脂質(zhì)是人體內(nèi)的脂肪(如膽固醇、甘油三酯)和類脂(如磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱，主要包括血漿中的膽固醇、甘油三酯。而膽固醇、甘油三酯在血漿中必須與其他脂質(zhì)，如磷脂和蛋白質(zhì)一起組成復(fù)合物，才能在血液中被轉(zhuǎn)運，這種脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物稱為血脂。臨床上測定的總膽固醇、甘油三酯是血漿中所有脂蛋白中含有的膽固醇、甘油三酯的總和，還可以測定出高密度脂蛋白中的膽固醇(稱高密度脂蛋白膽固醇)，以及計算出低密度脂蛋白膽固醇。

高脂血癥可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥，或兩者兼有異常稱為混合型高脂血癥。流行病學(xué)研究證明，人群中血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病率、死亡率明顯相關(guān)。美國等“七國研究”結(jié)果表明，人群中血漿總膽固醇水平對冠心病的影響非常顯著。“美國弗萊明漢心臟研究”通過30年的追蹤觀察，證實血漿膽固醇水平高于7．8毫摩爾／升者，90％發(fā)生冠心病。積極的降低血漿膽固醇濃度，對已患冠心病或未患冠心病的人都可以預(yù)防冠狀動脈事件(如急性心肌梗死、心絞痛及猝死)的發(fā)生。

除總膽固醇、甘油三酯升高外，血漿中高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇升高，也是一種血脂代謝紊亂。臨床iW分為兩大類：①原發(fā)性高脂血癥：是一類多因素所引起的疾病，屬遺傳性脂代謝紊亂疾??；②繼發(fā)性高脂血癥：常見于控制不良的糖尿病、飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、透析、腎移植、膽道阻塞、口服避孕藥等系統(tǒng)性疾病或藥物所引起的血脂異常。當(dāng)血清總膽固醇(TC)濃度大于5．72毫摩爾／升(220毫克／分升)，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)濃度大于3．64毫摩爾／升(140毫克/分升)，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度低于0．91毫摩爾／升(35毫克／分升)，血清甘油三酯(TG)濃度大于1．70毫摩爾／升(150毫克/分升)時，即可診斷為血脂異?；蚍Q高脂血癥。

調(diào)脂治療能明顯降低冠心病的發(fā)生率、致殘率和死亡率，是冠心病防治最基本和最重要的措施。隨著我國人民生活水平的提高和老齡化，出現(xiàn)包括中青年在內(nèi)、數(shù)量較大的血脂異?；颊吆突夹摹⒛X血管疾病的人群。我們目前面臨的實際情況是：一方面是快速增加的冠心病高危人群，另一方面是調(diào)脂治療中，高脂血癥患者的知曉率、治療率和達標(biāo)率非常低。在群眾及一部分醫(yī)療工作者中，對如何正確調(diào)節(jié)血脂仍存在不同程度的困惑和疑問。正因為如此，一些洗血降脂的廣告鋪天蓋地，使人上當(dāng)受騙。同時也說明，對群眾進行正確的血脂教育是非常必要的。

在生活中與我們密切相關(guān)的糖尿病、肥胖、飲酒、不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣等均可引起血脂異常。因此，我們對血脂異常不僅要進行藥物治療，更要注意改變生活方式和飲食的調(diào)整。許多研究表明，血漿中總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇濃度升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，與心血管疾病患病率和病死率有密切關(guān)系，而高密度脂蛋白膽固醇水平升高則有利于促進外周組織(包括動脈壁)移除膽固醇，防止動脈粥樣硬化發(fā)生，對人體是有利的。

血脂水平受飲食等多種因素的影響。血脂測定前的最后一次晚餐，應(yīng)忌用高脂肪食物及酒精飲料，于空腹12小時以上取靜脈血化驗?；瀮?nèi)容至少應(yīng)包括血清總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇水平。其測定結(jié)果高于正常水平(高密度脂蛋白膽固醇低于正常水平)，均應(yīng)在2～4周內(nèi)進行復(fù)查。只有當(dāng)兩次相鄰的測定結(jié)果，均較正常水平升高時，才能診斷高脂血癥。

高脂血癥的治療

國內(nèi)外目前對血脂異常的治療方案，主要包括非藥物治療和藥物治療兩方面，更加強調(diào)生活方式改變、調(diào)節(jié)飲食，特別是控制體重和加強鍛煉等非藥物治療。

1．非藥物降脂治療

(1)合理飲食是各種高脂血癥的治療基礎(chǔ)，即使是在服用藥物降脂治療時，飲食治療也應(yīng)同時進行。飲食治療能使血清總膽固醇降低2％～8％，對甘油三酯的降低作用則更明顯。合理飲食還可以使降脂藥物更容易發(fā)揮良好的作用，并具有改善糖耐量、恢復(fù)胰島功能和減輕肥胖者體重的作用。

①合理飲食應(yīng)保持熱量均衡分配，饑飽不宜過度，不要偏食，切忌暴食、暴飲，改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的不良習(xí)慣。主食應(yīng)以谷類為主，減少精制米、面、糖果、糕點的攝入，應(yīng)適量加入玉米、燕麥等粗糧，增加豆類食品，粗細搭配，提高蛋白質(zhì)利用率，以防攝入過多熱量。

②在動物性食物的結(jié)構(gòu)中，增加含脂肪酸較低而蛋白質(zhì)較高的食物，如魚、禽、瘦肉等，減少豬、牛、羊的脂肪攝入。食用油以植物油為主，減少脂肪酸，增加不飽和脂肪酸。

③保證每天攝入新鮮水果及蔬菜達400克以上，并注意增加深色或綠色蔬菜比例。膳食成分中應(yīng)有足夠的維生素、礦物質(zhì)、植物纖維及微量元素，適當(dāng)減少食鹽的攝入量，少飲含糖多的飲料，多喝茶。

(2)改變生活方式，如保持良好的心理狀態(tài)，生活規(guī)律，進行有規(guī)律、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，戒煙、戒酒，保持合適的體重等。

2．藥物降脂治療

如果通過改變生活方式及調(diào)節(jié)飲食等非藥物治療效果不好，或已明確有冠心病及伴有高血壓、糖尿病的患者，可根據(jù)其個人特點、血脂水平、所具有的危險因素等，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇和使用調(diào)脂藥物。但不能只依靠藥物來調(diào)脂。在治療過程中，醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常督促和指導(dǎo)患者堅持調(diào)整飲食和改善生活方式，以期增進降脂藥的療效。

目前尚沒有確定合適降脂藥物的公認統(tǒng)一標(biāo)準，一般認為合適的降脂藥物應(yīng)具備以下特點：①降脂效果尤其降膽固醇效果確切；②患者耐受性好，不良反應(yīng)少，不產(chǎn)生嚴重的毒副作用。③已被證實能明顯地降低心血管病的病死率和致殘率，不增加非心血管病的死亡率。④因為要長期堅持服用，價格應(yīng)較低廉。對如何正確應(yīng)用調(diào)脂藥物，專家有以下建議：

①血脂異常的治療需要長期堅持才可以取得明顯的效果，不同個體對同一降血脂藥的療效和不良反應(yīng)也有較大差別，所以患者在服藥期間應(yīng)定期隨診、復(fù)查。在開始應(yīng)用藥物治療后4～6周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，根據(jù)血脂水平調(diào)整用藥。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_到目標(biāo)值，則繼續(xù)按同等劑量用藥；除非血脂已降至很低的水平，一般不要減少藥物劑量。以后每3～6月復(fù)查血脂，并同時復(fù)查肝功能、腎功能和肌酸激酶。如血脂未能降至正常，則應(yīng)請醫(yī)師幫助調(diào)整藥物，改換其他降血脂藥或聯(lián)合用藥。若患者出現(xiàn)肌肉疼痛或肌無力等現(xiàn)象，應(yīng)及時復(fù)查肌酸激酶。

②對于在服用降血脂藥前已出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，大于正常值上限3倍的患者，應(yīng)進行護肝治療，使血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后，再進行藥物降脂治療。對于血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高且伴有甘油三酯升高者，很可能是因為血脂異常造成的轉(zhuǎn)氨酶升高，如果需要降脂治療，也可以考慮給予降血脂藥物，但需密切監(jiān)測肝功能。若血清轉(zhuǎn)氨酶不再升高，降血脂藥可繼續(xù)服用，否則應(yīng)停藥并給予護肝治療。

③大部分患者服用足量合適的降血脂藥4～6周后，血脂可以降至目標(biāo)值，但患者仍需繼續(xù)服藥。如出現(xiàn)血脂降的太低，可以考慮將降脂藥的劑量減半。血脂升高是一種慢性代謝異常，需長期服藥才能將血脂控制在合適范圍，否則多數(shù)患者停藥后1～2周血脂即可回升到治療前的水平。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果顯示，降血脂藥服用時間越長，臨床獲益也越大。

④他汀類藥物晚上服用可以獲得最好的降脂療效。

⑤他汀類和貝特類聯(lián)合應(yīng)用，常能達到最佳的降脂療效。早期文獻報道，這兩類藥物合用后患者發(fā)生肌病的可能性會明顯增加。中等劑量的他汀類和貝特類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率是比較低的，所以，西藥合用時劑量不宜過大，不要在同一時間服用兩種藥物?？梢栽绯糠愄仡愅砩戏☆愃幬铮瑫r密切觀察肝功能和肌病的表現(xiàn)。

3．目前臨床應(yīng)用的六大類調(diào)節(jié)血脂藥物

①膽酸螫合樹脂類：如考來烯胺，這類藥物通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進膽固醇降解，適用于純合子家族性高膽固醇血癥以外的任何類型的高膽固醇血癥。但對高甘油三酯血癥無效。對混合型高脂血癥，需合用其他類型調(diào)節(jié)血脂藥。由于本類藥有不良氣味，用量又大，不易為患者所接受，目前它在臨床上的地位有下降趨勢。

②煙酸及其衍生物類：如阿西莫司，這類藥物可降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，還可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平，但降脂機制尚不十分明確。該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂蛋白血癥。其嚴重的副作用是使消化性潰瘍惡化，偶見肝功能損害。

③羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMC－CoA)還原酶抑制劑：又稱他汀類藥，如阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等，能阻斷膽固醇的合成，降低膽固醇水平，有明確的降脂作用。尤其是降低血漿總膽固醇作用顯著，同時也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白膽固醇，而副作用很少見，是目前應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，并能顯著降低冠心病患者的總死亡率。其主要適應(yīng)證為高膽固醇血癥，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定療效。

④貝特類或稱本氧芳酸類：如非諾貝特、苯扎貝特等，這類藥物的適應(yīng)證主要是高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。

⑤魚油制劑：療效不肯定，可能僅有輕度降低甘油三酯和輕微升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。對降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇作用不大。

⑥其他降脂藥：如彈性酶、普羅布考、泛流乙胺等，降脂作用機制尚不明確。

目前，廣泛應(yīng)用于臨床的降血脂治療藥物是他汀類和貝特類降脂藥。對于高膽固醇血癥的治療，首先采用他汀類藥物，6周后如膽固醇和／或低密度脂蛋白膽固醇未達到治療目標(biāo)，可以增加他汀類藥物劑量或加用膽酸螫合樹脂類或煙酸類；對于高甘油三酯血癥的治療應(yīng)首選貝特類藥物治療。若治療6周后仍未達到目標(biāo)，應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師咨詢，加強或調(diào)整治療藥物。若已達到治療目標(biāo)，應(yīng)每4～6周就診一次，復(fù)查治療反應(yīng)和堅持治療的方案，以達到預(yù)防和治療心血管病的目的。