羅　剛

“不是我們能提供什么，而是病人需要什么”

缺血性腦血管病支架介入治療，毋庸置疑是一項能為不少患者帶來福祉的高新技術。然而，一些患者收獲到的卻是苦澀，甚至付出了慘痛的代價。這種現(xiàn)象不能不引起我們的深思。治理亂象的根本在于強化準入與監(jiān)管，但醫(yī)家的嚴格自律更是關鍵一環(huán)。

老張（化名）前些日子走路不穩(wěn)、四肢無力，當?shù)蒯t(yī)院懷疑是頸動脈狹窄引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)供血不足。頸動脈造影發(fā)現(xiàn)，盡管血管內(nèi)存在斑塊，但頸動脈基本通暢。雖然頸動脈不見得是“始作俑者”，可醫(yī)生還是為老張在頸動脈安放了一個支架。然而，他的癥狀并沒有明顯好轉，只好又輾轉到北京宣武醫(yī)院求醫(yī)，最后“元兇”被確定為患者頸髓部位血管畸形，與頸動脈狹窄毫無關聯(lián)。在慶幸終于能得到正確治療之余，老張開始心痛起之前那已打了水漂的7萬元辛苦錢。

北京宣武醫(yī)院介入中心繆中榮博士告訴記者，由于頸動脈支架放置得過于草率，患者花冤枉錢不說，更受了許多不必要的罪——由于頸動脈支架不可回收，為了防止血栓形成，老張不得不長期甚至終身接受抗凝治療。事實上，隨著包括頸動脈支架在內(nèi)的缺血性腦血管病介入治療逐步興起，像老張這樣遭遇“高技術陷阱”的例子屢見不鮮。

頸動脈支架遭遇“大干快上”

北京朝陽醫(yī)院血管外科主任苑超教授表示，頸動脈為腦組織提供80％以上的供血，因此治療頸動脈狹窄就成為預防腦卒中的重要手段。原先頸動脈狹窄治療的主要手段是頸動脈內(nèi)膜剝脫術，而近10年來隨著血管腔內(nèi)介入技術的發(fā)展，頸動脈支架介入技術日臻成熟，特別是腦保護技術的發(fā)展為其提供了更加安全的條件。作為新興的微創(chuàng)治療手段，頸動脈支架損傷小、操作方便、并發(fā)癥少，效果不輸于傳統(tǒng)手術。

國際權威的《新英格蘭醫(yī)學雜志》曾載文刊登了一項大樣本隨機對照研究（SAPPHIRE）的結果，對334名高危頸動脈狹窄患者支架植入術與頸動脈內(nèi)膜剝脫術進行比較分析，顯示對高?；颊叨?，頸動脈支架介入治療的確優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術。另一項國際權威大宗臨床頸動脈支架研究（ARCHeR）結果也顯示，581名高危頸動脈狹窄患者行頸動脈支架植入術的總并發(fā)癥發(fā)生率也低于頸動脈內(nèi)膜剝脫術組。

盡管頸動脈支架應用前景非常光明，但在實踐中出現(xiàn)的一些問題卻令專家們擔憂——

● 亂象之一：“千軍萬馬”一哄而上?？娭袠s表示，面對這項新興的高技術治療手段，各相關科室都摩拳擦掌、躍躍欲試，于是放射科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科乃至心臟科對這一領域均有涉獵?？陀^地講，單純放置支架在技術上難度并不是很大，然而術前的評估、術中的操作以及并發(fā)癥的處理等就遠遠不止是像放個支架那么簡單，需要有相當深厚的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。

術前及術后的臨床及影像學評估、血管狹窄“責任病灶”的確定、支架植入治療的利弊衡量、介入治療時在什么部位釋放支架、球囊擴張時的壓力大小如何掌握、是先擴張再放支架還是先放支架再擴張、選擇合適的支架尺寸等技術細節(jié)都因人而異，需要豐富的臨床經(jīng)驗和應變能力，并不是只要能把支架放進去就完事大吉了。也有專家強調(diào)，過度追求影像學的完美而忽略治療的實用性和遠期效果提高的做法并不足取。

● 亂象之二：適應癥掌握不嚴格。頸動脈支架的使用目前尚有較為公認的的適應癥——對有癥狀者（出現(xiàn)過小中風或有同側腦卒中病史等）頸動脈狹窄程度至少要超過50％，而對無癥狀者頸動脈狹窄程度在70％以上才可以考慮進行支架治療。但在實踐中，有些適應癥的掌握就很不嚴謹?？娭袠s說，很多只是需要正規(guī)的藥物治療就可行的病人，卻不管三七二十一先放上支架再說。比如有的只要超聲報告頸動脈有斑塊形成，即便狹窄程度不超過20％，也不去進一步做血流評價和臨床評價，而是直接實施頸動脈支架術，這是極其盲目的操作，也給患者及家屬帶來經(jīng)濟和心理方面的巨大壓力。

● 亂象之三：材料選擇五花八門。據(jù)專家介紹，目前市場上頸動脈支架有四、五家公司的產(chǎn)品，作為配套使用的腦保護裝置種類也不少，應該說各有千秋，沒有哪家公司的產(chǎn)品能夠適用于所有的患者。但如果無視介入材料在性能、特點方面的差異，將某種材料用于本不適合使用的患者身上，就有可能導致并發(fā)癥。遺憾的是，有些醫(yī)生并不注重各種材料之間重要的區(qū)別，也有的醫(yī)院只“專注”選用某一家公司的產(chǎn)品。

● 亂象之四：循證醫(yī)學證據(jù)重視不夠。頸動脈支架應用時間尚短，盡管國外已有初步的循證醫(yī)學證據(jù)證實了支架植入術的療效，但尚需更多的臨床資料的積累。國外醫(yī)生與研究人員重視患者手術后臨床和影像學的隨訪，但國內(nèi)囿于客觀與經(jīng)濟條件所限，這方面的現(xiàn)狀不容樂觀。目前支架植入術后的患者隨訪率不夠理想，患者對隨訪研究也不夠配合，電話以及臨床隨訪不能長期堅持，術后患者影像學的長期隨訪率更是低得可憐。沒有規(guī)范的隨機對照研究結論，缺少真實可信的遠期臨床隨訪結果，給工作的進一步開展和推廣帶來了混亂和許多不確定性。

顱內(nèi)動脈支架：高技術與高風險并存

國際腦血管病權威雜志《卒中》（《Stroke》）2005年36期在綜述神經(jīng)介入放射學治療新進展中指出，顱內(nèi)支架成形術與頸動脈支架成形術是2004年神經(jīng)介入放射學進步最突出的兩個領域。如果把頸動脈支架介入治療比做走鋼絲的話，顱內(nèi)動脈支架放置則可謂是在鋼絲上跳舞了。顱內(nèi)動脈直徑更細，走行更迂曲，管壁更脆弱，支架介入技術的難度也就更高。據(jù)繆中榮介紹，醫(yī)學界直到2000年以后才逐漸開始嘗試使用柔軟的冠脈支架來治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄。由于傳統(tǒng)內(nèi)科治療這類疾病常常無能為力，因此短短幾年內(nèi)支架在顱內(nèi)動脈狹窄方面的應用突飛猛進。

然而，有專家不無擔憂地表示，頸動脈支架應用中所存在的問題，顱內(nèi)動脈支架治療也一樣或多或少地存在著。曾有一位30多歲的患者一度出現(xiàn)了一過性小中風的癥狀，經(jīng)造影被確診為大腦中動脈高度狹窄，結果未經(jīng)認真的術前評估就在狹窄部位放置了顱內(nèi)支架。術后3個月隨訪再次造影時卻發(fā)現(xiàn)剛剛被支架開通的大腦中動脈已完全閉塞，沒有達到支架治療的目的，而患者也沒有出現(xiàn)任何癥狀。其實，就這個病例而言，患者本身很年輕，支架術前患者側支循環(huán)良好，完全有機會自己通過側支循環(huán)的代償彌補一支血管的閉塞（事實也證實了），顱內(nèi)支架在他身上的應用顯得有些“畫蛇添足”，而這一“添”就給患者添了不少花費，也可能添了抗凝以及長期抗血小板治療的“后遺癥”。

專家指出，盡管沒有確切的統(tǒng)計數(shù)字，但相信國內(nèi)對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)支架治療例數(shù)要遠遠超過國外，一方面是因為國人此病發(fā)病率確實較高，另一方面與眼下支架技術的不恰當應用有關?？娭袠s告訴記者，顱內(nèi)動脈狹窄是導致中國人中風發(fā)作的最重要原因之一，也是目前研究的熱點，但其發(fā)病原因尚缺乏確切結論。支架治療通常適用于動脈粥樣硬化引起的狹窄，但有不少患者發(fā)病卻是炎癥等非動脈粥樣硬化因素導致的，這部分人特別是年輕患者就不適合這一治療。另外，國內(nèi)盡管有大量病例可供選擇治療，但各家醫(yī)院在適應癥的選擇方面卻存在很大差異，仍有待于進一步的規(guī)范和探討。

在顱內(nèi)動脈介入治療時對臨床評估的忽視也造就了不少“畫蛇添足”甚至更為嚴重的教訓。比如，術前臨床癥狀評估要確切地證實動脈狹窄的確是癥狀產(chǎn)生的主因，影像學評估要充分估計重新開通血管后原有的梗死部位是否還能夠獲得挽救機會（所謂“低灌注半暗帶區(qū)”而非“無灌注壞死區(qū)”）等，才能進行下一步的工作。事實上，如果梗死區(qū)已出現(xiàn)血管壁完全壞死，在梗死區(qū)完全無灌注的情況下還人為放置支架，硬將梗死血管擴開，不僅不能挽救受損的功能區(qū)，反而極易導致血管破裂出血的嚴重并發(fā)癥。

另外，術后再狹窄的可能也應在支架放置前就充分估計到?？娭袠s告訴記者，盡管顱內(nèi)動脈狹窄的支架技術成功率可達98％左右，但部分隨訪的結果顯示再狹窄率可達20％，有的報道甚至高達30％～50％！

準入規(guī)范呼之欲出

面對缺血性腦血管病支架介入治療的諸多亂象，業(yè)內(nèi)有識之士呼吁早日通過建立準入、規(guī)范、實施系統(tǒng)培訓等來“整肅”這一方興未艾的領域。在頸動脈支架領域，能獨自操作、業(yè)務精深、鉆研透徹、擁有深厚技術底蘊及合理人才團隊的“大腕兒”在國內(nèi)并不多。但事實上，不少條件欠缺的單位還是堅持“大干快上”，因此業(yè)內(nèi)的資格準入和教育培訓應“兩手都要硬”。

采訪中，記者了解到，關于腦血管病介入治療規(guī)范目前正在緊鑼密鼓地制定，初稿已經(jīng)拿出，如對介入醫(yī)生的資質、神經(jīng)介入的設備條件、導管室的基本設施以及腦血管病介入治療的操作規(guī)范等。盡管這只是一個初稿，但依然給眾多患者和醫(yī)生帶來了企盼。

編后語

在缺血性腦血管病支架治療這一高新技術剛剛興起時，有人認為是這種對技術的膜拜推動了它的迅猛發(fā)展。然而，頸動脈支架介入治療做下來大約需要五六萬元（主要源于進口材料費價格的居高不下），傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜剝脫術花費在一兩萬元（國內(nèi)手術勞務費用相對低廉）。其中經(jīng)濟收益上的差異顯而易見，這應當是支架治療蜂擁而上的重要原因。

著名心血管病專家胡大一教授也曾說過，“不是我們能提供什么，而是病人需要什么”。言猶在耳，足以為鑒。尤其是在目前醫(yī)療信息不對稱的情況下，對于病家一方，醫(yī)者的良心應該體現(xiàn)在“病人需要至上”這方面。

（據(jù)健康報）