大約七年前，我寫過(guò)一篇隨筆，題目是《生命誠(chéng)可貴，制度價(jià)更高——兼評(píng)醫(yī)療體制改革》，其中介紹了醫(yī)療體制改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的要點(diǎn)：（1）供給的人力資本密集性，（2）信息的極端不對(duì)稱性。其中還強(qiáng)調(diào)了中國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)的供給情況，大約處于西方福利國(guó)家的不計(jì)成本的質(zhì)量最高服務(wù)與俄羅斯的不顧生命價(jià)值的成本最小服務(wù)之間（參見(jiàn)《我思考的經(jīng)濟(jì)學(xué)》）。后來(lái)，大約在一年半以前，我在《財(cái)經(jīng)》“邊緣”欄目撰文匡算過(guò)中國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)提供給每名醫(yī)生的月平均收入是5萬(wàn)元人民幣。

今天，我們讀到的這則報(bào)道表明，如果允許醫(yī)生每月“走穴”五次，醫(yī)生們的平均月收入大約可以達(dá)到3萬(wàn)元。注意，這只是“平均”而言。據(jù)估計(jì)，著名醫(yī)生的“出場(chǎng)費(fèi)”，無(wú)論如何每次都要超過(guò)1萬(wàn)元。

醫(yī)生“走穴”，增加了極端稀缺的醫(yī)療服務(wù)的資源的流動(dòng)性，當(dāng)然可以大大地改善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源配置的效率。不僅如此，流動(dòng)性還直接導(dǎo)致醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，誘致更多的醫(yī)生關(guān)心自己的醫(yī)德和聲譽(yù)，因?yàn)獒t(yī)生的聲譽(yù)立刻就可以被轉(zhuǎn)換為類似于廠商從市場(chǎng)上獲取超額利潤(rùn)的“名牌”的價(jià)格。于是，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以因“走穴”導(dǎo)致的競(jìng)爭(zhēng)而大大提高。

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以改善的另一途徑，是因“走穴”的競(jìng)爭(zhēng)所誘致的醫(yī)生們之間的分工細(xì)化和專業(yè)化。一名醫(yī)生，如果只坐在官辦的醫(yī)院里，每日接診的患者所患疾病，按“科別”分類，龐雜且粗糙，不接診如此龐雜的患者，就難以獲取“規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益”，難以養(yǎng)活這名醫(yī)生。而一名“走穴”的醫(yī)生，他所面對(duì)的患者群是一個(gè)擴(kuò)展得多的市場(chǎng)，因此，他的醫(yī)學(xué)知識(shí)便獲得了細(xì)分和專業(yè)化的機(jī)會(huì)。

然而，“沒(méi)有免費(fèi)午餐”，新的制度必定導(dǎo)致新的費(fèi)用。“走穴”制度的令人擔(dān)憂的費(fèi)用之一，是貧困人家所需的醫(yī)療服務(wù)，其價(jià)格或許將變得更加昂貴，其質(zhì)量或許不僅不能改善，反而會(huì)有所降低。

導(dǎo)致貧困人家的醫(yī)療費(fèi)用上升的，有諸種頗為復(fù)雜的原因，其中最令人擔(dān)憂的，是分工協(xié)調(diào)醫(yī)生“走穴”的那些“穴頭兒”，他們的費(fèi)用是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)達(dá)到均衡的價(jià)格。假設(shè)一名“穴頭”經(jīng)辦一位收費(fèi)昂貴的醫(yī)生出場(chǎng)所得的咨詢費(fèi)是1000元，那么我們很難相信他愿意把一位收費(fèi)便宜的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”出場(chǎng)的咨詢費(fèi)降低到100元。由于信息極端地不對(duì)稱，貧困人家的患者難以分辨哪些醫(yī)生是高明的，哪些醫(yī)生是不高明的，故而他們采取的明智辦法，是相信“穴頭”們的咨詢，而這就意味著支付比在舊體制下高昂得多的費(fèi)用。盡管如此，他們可能得到的醫(yī)療服務(wù)并非就一定比在舊體制下按照“排隊(duì)”方式配置專家資源所得到的醫(yī)療服務(wù)更好?；蛟S恰恰相反，貧困人家的時(shí)間，通常要比富裕人家的時(shí)間具有更低的價(jià)值，故而貧困人家更愿意通過(guò)“排隊(duì)”來(lái)配置稀缺資源。

換句話說(shuō)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)體制的改革使得富裕人家能夠獲得平均而言質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，很可能同時(shí)發(fā)生的事情，便是：貧困人家能夠獲得的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，會(huì)相應(yīng)地降低。

為了彌補(bǔ)因改善醫(yī)療服務(wù)的效率所導(dǎo)致的貧困人家享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，我們的社會(huì)應(yīng)當(dāng)保留一部分“坐堂”醫(yī)生。這些坐堂醫(yī)生的服務(wù)，是按照“排隊(duì)”的先來(lái)后到原則在患者群內(nèi)配置的。當(dāng)然，在效率方面的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以使得“坐堂”醫(yī)生的醫(yī)術(shù)平均而言低于“走穴”醫(yī)生的醫(yī)術(shù)。

不論怎樣追求效率，我們不應(yīng)當(dāng)忽略“邊緣”群體的生存狀況。因?yàn)樗麄兊臓顩r，關(guān)系著我們的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健康和安危。