鄒　輝　范　卉

重慶市公安局專案民警查閱相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)書籍、規(guī)章制度、專家調(diào)查記錄等資料1000余份、10000余頁，從中收集與案件有關(guān)的資料300余份、5000余頁；調(diào)查走訪了260余人，形成筆錄100余份，于事發(fā)13天后得出的結(jié)論讓人們倍感沉重

取掉回壓閥，壓縮灌注次數(shù)，少配安全設(shè)備，成為節(jié)約成本的慣例

現(xiàn)場的一片慌亂中，至少1小時17分鐘的點火最佳時機被忽略掉了

至少有4次點火機會被指揮人員否決

生命與財產(chǎn)之間，到底孰輕孰重，卻成了難以抉擇的問題

18個小時的慌亂、猶豫和延擱中，243個生命從此逝去

2004年春節(jié)，重慶開縣，對于“12·23”川東氣田特大井噴事故的災(zāi)民來說，是一個特別的“年”。他們收起了憂傷，點燃了鞭炮，一邊祭奠在事故中死去的親朋好友，一邊祈禱著燃燒的煙火能除去晦氣，找回失去的幸福。

成都以北約30公里，四川石油管理局鉆采工藝研究院就位于這里的廣漢市，研究院對面就是宿舍區(qū)，林立著30多幢宿舍樓。鉆采院定向井中心工程師王建東一家就住在這里。

春節(jié)前夕的1月18日，記者來到這里，一位鄰居告訴記者，王建東家沒有人。事故發(fā)生后不久，王建東回來過一趟，但次日被要求返回重慶接受調(diào)查，此后再沒有回來。而王的妻子也到重慶張羅律師去了。

實際上，1月2日，王建東就被警方監(jiān)視居住，此時正呆在重慶市萬州區(qū)的看守所里。他也是死亡243人的井噴事故發(fā)生后第一個被正式逮捕的責(zé)任人。

但這天記者還是遇到了王的妻子，她一臉戚容，禮貌而堅決地拒絕了記者的采訪要求。同樣的態(tài)度來自鉆采院，這里的人告訴記者，采訪需要到成都找四川石油管理局。但石油部門依然沉默。

節(jié)約成本的行業(yè)慣例

33歲的王建東出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系統(tǒng)的人。1991他從西南石油學(xué)院鉆井專業(yè)畢業(yè)后，即被分配到鉆采院工作，并于1998年升任工程師，同時還在西南石油學(xué)院攻讀了研究生課程。他在定向井中心的一位同事說，依王的知識和經(jīng)驗，勝任羅家16H井的工作是不應(yīng)該有問題的。

王建東被指控在井噴發(fā)生前指令卸掉了鉆具組合上的回壓閥，導(dǎo)致井噴失控。但是，他對這一指控不以為然，“大家平時都是這么干的，把回壓閥拿掉可以延長鉆具使用壽命?！蓖踅|和四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊技術(shù)員宋濤，在審訊中一再向干警這樣述說。

王建東被警方認(rèn)定為開縣羅家16H現(xiàn)場組負(fù)責(zé)人，他的同事告訴記者，在一個氣井的鉆探過程中，需要鉆井、測井、軌跡控制、灌漿等等多支隊伍的協(xié)同工作，他們都是作為乙方與甲方——中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司簽訂承包合同。

事實上，在羅家16H礦井的工作人員分屬三個單位：四川石油管理局鉆采工藝研究院、四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊和四川石油管理局川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司。三個公司雖然共同隸屬于四川石油管理局，但相對獨立。

王建東所在的鉆采院定向井中心，在這個項目中負(fù)責(zé)鉆井的軌跡控制，他率領(lǐng)3名技術(shù)和工作人員來到了開縣現(xiàn)場。

重慶開縣公安局的《提請批準(zhǔn)逮捕書》顯示，2003年12月20日，在16H井現(xiàn)場，定向井中心現(xiàn)場組地面監(jiān)測系統(tǒng)接收不到位于井下的測斜儀發(fā)出的信號，王建東認(rèn)為測斜儀可能損壞。次日下午，王建東和同事劉易思、張帆、唐梁將650MWD測斜儀拆下后，發(fā)現(xiàn)確實損壞，準(zhǔn)備換上QDT測斜儀，并稱QDT測斜儀不需要安裝回壓閥，要把鉆具內(nèi)的回壓閥卸下。此時，鉆井二公司12隊技術(shù)員宋濤未提出異議。王建東等人就換裝QDT測斜儀。

當(dāng)晚19時30分左右，宋濤在班前會上對當(dāng)晚20點接班的工人下達(dá)卸回壓閥的指令。21時左右，王建東到鉆臺上檢查鉆具時，發(fā)現(xiàn)回壓閥仍未取下，遂質(zhì)問宋濤，宋稱已安排工人卸回壓閥。王建東返回鉆臺命令當(dāng)班的副司鉆陳兵卸下回壓閥，陳兵就安排工人劉彬和樂華將回壓閥卸下。

但是，早在2003年9月28日召開的現(xiàn)場會上做出的規(guī)定中，第一條即要求：從鉆開油氣層前到完鉆作業(yè)結(jié)束必須始終在鉆具上安裝內(nèi)防噴(包括鉆具內(nèi)回壓閥和鉆桿上下旋塞)。宋濤參加了這個會議，知道會議對安裝回壓閥的特別要求。

根據(jù)國務(wù)院事故調(diào)查專家組《關(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故原因的專家鑒定報告》分析：“12月21日下鉆的鉆具組合中，有關(guān)人員去掉回壓閥，違反了《羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求》的明文規(guī)定，是導(dǎo)致井噴失控的直接原因?！薄蛾P(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故調(diào)查組技術(shù)報告》中對井噴事故原因分析也指出：卸掉回壓閥“致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍！?/p>

王建東為何堅持要取下回壓閥呢。他接受審訊時稱，此舉是為了維護鉆具的安全。王的同事告訴記者，16H井使用的鉆具價值昂貴，僅一套MWD(無線隨鉆測斜儀)就價值1500萬元，系從美國進口。但他并不認(rèn)為王要求拆下回壓閥是為了保護鉆具。這位工程師說，由于MWD(無線隨鉆測斜儀)自帶發(fā)電機，因此需要回壓閥來防止電火花起火。而后來換上的有線隨鉆測斜儀并不帶有發(fā)電機，可以不用裝回壓閥。他說，以前在其他井的大多數(shù)的操作也是如此。

鉆井12隊隊長吳斌顯然也忽視了問題的嚴(yán)重性。警方調(diào)查顯示，12月22日8時，吳斌來到工人值班房查看12月21日16：00-12月22日8：00工人工作情況的班報表，恰逢班報表被本隊技術(shù)員拿去向鉆井二公司調(diào)度室匯報而未看成。此后，吳斌由于去干其他事也一直未再去看班報表，以至于未及時發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下的情況。

12月23日8時左右，吳斌從班報表記錄中發(fā)現(xiàn)鉆具組合中回壓閥已被卸下的情況后，向宋濤問了一下原因，在明知回壓閥卸下屬嚴(yán)重違章，并可引發(fā)井噴事故的情況下，吳斌既未及時向上級部門匯報此事，也未采取任何彌補措施，致使事故隱患未得到及時消除。

警方分析認(rèn)為，取下回壓閥正是導(dǎo)致井噴失控的主要原因?！般@具組合下沒有帶回壓閥。如果鉆具組合中有回壓閥，井噴時井內(nèi)液體、氣體就不會從鉆桿水眼中噴出。打開放噴管線，關(guān)防噴器，可以正常放噴?！?/p>

王建東、宋濤和吳斌被認(rèn)為應(yīng)為此承擔(dān)責(zé)任。

一連串的忽略

川東鉆探公司鉆井二公司12隊副司鉆、26歲的向一明也向警方表達(dá)了委屈。在羅家16H井起鉆過程中，他和工人們每起6柱才灌注鉆井液一次，導(dǎo)致井內(nèi)液壓力下降。而企業(yè)的規(guī)定是每起3至5柱灌注鉆井液一次，對于羅家16H這樣的高含硫天然氣井則必須每3柱灌滿一次。

但在接受審訊時，向一明認(rèn)為，他的操作“再平常不過了”，同行中少有人能嚴(yán)格按照規(guī)定來做。一位石油系統(tǒng)人士告訴記者，目的很簡單，為了節(jié)約成本。

另一名需要為此負(fù)責(zé)的是川東鉆探公司30歲的錄井工肖先素，事故發(fā)生時，正值肖先素值班，負(fù)責(zé)對鉆井作業(yè)進行監(jiān)測。事故發(fā)生當(dāng)晚6點40分至7點40分，記錄已經(jīng)顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴(yán)重違章行為，但肖先素沒有及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也沒有提出警告糾正。

這些作法的后果是，事故專家組的鑒定報告認(rèn)為：“起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定”是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要因素。

拆卸回壓閥、減少灌注次數(shù)，這被認(rèn)為是造成井噴發(fā)生并釀成災(zāi)難的直接原因，除了工作人員失職之外，業(yè)內(nèi)人士指出，一個共同的誘因就是節(jié)約成本。幾名責(zé)任人均向?qū)徲嵥麄兊母删硎?，羅家16H礦是川東鉆探公司鉆井二公司12隊承包的，為了盈利，當(dāng)然要想盡辦法節(jié)約開支。這在行內(nèi)已經(jīng)是人盡皆知的秘密。

12月23日晚21時50分許，當(dāng)時井深4049.68米，起鉆至195.31米，羅家H井發(fā)現(xiàn)溢流，值班人員搶接回壓閥和頂驅(qū)都沒成功，關(guān)防噴器又沒控制住，終于造成井噴失控。

被錯失的最佳時機

在這次事故中，井隊隊長吳斌無疑是個悲劇人物。井噴發(fā)生后，目擊者看到，他曾領(lǐng)部下三次試圖沖上井臺，關(guān)住閥門，但均未成功。在絕望中，這位39歲的漢子跪在地上大聲吼叫，但仍無法阻擋含有高濃度硫化氫的天然氣噴涌而出。

但是，這些“勇敢”的行為都很難代替有準(zhǔn)備的預(yù)案和有序的現(xiàn)場指揮。一位當(dāng)事人的回憶，井噴后“完全失去了控制”，“全亂了”。專家后來的分析說，井噴剛剛發(fā)生時有一個多小時的時間可以組織點火，但這個最佳時機卻在一片混亂中錯失，最終造成了慘重的死傷。

調(diào)查顯示，井噴事故發(fā)生后，施工人員由于慌亂，在鉆桿沒有取出之前就將平壓板壓在井口，從而使平壓板被壓扁，由于硫化氫有很強的腐蝕性，鉆桿掉入井內(nèi)，井口基本被壓住，但仍有兩個漏氣孔，氣體出量很小。當(dāng)時可以打開兩邊的放噴管線并點火以減小硫化氫的濃度。

國務(wù)院專家組在鑒定報告中分析認(rèn)為：從22：03井口失控至23：20井場泥漿泵停泵，“時間至少在1小時17分鐘以上，這說明天然氣的濃度還未達(dá)到天然氣空氣混合比和硫化氫空氣混合比的爆炸極限，組織放噴點火應(yīng)該有充足的時間，點火也不致危及井場安全?！?/p>

但是，在這段時間內(nèi)，吳斌雖然了組織井隊人員搶險，但未及時組織放噴點火，也未在撤離后安排專人監(jiān)視井口噴勢情況，檢測井場有害氣體濃度，致使無法及時確定放噴點火時間，更未向上級請示放噴點火。

誰來當(dāng)機立斷

在這一過程以及此后十余個小時內(nèi)，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，公司應(yīng)急指揮中心主任吳華也有過多次機會。如果他抓住了其中一次，死亡人數(shù)就很可能不是243人。

當(dāng)晚22時13分，身在重慶的吳華接到井噴現(xiàn)場打來的緊急電話，率隊從重慶出發(fā)前往事故現(xiàn)場。

警方查明，24日凌晨30分，先期趕到的鉆井二公司主任工程師曾偉到達(dá)高橋后，吳斌向其請示能否放噴點火。曾偉于凌晨1時左右向尚在途中的吳華請示放噴點火，但吳認(rèn)為點火會引爆井場，答復(fù)不同意點火。

24日上午10時30分左右，吳到達(dá)距離事故現(xiàn)場500米左右的高橋鎮(zhèn)，但他并未前往事故井場踏勘或指派專人踏勘，及時確定事故井場天然氣、硫化氫與空氣混合比是否達(dá)到爆炸限度，為及時進行放噴點火制止含高濃度硫化氫的天然氣擴散提供依據(jù)，以致于遲遲未作出放噴點火決定，致使井噴事故擴大。

24日11時許，吳華已經(jīng)獲知了硫化氫已致人員中毒死亡的消息，但仍然沒有果斷作出放噴點火的決定。

直到此后，羅家16H井副隊長崔龍在執(zhí)行搜救任務(wù)時，意外發(fā)現(xiàn)井口已經(jīng)停噴。崔向警方敘述說，“早晨9點左右第三次進入曉陽村時，我感到井噴聲音變小?！薄吧衔?2時左右，主要的目的是去小學(xué)?？从袥]有學(xué)生，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)已停噴，氣體在放噴管線噴出。”

這時，吳華才前往現(xiàn)場，踏勘后決定放噴點火，硫化氫在燃燒后，方才解除了對生命的威脅。

而事實上這是一個“意外”收獲的點火時機，現(xiàn)在已難以推測，如果沒有崔龍的意外發(fā)現(xiàn)，點火會延遲到何時。并且，點火時距事故發(fā)生已經(jīng)18個小時。

國務(wù)院專家調(diào)查組的事故鑒定報告認(rèn)為：“川東鉆探公司及有關(guān)決策人員對本井是否應(yīng)采取點火措施制止硫化氫氣體擴散問題，未能盡快做出果斷決策和明確的指令，是事故擴大的原因”。

警方也認(rèn)為，身為事故現(xiàn)場應(yīng)急決策、指揮者的吳華，對含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，人員傷亡增多，導(dǎo)致243名人員死亡和特大財產(chǎn)損失，負(fù)有一定的責(zé)任。

但吳華在審訊中為自己辯護說，他剛開始不同意點火，是擔(dān)心井場爆炸，造成巨大損失。后來到了高橋鎮(zhèn)沒能夠馬上進入事故井場，是因為當(dāng)時一套防護服都沒有，而硫化氫濃度相當(dāng)高，進去以后兇多吉少。

雖然川東鉆探公司應(yīng)急工作手冊應(yīng)急指揮決策的基本原則中，對應(yīng)急指揮人員做出了“隨時掌握現(xiàn)場動態(tài)，控制事態(tài)發(fā)展，權(quán)衡損益風(fēng)險決策當(dāng)機立斷”的規(guī)定，但這個“損益風(fēng)險”對于吳斌來說無疑難以權(quán)衡。四川石油局一位工程師告訴記者，如果點燃?xì)饩斐杀?，這個投資數(shù)億元的氣井可能報廢。

四川石油管理局的每一位員工都不會忘記前輩的光榮。1966年6月21日，這個局的32111鉆井隊在四川省合江塘河構(gòu)造上打出了第一口產(chǎn)量大、壓力高的天然氣井。6月22日凌晨1點鐘，這口井突然發(fā)生井噴，并燃燒形成寬50多米，高30多米的一大片火海，整個大氣田面臨著毀滅的危險。但是，值班人員一直堅守崗位，直到在火海中停止呼吸。而其他人員則頂著濕棉被往里沖。經(jīng)過30分鐘的生死搏斗，油井保住了，32111鉆井隊有6人犧牲，21人負(fù)傷。

在向記者講述這個故事時，這位工程師對記者說，石油系統(tǒng)一直實行半軍事化管理。他們在早年接受的教育就是，為了保護國家財產(chǎn)，有時甚至可以犧牲自己的生命。因此，要一把火燒掉巨額的國家財產(chǎn)，現(xiàn)場指揮員誰也不敢說能承擔(dān)這個責(zé)任。

然而，時代已經(jīng)不同了，生命與財產(chǎn)孰輕孰重，此時似乎不應(yīng)再成為反復(fù)權(quán)衡的難題。

此外，缺乏應(yīng)急預(yù)案，以及應(yīng)急指揮責(zé)任不清，是導(dǎo)致臨場者優(yōu)柔寡斷的制度原因。重慶市公安局刑警總隊副總隊長、專案組組長羅紅告訴記者，他們在辦案中翻遍了所有的企業(yè)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，只看到在“什么情況下可以點火”的規(guī)定，卻看不到哪一個級別的領(lǐng)導(dǎo)有權(quán)做決定。于是，點火的要求被依次上報至各級領(lǐng)導(dǎo)，直到施救人員意外發(fā)現(xiàn)井噴自動停止才開始準(zhǔn)備點火。

寶貴的10多個小時就在逐級請示中流淌過去，眾多生命也從此永遠(yuǎn)逝去。