山東省青島市第八人民醫(yī)院點穴科 (266100)

關(guān)鍵詞 脊柱骨腫瘤 誤診 討論 腰椎盤突出癥

我科自1997年1月至1998年12月在接受住院360例腰椎間盤突出癥病人中，后確診為 脊柱骨腫瘤病人有5例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

例1：聶某某，女性，38歲。幼兒教師，住院，號(3854)，因腰及雙下肢疼痛半年，于1998 年4月 19日去青島某院就診，腰椎CT(CT號2262)掃描示L_４～５椎間盤向右突出0.5cm，硬膜囊 輕度受壓；L_3～4椎體前緣輕度骨質(zhì)增生。院外針灸、按摩、藥物治療不見好轉(zhuǎn)，于1 998年6月2日來 我院門診以腰椎間盤突出癥收住院。詢問病史，兩年前因患右側(cè)乳腺腫瘤行乳腺廣泛切除。 現(xiàn)覺乏力，腰腿痛半年，查體：右側(cè)鎖骨上窩可見一手術(shù)瘢痕，右側(cè)乳房手術(shù)切除缺如。L_4、5椎旁壓痛，叩擊向雙下肢放射性疼痛。直腿抬高試驗雙下肢均50°(+)，雙遆趾背 伸力弱， 雙膝腱，跟腱反射無異常?；炇覚z查，血常規(guī)正常范圍，血沉46mm/h；腰椎平片(X號4320 )示第四腰椎后上下椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度不均，邊緣不整，上下椎體呈半圓形骨質(zhì)缺損。意見 ： 第四腰椎轉(zhuǎn)移癌。于1998年6月5日行腰椎CT掃描示(CT號03593)L_3、４椎間盤膨出，局 部硬膜 囊前脂肪間隙消失。椎體骨質(zhì)密度不均，其內(nèi)可見低密度區(qū)，椎體左后部被軟組織密度 所 代替，并向后突入椎管，局部椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。CT診斷：①結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移性椎骨腫瘤。 ②L_3～4椎間盤膨出，于1998年6月8日轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院治療，半年后死亡。

例2：田某某，女性，64歲。退休工人，住院號(1764)，因腰痛3年，雙下肢麻痛五個月， 夜間疼痛加重。痛不能入睡，腰椎CT示L_3～4椎間盤膨出，L_4～5及L₅～S₁ 椎間盤突出，硬膜囊受 壓，門診以腰椎間盤突出癥收住院，詢問病史10年前左乳腺腫瘤手術(shù)切除，查體：左側(cè)乳房 切除缺如，T₁₀椎旁壓痛；L₄～5椎旁壓痛；雙下肢肌張力增強；感覺遲鈍，膝 腱反射亢進，踝陣攣\"+\"，T₁₀椎旁壓痛。血沉80mm/h。胸椎平片示，T₁₀椎 骨 溶骨性破壞，累及周圍軟組織，RMI掃描提示T₁₀腫瘤信號。動員轉(zhuǎn)院治療，病人拒絕 ，兩個月后出現(xiàn) 雙下肢癱瘓，二便失禁，對癥治療4個月后死亡。

例3：高某某，男性，農(nóng)民。住院號(4055)，患者3年前曾于3米高處墜下，自覺腰痛，有時 腿痛，1998年逐漸加重，有時夜間痛醒，院外腰椎CT掃提示L_4～5椎間盤突出5mm，硬 膜囊受壓 變形。L4椎體向前I°滑脫。在當(dāng)?shù)匕茨?、?fù)位未見明顯好轉(zhuǎn)，于1998年11月2日來我科就 診 并以腰椎間盤突出癥收住院。入院后做胸腰平片(X線號4055)示L1椎體溶骨性破壞，以 右 后為甚，累及附件，并模糊不清，椎間隙無明顯改變。意見：腰1椎骨腫瘤，轉(zhuǎn)移性可能 性大。1998年11月4日轉(zhuǎn)市腫瘤醫(yī)院。

例4：秦某某，男，54歲，工人。住院號(3973)，腰及雙下肢疼痛，行走無力2年。腰椎CT 掃描提示L₃～4椎間盤突出0.7mm，硬膜囊受壓。院外治療無效，且病情加重，夜間不 能入睡 。來診后以腰椎間盤突出癥收入院。查體體質(zhì)消瘦，雙下肢肌肉萎縮，足下垂，雙下肢肌張 力增強，T₁₂、L_１椎旁壓痛，膝腱反射亢進。血沉80mm/h。再行胸腰段CT掃描示T₁₂椎骨腫瘤，病人不同意轉(zhuǎn)院而回家保守對癥治療，3個月后死亡于家中。

例5，劉某某，男性，農(nóng)民。住院號(2347)，腰痛半年，近2個月加重，伴有左下 肢麻 痛，夜間痛甚。自帶CT片示L_3～4椎間盤突出0.5mm，硬膜囊受壓。入院后再行腰椎CT 掃 描，提示L₃椎骨腫瘤，當(dāng)?shù)伛v軍醫(yī)院手術(shù)治療，1年后信訪，能勝任一般體力勞動。

2 討論

2.1 有關(guān)文獻表明，當(dāng)前我國每年患癌癥患者約160萬，每年死于癌癥由70萬上升到130 萬。對癌癥的轉(zhuǎn)移，目前尚無有效預(yù)防措施。轉(zhuǎn)移至脊柱骨的僅次于肺和肝臟，居第二位。 20%以上的惡性腫瘤病人有脊柱轉(zhuǎn)移灶，如以20%的發(fā)病率估計，每年有32000脊柱轉(zhuǎn)移癌病 人，因此對其早期診斷和治療有重要意義^［1]。Wi/son報告脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤占骨轉(zhuǎn)移 瘤的第一位^［2]。提示大家在診斷脊柱病變時一定要想到腫瘤的可能性，曾患有腫 瘤手術(shù)病史，應(yīng)首先考慮脊柱轉(zhuǎn)移瘤的可能。

2.2 臨床醫(yī)生對來診的腰腿痛病人，要詳細詢問病史，既住有無腫瘤手術(shù)史，有無全身乏 力情況。查體要全面，其中包括全身淺表淋巴結(jié)，心、肺肝、脾的檢查，血常規(guī)，血沉及脊 柱平片 ，除腰椎手法外，胸椎、骨盆平片也不應(yīng)忽視，避免漏診。這些檢查在基層醫(yī)入單位都可進 行。

2.3 在鑒別診斷上，腰椎間盤突出癥的病人活動或勞累后癥狀加重；久之咳嗽、噴嚏、 排便時疼痛加重，臥床休息后減輕。而脊柱骨腫瘤病人持續(xù)性腰腿痛，夜間加重，甚至疼痛 不能入睡，休息、治療后不減輕。

2.4 文獻報道正常人群中CT掃描發(fā)現(xiàn)無癥狀的腰椎間盤突出者占30%^［2]不能僅憑C T掃描診斷，干擾或誤了其它疾病的診斷。專業(yè)醫(yī)生應(yīng)注意，如腰腿痛由脊柱腫瘤引起而 誤認(rèn)為是腰椎間盤突出癥而采取拉壓、旋轉(zhuǎn)復(fù)位可導(dǎo)致脊柱骨折，造成醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛 。

2.5 腰椎間盤突出癥掃描一般以L₃～S_１間隙為主，而椎骨腫瘤常發(fā)生于胸段、胸腰段 ，容易漏診。臨床醫(yī)生應(yīng)將病人主要臨床癥狀，體征檢查部位應(yīng)給CT掃描操作醫(yī)生提供詳細 臨床資料，以提高診斷符合率。

參考文獻

［1］潘之清.實用脊柱病學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996，787

［2］周秉文.腰椎間盤突出癥診治中的幾個問題.頸腰痛雜志，1998；19(1)：3

(本文經(jīng)青島醫(yī)學(xué)院周秉文教授審閱，特此致謝)