耿同超

隨著我國人口的老齡化，常見于老年人的帕金森病的發(fā)病率也有所增高。據(jù)調(diào)查，帕金森病在老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中僅次于阿爾茨海默病（老年性癡呆），排在第二位。目前已經(jīng)明確，腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，是引起帕金森病的臨床核心癥狀即震顫、強直、運動少、平衡障礙或姿勢不穩(wěn)的主要原因。所以，目前臨床治療帕金森病也是圍繞多巴胺而展開的。下面就治療該病的部分藥物結(jié)合病例作一簡述。

病例1：男性，70歲，退休軍人。主訴腰重腿沉，整日疲乏，害怕上街，不敢從人行橫道過馬路，看到行進中的車流就緊張。干休所衛(wèi)生室醫(yī)師懷疑他患“脊髓型頸椎病”轉(zhuǎn)來我院就診。經(jīng)相關(guān)檢查后，確診為帕金森病。開始服用小劑量美多巴，1周后復(fù)診，原有癥狀改善，生活自信心大增。

用藥分析：左旋多巴類（如美多巴、帕金寧）左旋多巴的發(fā)現(xiàn)是現(xiàn)代神經(jīng)藥理學(xué)的一個里程碑。30多年過去了，左旋多巴藥物仍是治療帕金森病的最有效、最廉價的藥物。特別是在發(fā)病的第1年，使用左旋多巴療效最為顯著，有人稱這段時間為左旋多巴的“蜜月期”。美多巴和帕金寧是增加左旋多巴利用度的復(fù)合藥物，也是目前臨床上最常用的治療帕金森病藥物。左旋多巴類藥物能顯著改善帕金森病的肌肉僵直和運動困難，但對靜止性震顫效果不佳，對改善姿勢不穩(wěn)、步態(tài)不良、跌倒等（這些統(tǒng)稱為“多巴胺抵抗性運動特征”）無效；對改善低血壓、便秘、抑郁、認知這類非運動特征也無效；且不能阻止該病的進展。用藥時間過久，還可引發(fā)一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、低血壓和心律失常，也有患者出現(xiàn)精神癥狀。使用這類藥物5年的患者，約50％可出現(xiàn)運動障礙和運動功能波動如“開－關(guān)現(xiàn)象”等并發(fā)癥(見文后“相關(guān)鏈接”)。

病例2：男性，70歲，國家林業(yè)局退休干部。診斷帕金森病已6年。一直服用小劑量美多巴。兩年前聽在國外學(xué)醫(yī)的親屬說，增加美多巴的用量，可提高生活質(zhì)量，于是自行加量。近半年出現(xiàn)頸部不自主運動和“劑末現(xiàn)象”。醫(yī)生建議他加服“協(xié)良行”后頸部不自主動作減少，加用“息寧”（帕金寧緩釋片）后，癥狀波動現(xiàn)象消失。

用藥分析：多巴胺受體激動藥（溴隱亭、協(xié)良行、泰舒達）這類藥物通過興奮多巴胺受體而改善帕金森病的臨床表現(xiàn)，但作用不及左旋多巴類藥物，且價格較貴。這類藥與左旋多巴類藥物合用，不但可以減少后者的用量，還能控制和預(yù)防后者引起的運動障礙并發(fā)癥，縮短開－關(guān)現(xiàn)象中的“關(guān)”時相。在帕金森病的晚期，左旋多巴類藥物在腦內(nèi)已不能被充分利用，這時再加上多巴胺受體激動藥則更為合理。所以有學(xué)者主張，這類藥物最好是在帕金森病的晚期，或左旋多巴類藥物療效不佳時使用。但是，受體激動劑對多巴胺抵抗性運動和非運動特征無效。最近，有學(xué)者通過代謝和影像學(xué)對比檢查發(fā)現(xiàn)，使用多巴胺受體激動藥可保護多巴胺神經(jīng)元，從而延緩疾病進展。但這一結(jié)論還有待于進一步證實。

病例3，男性，65歲，退休醫(yī)師。診斷帕金森病已6年，雖然服用美多巴治療，但癥狀改善不滿意，如說話還是含糊不清。自從用了司吉寧后，癥狀明顯改善，給朋友打電話時，被誤認為是“老病”治愈了。

用藥分析：司吉寧司吉寧為單胺氧化酶抑制藥。腦內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)時可產(chǎn)生自由基，更是是導(dǎo)致分泌多巴胺的細胞變性壞死的原因之一。在氧化反應(yīng)過程中，單胺氧化酶起重要作用。而且隨著年齡的增長單胺氧化酶的活性也在增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單獨使用司吉寧可改善帕金森病患者的臨床表現(xiàn)，延遲使用左旋多巴類藥物的時間。與多巴胺受體激動藥相同，司吉寧對左旋多巴抵抗性的運動和非運動特征無效，合并使用左旋多巴類藥物，能減少后者用量，改善后者引起的運動波動并發(fā)癥，降低發(fā)生凍結(jié)步態(tài)和“關(guān)”時相。但也有人報道聯(lián)合應(yīng)用可增加患者死亡的危險性。有資料報道，司吉寧可以改善阿爾茨海默病的記憶障礙。所以，對合并記憶障礙的帕金森病患者，可選用此藥。

病例4，女性，70歲，某設(shè)計院退休高級工程師。診斷為帕金森病8年余，服用美巴多、安坦治療，日常生活可自理?？紤]到安坦有抗乙酰膽堿影響記憶力作用，曾兩次試停安坦，加用金剛烷胺，但均因震顫加重影響生活，不得不再用安坦。

用藥分析：安坦安坦是乙酰膽堿抑制藥（多巴胺和乙酰膽堿的相互制約作用見本期“淺談帕金森病”一文）。乙酰膽堿抑制藥是通過降低乙酰膽堿能神經(jīng)的興奮性，使乙酰膽堿和多巴胺在病理狀態(tài)下實現(xiàn)平衡，從而達到治療目的。安坦對震顫的效果較好，是左旋多巴類藥物不可替代的。大約有30％的帕金森病患者合并有記憶障礙，安坦有影響記憶力的副作用，所以有學(xué)者主張無明顯震顫的患者，或年齡超過70歲以上伴有記憶障礙者，最好不要服用安坦。安坦的副作用還有視力模糊、口干、便秘、尿潴留，故合并有青光眼和前列腺肥大的患者不要用。安坦也可引起幻覺、躁狂、意識混濁等精神癥狀。

病例5，女性，67歲，退休醫(yī)師。主訴近2年下肢困乏，邁步困難、費力，走路時兩腳搓地、步子小，近1年右上肢抖動，情緒緊張時明顯，診斷帕金森病。口服小劑量美多巴1周，效果不明顯，第2周加服金剛烷胺，再次復(fù)診時癥狀已明顯改善。

用藥分析：金剛烷胺金剛烷胺為一抗病毒藥物，也是一種古老而又便宜的抗帕金森病藥物。金剛烷胺能糾正帕金森病的運動異常癥狀如少動、震顫、強直等，與抗乙酰膽堿藥和左旋多巴類藥物具有協(xié)同作用，聯(lián)合用可減少多巴胺類藥物的用量。該藥服用后見效快，但作用消失得也快，增加用量不增加療效，可用于早期輕癥患者。去年，美國食品與藥品管理局批準美金剛（金剛烷胺類似物）為治療阿爾茨海默病的藥物。由此我們推測，金剛烷胺可用于高齡和伴有記憶力障礙的帕金森病患者。金剛烷胺的副作用有小腿、踝部水腫，下肢網(wǎng)狀青斑，睡眠不安，甚至躁狂和譫妄。為減少副作用的發(fā)生，每天應(yīng)早、中兩次服用。

其他如安托卡明，能增加左旋多巴類藥物的生物活性，延長臨床效果，延長“開”期，縮短“關(guān)”期，是治療伴有運動障礙的晚期帕金森病的輔助藥物。多巴胺類控釋藥物可用于有劑末現(xiàn)象的患者。

帕金森病不僅是運動神經(jīng)功能障礙，而且涉及到植物神經(jīng)功能，如患者出現(xiàn)便秘、陽痿、直立性低血壓，有的患者出現(xiàn)記憶和情感障礙如抑郁、精神行為異常等等，這些都需要相應(yīng)的治療。

至于以上所介紹的藥物何時用，何時聯(lián)合用藥，用多大劑量，怎樣減少治療中的并發(fā)癥等等，要由?？漆t(yī)生決定，只要密切配合醫(yī)治，就能使患者在有限的范圍內(nèi)獲得最好的療效。

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多巴胺類藥物的運動并發(fā)癥

多巴胺類藥物用藥時間過長，可引起運動并發(fā)癥。有人發(fā)現(xiàn)，如果帕金森病患者服用左旋多巴類藥物10年，特別是年輕些的患者，幾乎100％發(fā)生運動并發(fā)癥。常見的運動并發(fā)癥有以下兩類：

1．運動障礙。表現(xiàn)為舞蹈樣、手足徐動樣的不隨意運動，通常發(fā)生在左旋多巴類藥物作用達到高峰的時間，常常開始于面、舌或頸部。

2．運動功能波動。可有三種表現(xiàn)形式：①劑末現(xiàn)象，即帕金森病的大部分或全部癥狀再出現(xiàn)，多發(fā)生在兩次服藥中間。這是因為隨著藥物濃度降低，藥效降低所致。②開－關(guān)現(xiàn)象：患者在“開”時表現(xiàn)為運動功能改善，如可以行走；在“關(guān)”時，帕金森病的癥狀加重，如不能行走，其發(fā)生機制目前還不清楚。③凍結(jié)或低張力性凝固，患者眼前遇到障礙物或準備轉(zhuǎn)彎時，突然不能動，此時姿勢不穩(wěn)，平衡難以維持，極易跌倒致傷。