罢仨毘袚?dān)起它應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，”張自寬說(shuō)，“市場(chǎng)失靈的時(shí)候，政府需要及時(shí)填補(bǔ)空白?！?/p>

經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的做法不能簡(jiǎn)單移植到衛(wèi)生服務(wù)上，“如果忽視這一點(diǎn)，就會(huì)導(dǎo)致什么環(huán)節(jié)賺錢(qián)資源就往哪里投，誰(shuí)錢(qián)越多誰(shuí)就能享受越好的醫(yī)療服務(wù)，而無(wú)法顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。”

在目前這種市場(chǎng)化的推動(dòng)之下，我國(guó)一些公立醫(yī)院表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動(dòng)，從而出現(xiàn)了許多公立醫(yī)院與民間資本聯(lián)合辦醫(yī)。個(gè)別公立醫(yī)院的設(shè)備、人才也被抽調(diào)去創(chuàng)收。

哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系教授蕭慶倫指出:“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面市場(chǎng)化，是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論背道而馳的。除了病人被‘宰’、被剝削，另一個(gè)后果是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系會(huì)垮掉。因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，社會(huì)保險(xiǎn)根本出不起?！?/p>

“單純以營(yíng)利為目標(biāo)的醫(yī)院，在發(fā)展初期不免會(huì)表現(xiàn)出急于收回投資、牟取暴利的沖動(dòng)。”據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)于宗河所知，許多民營(yíng)醫(yī)院把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與盈利指標(biāo)掛鉤。如此，勢(shì)必會(huì)讓醫(yī)生想著怎樣從病人那里賺錢(qián)，而不是治病。這位老醫(yī)政工作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)它的公益性，而不是營(yíng)利性。

衛(wèi)生部態(tài)度急轉(zhuǎn)

“醫(yī)改的重要性，怎么強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分?！毙l(wèi)生部原醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河說(shuō)，“在當(dāng)今的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)公民基本健康的保障，不亞于解放戰(zhàn)爭(zhēng)的土地革命?！钡@位老司長(zhǎng)深知，許多政策并不是衛(wèi)生部一個(gè)部門(mén)能說(shuō)了算的。

8月2日，在全國(guó)醫(yī)護(hù)工作會(huì)議上，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革成了與會(huì)者討論的熱門(mén)話題。社會(huì)上已經(jīng)風(fēng)起云涌的醫(yī)改大討論，在這些專家們眼中是帶有一些偏激的色彩，這些在醫(yī)療體系內(nèi)摸爬滾打了二十多年的人們知道，中國(guó)的醫(yī)療體系已經(jīng)是積重難返，不是簡(jiǎn)單的一條改革路徑所能扭轉(zhuǎn)乾坤的。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華對(duì)于醫(yī)改的態(tài)度是“多看、多聽(tīng)、少說(shuō)，衛(wèi)生部在這次爭(zhēng)論中的態(tài)度是不爭(zhēng)論”。而事實(shí)上，這次醫(yī)改大討論正是從衛(wèi)生部?jī)?nèi)部開(kāi)始的。

“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明的一次最新講話，并冠以這個(gè)讓人注目的標(biāo)題。這位司長(zhǎng)說(shuō)，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華5月初也有過(guò)類(lèi)似的講話，他說(shuō):“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入市場(chǎng)機(jī)制。”他批評(píng)了當(dāng)前公立醫(yī)療的公益性淡化，過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，并且著重強(qiáng)調(diào)，“產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國(guó)退?！?/p>

但上述這些講話仍然屬于觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴的性質(zhì)，沒(méi)有引起外界的重視。

醫(yī)改話題被引爆，是在6月20日。當(dāng)天的《中國(guó)青年報(bào)》引用《醫(yī)院報(bào)》5月份的報(bào)道，將劉新明“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)，傳遞給了大眾。

這一觀點(diǎn)，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時(shí)間引起全社會(huì)的普遍關(guān)注。

7月14日，《中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》刊載國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)為首的課題組全面反思中國(guó)醫(yī)該20年的報(bào)告，這份報(bào)告從根本上否定了醫(yī)改。

該報(bào)告指出，從改革開(kāi)放迄今，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在朝著“壞”的方面演變，在公平和效率兩個(gè)方面都存在嚴(yán)重的問(wèn)題。在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。報(bào)告指出，問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求，這是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)改的問(wèn)題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路，這種傾向必須糾正。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的特殊地位讓人們意識(shí)到，有可能是國(guó)務(wù)院高層對(duì)目前醫(yī)療體制改革不滿。此后，《中國(guó)青年報(bào)》在7月28日以鮮明的標(biāo)題發(fā)表報(bào)道:“國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱，我國(guó)醫(yī)改基本不成功?！?/p>

7月29日，衛(wèi)生部網(wǎng)站上公開(kāi)了衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)的講話。令人詫異的是，高強(qiáng)的報(bào)告是一個(gè)月前的一次會(huì)議上所作，卻于一個(gè)月后的風(fēng)口浪尖上才公諸于眾。

在這些報(bào)道之后，公眾開(kāi)始紛紛猜測(cè)，國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要有大的調(diào)整？

在此之前，官方透露的信息是，醫(yī)院改革要走“產(chǎn)權(quán)改革”的道路，國(guó)務(wù)院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長(zhǎng)宋瑞霖于2004年7月曾公開(kāi)表態(tài):“國(guó)資將逐步退出公立醫(yī)院?！彼稳鹆剡€說(shuō)，《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》正在制定，有望幾個(gè)月內(nèi)出臺(tái)。

但就在宋瑞霖公開(kāi)表態(tài)支持改制之后不足10天，“郎顧之爭(zhēng)”大幕開(kāi)啟。在這場(chǎng)國(guó)企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學(xué)者郎咸平。其中，管理層收購(gòu)(MBO)更成為備受攻擊的靶子。

“郎旋風(fēng)” 波及之處，還包括教育與衛(wèi)生領(lǐng)域，郎咸平本人或許也始料未及。

市場(chǎng)化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過(guò)提高效率和加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價(jià)格。但市場(chǎng)的逐利天性，以及醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，至少使得降低醫(yī)療價(jià)格的目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。

對(duì)此，香港中文大學(xué)教授王紹光曾有解釋:我們必須清醒了解市場(chǎng)的雙重局限性。第一，市場(chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問(wèn)題，無(wú)法解決資源分配的公平性問(wèn)題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、信息不對(duì)稱的領(lǐng)域，市場(chǎng)往往失靈;亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會(huì)降低效率。

這或許是導(dǎo)致決策層對(duì)“市場(chǎng)萬(wàn)能”失去信心的原因之一。

由“國(guó)資逐步退出”，到“市場(chǎng)化不是重點(diǎn)”，再到“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，一年內(nèi)三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉(zhuǎn)彎，也顯示決策層中對(duì)醫(yī)改方向的搖擺、爭(zhēng)論和猶疑。

醫(yī)改食物鏈

作為一個(gè)有機(jī)整體，醫(yī)療改革同醫(yī)療保險(xiǎn)改革、藥物流通改革是不可分割的。簡(jiǎn)單地說(shuō)醫(yī)療改革，而不顧及其配套領(lǐng)域改革，那么醫(yī)療改革也只能是曇花一現(xiàn)而已。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化改革以來(lái)，很多部門(mén)利益也就糾集在其中，都想能分一杯羹。

根據(jù)國(guó)務(wù)院三定職能，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對(duì)藥品（包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、診斷藥品、放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)藥包裝材料等）的研究、生產(chǎn)、流通、使用進(jìn)行行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督。

衛(wèi)生部在醫(yī)療領(lǐng)域的主要職能是，參與研究醫(yī)療管理體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用技術(shù)準(zhǔn)入管理的法律、法規(guī)、規(guī)章并組織、指導(dǎo)實(shí)施;擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)診療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范并組織、指導(dǎo)實(shí)施;參與研究擬定藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理的法規(guī)、規(guī)章、政策并組織、指導(dǎo)實(shí)施;擬定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、安全績(jī)效的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、管理規(guī)范并組織、指導(dǎo)實(shí)施。

此外，勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施;擬定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率確定辦法、基金征繳政策、待遇項(xiàng)目和給付標(biāo)準(zhǔn);擬定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌政策、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理政策; 擬定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理政策、規(guī)則; 組織擬定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍及支付標(biāo)準(zhǔn); 組織擬定定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的管理辦法及費(fèi)用結(jié)算辦法;擬定城鎮(zhèn)企業(yè)職工疾病和生育期間的待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)。

而藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)院收費(fèi)等涉及到價(jià)格因素的，所有的定價(jià)權(quán)又都在國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司那里。

在現(xiàn)行管理模式下，公立醫(yī)院歸衛(wèi)生部門(mén)一家管，私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門(mén)和工商部門(mén)管，私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門(mén)和民政部門(mén)管。原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)張自寬稱之為“重復(fù)登記，多頭管理”。

“這種多頭管理，牽涉到部門(mén)、條塊利益太重，勢(shì)必在改革中相互扯皮，盡力維護(hù)本部門(mén)在改革后的利益，而不是從公眾利益考慮?！睂W(xué)者杜鋼建分析，這種牽涉多部門(mén)的改革最終妥協(xié)后的成果幾乎微乎其微。

醫(yī)療改革中牽扯到的包括國(guó)家相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院、藥物生產(chǎn)企業(yè)、普通患者。

市場(chǎng)化下的醫(yī)療改革，國(guó)家相關(guān)部門(mén)是樂(lè)意的，一方面產(chǎn)權(quán)的出讓減少了財(cái)政投入，另一方面，市場(chǎng)化運(yùn)作，手里的審批監(jiān)督權(quán)力會(huì)更好進(jìn)入“贖買(mǎi)”空間。

時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)的吳明江，在全國(guó)政協(xié)舉行的一次醫(yī)改研討會(huì)上說(shuō)，在醫(yī)療體制改革中，國(guó)家要“大踏步”后退，政府只舉辦部分公立醫(yī)院。

“這一講話，被視為產(chǎn)權(quán)改革的號(hào)角。”醫(yī)療系統(tǒng)一位專家說(shuō)。甚至還風(fēng)傳，“各級(jí)政府將只保留一兩家提供基本醫(yī)療服務(wù)的大型醫(yī)院，其他醫(yī)院將逐步對(duì)業(yè)外資本開(kāi)放?！?/p>

2004年11月20日，一位醫(yī)療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣告:“讓醫(yī)院改革來(lái)得更加猛烈些吧！”

“這太讓人摩拳擦掌了，”一位受雇于美國(guó)醫(yī)療投資集團(tuán)的專家喜滋滋地介紹，至少有60億美元的資本在等著收購(gòu)中國(guó)的醫(yī)院，“中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)可能出現(xiàn)與20世紀(jì)70年代的美國(guó)相類(lèi)似的爆發(fā)式增長(zhǎng)?！?/p>

中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投融資論壇也在2004年底向媒體透露，有近百億元民營(yíng)和外資即將介入中國(guó)近百家醫(yī)院的改制工作。當(dāng)時(shí)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)，到2005年，中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場(chǎng)價(jià)值將為6400億元。

而醫(yī)院也是樂(lè)意的，大的醫(yī)院勢(shì)必會(huì)吃掉一些小的醫(yī)院，而市場(chǎng)化也使得一些門(mén)診專業(yè)化，國(guó)家只要負(fù)擔(dān)起來(lái)一些必要的公益醫(yī)院，其他大量的也就甩出去。

《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》雜志社副社長(zhǎng)張浩臣，當(dāng)時(shí)在河南的一家公立醫(yī)院工作?！澳莻€(gè)亂啊，辦民營(yíng)醫(yī)院就像辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，公立醫(yī)院就到處合作辦?？疲t(yī)生專家就到處走穴?！?/p>

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，截至2000年，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)在國(guó)家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員李衛(wèi)平介紹，1980年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬(wàn)家，到2000年時(shí)已有32萬(wàn)家。

藥物生產(chǎn)企業(yè)也會(huì)樂(lè)意，市場(chǎng)化下的藥物利潤(rùn)比計(jì)劃下的要高許多，生產(chǎn)成本差不多，而更換藥品名稱和在大量宣傳攻勢(shì)下，一些藥品價(jià)格也水漲船高，十倍、百倍地往上翻。

1993年投身于醫(yī)療器械生意的李益，適逢藥品流通渠道市場(chǎng)化，“這醫(yī)藥一放開(kāi)，不知造就了多少百萬(wàn)富翁。”李益按“行規(guī)”，給醫(yī)生和醫(yī)院提成，轉(zhuǎn)眼間暴富，積下數(shù)千萬(wàn)元身家。

患者中政府公務(wù)員、壟斷企業(yè)的職工現(xiàn)在依然享受幾乎百分之百的公費(fèi)醫(yī)療，他們也不關(guān)心什么醫(yī)療改革，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，改來(lái)改去沒(méi)有什么變化。

倒霉的只能是普通患者，市場(chǎng)化的鏈條傳導(dǎo)機(jī)制，所有制造出來(lái)的價(jià)格泡沫都要由他們來(lái)買(mǎi)單了。

衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生開(kāi)銷(xiāo)已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)?？床≠F、看病難成為社會(huì)問(wèn)題，就足以說(shuō)明現(xiàn)在的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。

醫(yī)保變革勢(shì)在必行

“醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，尤其是醫(yī)療費(fèi)用控制這一塊，是個(gè)世界性的難題?！边@是所有接受采訪的醫(yī)保問(wèn)題專家的共識(shí)。讓更多的人享受醫(yī)療保障并非改革的主要目的，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)才是改革的鋒芒所向。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅去年一年全國(guó)衛(wèi)生資源的總消耗約為8100億，這一數(shù)字是長(zhǎng)江三峽水利工程15年總投資的4倍多。從長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)數(shù)字來(lái)看，自1953年到1995年間，全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍;1978年至1996年，全國(guó)勞保醫(yī)療支出增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)了8.6倍。

在國(guó)民收入和財(cái)政收入增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)的前提下，醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的猛增讓任何一個(gè)健康的國(guó)家經(jīng)濟(jì)體系都感到無(wú)法承擔(dān)。

醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)“無(wú)底洞”。中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院的孫光德教授在接受采訪時(shí)重提了其若干年前在一次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上提出的觀點(diǎn):醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支“永遠(yuǎn)不夠”，為了保證全社會(huì)收入分配的公正和勞動(dòng)力資源的再生，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總開(kāi)支進(jìn)行控制是惟一的途徑。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界各國(guó)，包括歐洲一些實(shí)行“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜窀＠贫鹊膰?guó)家，全都開(kāi)始嘗試進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，對(duì)醫(yī)療開(kāi)支進(jìn)行總量控制。中國(guó)也不能例外。改革的方向異曲同工，即從福利國(guó)家和政府(企業(yè))統(tǒng)包統(tǒng)攬轉(zhuǎn)向個(gè)人和社會(huì)按比例合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，從而抑制開(kāi)支猛增的勢(shì)頭。

兩年多來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革平穩(wěn)推進(jìn)，覆蓋面不斷擴(kuò)大，而且還承擔(dān)了配合和推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革的任務(wù)。目前，全國(guó)納入醫(yī)療保險(xiǎn)體制的城鎮(zhèn)職工總數(shù)為9200萬(wàn)人。

可觀的數(shù)字往往掩蓋了更深層次的矛盾。值得注意的是，在一些已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的城市，一些困難企業(yè)的下崗職工和退休職工因?yàn)槠髽I(yè)沒(méi)有繳費(fèi)能力還不能享受到醫(yī)保待遇。更為嚴(yán)重的是，一些地方政府在推行醫(yī)保的過(guò)程中，為了轉(zhuǎn)移社會(huì)矛盾，讓一部分企業(yè)職工在不繳費(fèi)或降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，享受了醫(yī)保待遇。

“這種現(xiàn)象的存在實(shí)際上破壞了醫(yī)保體制存在的基礎(chǔ)，一旦有人知道有人沒(méi)交錢(qián)卻享受和我一樣的待遇，那醫(yī)保制度的信譽(yù)就失去了，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的合理性就會(huì)受到質(zhì)疑?！敝袊?guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)研究所主任關(guān)志強(qiáng)表示了他的憂慮。

而且，相對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面還只限于“城鎮(zhèn)職工”，占全國(guó)人口絕大多數(shù)的農(nóng)民仍然被排除在外。對(duì)于困難人群的醫(yī)療保障問(wèn)題，關(guān)志強(qiáng)認(rèn)為，應(yīng)該通過(guò)政府出面建立醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)制度來(lái)解決，但是，這在目前還只能是一個(gè)設(shè)想。

目前，醫(yī)保已經(jīng)顯示出了其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通改革的促進(jìn)作用。通過(guò)醫(yī)保的推行，各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)始有了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

在醫(yī)保已經(jīng)成為各醫(yī)院收入來(lái)源的一個(gè)重要組成部分的情況下，為了爭(zhēng)取被醫(yī)保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，有些醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)部改革，提高效率。其中中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的積極性尤為高漲，大醫(yī)院感到了競(jìng)爭(zhēng)的壓力。

齊齊哈爾市中醫(yī)院為了吸引患者，主動(dòng)將1077種藥品的價(jià)格調(diào)低了15％—30%，并公開(kāi)承諾闌尾炎手術(shù)等16種常見(jiàn)手術(shù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)青島分會(huì)會(huì)長(zhǎng)苗志敏一邊訴苦，一邊不得不承認(rèn)，醫(yī)院在管理上還有壓縮費(fèi)用的空間，

北京地區(qū)的醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)同醫(yī)保機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)的現(xiàn)象也一直存在。當(dāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)決定公開(kāi)各醫(yī)院病種的治療價(jià)格時(shí)，醫(yī)院一下子就慌了，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院在治療過(guò)程中都有見(jiàn)不得陽(yáng)光的地方。

關(guān)志強(qiáng)說(shuō)，在醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)上，有一群“無(wú)聲的消費(fèi)者”，這些人是醫(yī)療毫無(wú)保障的農(nóng)民和城市中沒(méi)有能力參保的人群。但是，這個(gè)最弱勢(shì)的人群正面臨著越來(lái)越嚴(yán)重的盤(pán)剝。

因?yàn)獒t(yī)保的推行，醫(yī)院的收入受到了影響。作為這個(gè)市場(chǎng)的主導(dǎo)者和實(shí)際上的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，醫(yī)院當(dāng)然對(duì)此心有不甘，一有機(jī)會(huì)便會(huì)從其他途徑把“損失”的利潤(rùn)彌補(bǔ)回來(lái)。

陰影正在向“無(wú)聲的消費(fèi)者”頭上彌漫?！芭赃吘妥r(nóng)民兄弟，我能不向他多收點(diǎn)嗎？”這是一個(gè)大醫(yī)院的院長(zhǎng)親口對(duì)關(guān)志強(qiáng)說(shuō)的。

關(guān)志強(qiáng)沒(méi)有透露更多的細(xì)節(jié)，他說(shuō)他一直想做一個(gè)調(diào)查，對(duì)比一下農(nóng)民和沒(méi)有參保能力人群在醫(yī)保前后的醫(yī)療開(kāi)支，但苦于沒(méi)有經(jīng)費(fèi)。他現(xiàn)在手上只有個(gè)案，沒(méi)有全面的調(diào)研結(jié)果，但是他肯定地說(shuō)，這種現(xiàn)象已經(jīng)出現(xiàn)，而且正在蔓延。

“這部分人的醫(yī)療本來(lái)就沒(méi)有保障，還要出錢(qián)支撐龐大的醫(yī)療體系，這是最大的社會(huì)不公正。這才是我最擔(dān)心的?！标P(guān)志強(qiáng)說(shuō)。

對(duì)此，他仍寄希望于醫(yī)保的推廣。他說(shuō)，只有醫(yī)保的覆蓋面越來(lái)越廣，其對(duì)醫(yī)院的影響才會(huì)更大，參保人治病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)為社會(huì)廣泛關(guān)注?！盁o(wú)聲的消費(fèi)者”們可以獲得參照，醫(yī)院也會(huì)懾于輿論的壓力，不敢妄為。