孫茂峰 王茵萍等

孫茂峰 王茵萍 指導(dǎo):林昭庚 吳 旭 王 岱

(中國臺(tái)灣省中國醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)研究所;1南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院;2江蘇省中醫(yī)院針灸科;3北京針灸骨傷學(xué)院)

主題詞 胃粘膜/針灸效應(yīng) 胃疾病/針灸療法 化療反應(yīng)/針灸療法胃粘膜保護(hù)是胃粘膜重要的生理機(jī)能,對胃粘膜疾病的防治具有重要意義。近年來,針灸在該領(lǐng)域的研究發(fā)展較快。國內(nèi)外不少學(xué)者對此有所探討?，F(xiàn)將近20年來的一些研究概況作如下綜述。

1 一般情況分析1.1 觀察對象筆者對所收集的51篇有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),針灸對胃粘膜保護(hù)作用的研究包括臨床與實(shí)驗(yàn)兩方面,而又以實(shí)驗(yàn)為多,共有31篇,占60.78%。所涉及病種有實(shí)驗(yàn)性急性胃粘膜損傷、化療后胃腸反應(yīng)、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃下垂、胃粘膜脫垂癥等。其中以各種方法形成實(shí)驗(yàn)性急性胃粘膜損傷者比例最大,共20篇,占總篇數(shù)的39.21%。另外也有以健康人與健康動(dòng)物為對象進(jìn)行的研究。

1.2 所選穴位針灸保護(hù)胃粘膜多選足陽明胃經(jīng)及任脈、背俞穴等,如足三里、上巨虛、下巨虛、梁門、肝俞、胃俞、神闕、中脘、章門、內(nèi)關(guān)等,而尤以取足三里為多。臨床與實(shí)驗(yàn)證實(shí)該穴具有健運(yùn)脾氣、和胃降逆等多種功能,作用效應(yīng)與胃高度相關(guān)。有不少關(guān)于穴位主治的特異性研究。如朱舜麗等在觀察應(yīng)激性胃潰瘍大鼠腦組織和胃粘膜中一氧化氮合酶(NOS)活性的變化時(shí),對電針足三里穴和陽陵泉穴NOS的變化及與胃粘膜損傷的關(guān)系作了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn),電針足三里可明顯降低應(yīng)激性胃潰瘍大鼠腦組織和胃粘膜NOS(P<0.01);而陽陵泉組,較之應(yīng)激組雖有下降,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。野中榮太郎等對Wistar系大鼠,采用Ghosh和Schild法,經(jīng)時(shí)測定灌注液中的pH值,比較足三里與手三里兩穴對其的影響。結(jié)果也提示電針刺激足三里后可使灌流液中pH減小,與手三里及無刺激組相比呈現(xiàn)顯著性差異[2]。這說明在胃粘膜保護(hù)中,穴位選擇有其特異性,仍以胃經(jīng)穴位和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論辨證之相關(guān)穴位效果較佳。

1.3 施術(shù)方法多采用單純針刺、電針、艾條灸、隔藥灸、穴位注射等傳統(tǒng)方法。何慕倫等觀察了不同手法對脾虛模型兔血清胃動(dòng)素和胃泌素含量的影響,結(jié)果顯示,無論針刺補(bǔ)法和瀉法均可使其胃動(dòng)素和胃泌素升高[3]。朱舜麗等用艾灸和針刺對實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍大鼠NO含量的變化及L-NNA抑制作用進(jìn)行了觀察。結(jié)果表明艾灸效果優(yōu)于電針[4]。周呂等的實(shí)驗(yàn)則提示電針效果優(yōu)于手針[5]。究竟何者為佳,尚無定論。另外還有一些其他治療方法的研究。如易受鄉(xiāng)等用經(jīng)絡(luò)疏通儀沿大鼠體表"足陽明經(jīng)"胸腹段逐點(diǎn)動(dòng)態(tài)刺激,觀察其對大鼠胃粘膜損傷的保護(hù)作用。結(jié)果顯示該法能降低胃粘膜損傷,使胃排空率增高[6]。朱崇斌等以大黃、芒硝煎劑灌飼家兔4～6小時(shí)后用毫米波照射足三里、氣海、中脘,觀察其對胃血流量(GBF)及胃腸電圖的影響。結(jié)果:三穴均顯示了明顯的調(diào)整作用[7]。2 作用途徑2.1 調(diào)整胃酸分泌,加強(qiáng)胃壁屏障胃壁屏障包括胃粘液屏障和胃粘膜屏障兩部分[8]。粘液屏障主要由糖蛋白和磷脂組成,呈凝膠狀。它可緊固地粘貼于胃壁上,把胃壁和消化液分開,使表面保持堿性分泌,潤滑胃壁,免受食物或胃運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性摩擦。同時(shí)由于粘液中含碳酸鹽和磷酸鹽等緩沖系統(tǒng),每100ml粘液平均能中和40ml0.1N胃酸,因而參與胃腔液的酸度調(diào)節(jié)。粘膜屏障為胃粘膜上皮細(xì)胞頂部的細(xì)胞壁連接鄰近細(xì)胞的緊密連接,它的基本生理功能是維持胃腔內(nèi)極高的H+濃度,阻止粘膜泌酸細(xì)胞分泌到胃液中的H+反向擴(kuò)散入粘膜組織中,同時(shí)還能防止粘膜組織間隙中K+、Na+大量泄漏入胃腔中,保護(hù)胃粘膜本身不受胃腔中高濃度H+的消化侵蝕[9]。大量實(shí)驗(yàn)表明在病理狀態(tài)下,針灸具有調(diào)整胃酸分泌,加強(qiáng)胃壁屏障的作用。李英等觀察了電針對使用化療藥物環(huán)磷酰胺后大鼠胃腸功能的保護(hù)作用,電針足三里并測定胃腸粘膜厚度,同時(shí)對染色后的胃粘膜定量檢測比較每25000μm2內(nèi)主細(xì)胞、壁細(xì)胞的數(shù)量及分布。結(jié)果顯示:在化療藥物引起胃腸功能紊亂的狀態(tài)下,針刺足三里可避免胃粘膜厚度變薄及壁細(xì)胞減少,從而減輕藥物對胃腸的病理損害[10]。沈德凱等觀察了電針對大鼠應(yīng)激性胃潰瘍的預(yù)防作用。結(jié)果表明:電針預(yù)防組胃粘液層厚度是對照組的2.8倍,胃粘膜厚度是對照組的1.2倍[11]。陳閩等以艾條預(yù)先灸神闕3周,再行胃潰瘍模型術(shù),與正常飼養(yǎng)后再造模者比較。術(shù)后7天的潰瘍面積艾灸組為13.07,而潰瘍?yōu)?.46,兩者有明顯差異[12]。陸斌等用黃芪與復(fù)方當(dāng)歸注射液穴注足三里,觀察其對大鼠實(shí)驗(yàn)性萎縮性胃炎的胃固有腺體損傷、萎縮與增生情況及對胃酸分泌的影響。結(jié)果:穴注藥物組、穴注生理鹽水組、肌肉注射組、與藥物組與造模組相比其潰瘍、增生、萎縮均有好轉(zhuǎn),但穴注藥物組較之他組,仍有組間差異。證實(shí)該方法確能使胃粘膜泌酸功能趨于正常,逆轉(zhuǎn)萎縮[13]。喬雪峰等以冰醋酸燒灼法形成大白鼠潰瘍模型,艾灸足三里、梁丘,并與西藥甲氫咪胍比較其對潰瘍修復(fù)率的影響。結(jié)果也證實(shí)在排除潰瘍自愈的情況下,艾灸能明顯修復(fù)潰瘍,療效與甲氫咪胍相仿,且無藥物副作用[14]。周呂等曾用5只帶有食道瘺和胃瘺的清醒狗進(jìn)行慢性實(shí)驗(yàn)。用電針或手捻針刺足三里、脾俞、內(nèi)關(guān)穴,可使胃碳酸氫鹽和鈉的分泌明顯增加,而胃酸分泌明顯減少。其針刺后胃液酸度從48.2±11.7mEq/L下降到8.0±3.1mEq/L。對照和電刺激非穴位組對胃液則無影響。該作用可被利多卡因封閉穴位或靜脈給予抗膽堿藥物阿托品所阻斷[15]。Sodipo就針刺對十二指腸潰瘍病人胃酸分泌及疼痛的影響進(jìn)行了研究。選取足三里、中脘、陽陵泉、梁門、太沖。所有病人針刺前后都進(jìn)行了五肽促胃酸的分泌刺激試驗(yàn)。經(jīng)6個(gè)月治療后,十二指腸潰瘍組的平均基礎(chǔ)胃酸排出量顯著下降,從治療前的4.04±1.07毫克分子/小時(shí)降到1.05±2.5毫克分子/小時(shí),平均最大排出量從34.72±13.81毫克分子/小時(shí),降到15.34±4.01毫克分子/小時(shí)。非潰瘍組的平均基礎(chǔ)胃酸也有顯著下降,從治療前的平均4.25±1.03毫克分子/小時(shí)降至1.85±0.71毫克分子/小時(shí),平均最大排出量從18.0±3.71毫克分子/小時(shí)降至11.32±2.10毫克分子/小時(shí)。同時(shí)所有患者的疼痛明顯緩解[16]。郭誠杰等曾就針刺對大鼠急性胃粘膜損傷的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。發(fā)現(xiàn)針刺能夠緩解胃粘膜細(xì)胞線粒體及生物膜的損傷,促進(jìn)粘膜修復(fù)[17]。2.2 改善胃粘膜血流(GBF)在表面上皮細(xì)胞下有密集的毛細(xì)血管網(wǎng),高速的粘膜血流可迅速清除對上皮屏障具有損傷作用的物質(zhì),它可以隨時(shí)帶走反流入粘膜的H+,還為保證粘膜細(xì)胞的快速新陳代謝而不斷提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)。只有血液供應(yīng)充分,氧和營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)給才有保障,細(xì)胞更新速度得以維持,粘膜的完整性才得以保全。松本等以家兔為對象,觀察艾灸足三里對GBF的影響。方法是將大鼠麻醉后固定于手術(shù)臺(tái)上,用氫氣清除法,每30分鐘測定1次,共測7次。艾灸組從第3次測定前進(jìn)行艾灸,對照組不作任何治療。結(jié)果:兩組的GBF第2次測定值均較麻醉后的第1次測定值減少。以后對照組繼續(xù)下降,而艾灸組則在第3次、第4次測定時(shí)呈現(xiàn)上升。以后雖緩慢下降,但在測定終了時(shí)仍維持著較高數(shù)值。兩組相比,有明顯差異[18]。楊丹紅等以W256大鼠為觀察對象,觀察神闕穴隔藥灸抗腫瘤化療藥物氟尿嘧啶(5-Fu)消化道毒性反應(yīng)的療效,采用中性紅清除法測定GBF。結(jié)果顯示,化療組GBF明顯降低,與正常組比較差異明顯,而灸療組則能明顯提高GBF,較化療組比,差異有顯著性意義,但仍未回復(fù)到正常水平。表明神闕穴隔藥灸對化療所致的GBF降低有一定程度的改善作用[19]。石畸直人等以健康成人為對象,禁食16小時(shí)后,使用胃鏡將鐳射多譜勒血流計(jì)的探測器插入胃內(nèi),使其尖端與測定部位接觸,待胃粘膜血流狀況穩(wěn)定后開始記錄。在同一部位記錄10分鐘,同時(shí)測定血壓,在此10分鐘內(nèi)給予針刺足三里,與他日無刺激時(shí)的血流狀態(tài)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:針刺時(shí)GBF有增加趨勢[20]。孫大勇等用鐳射多譜勒測定,觀察了電針足三里對狗GBF、血漿激素水平的影響及兩者間變化的關(guān)系。結(jié)果:電針足三里組GBF從4.5±0.7上升到6.9±1.1,有顯著差異。且血漿促胃液素(GT)、一氧化氮(NO)含量也明顯升高。而空白對照組、非經(jīng)穴組、上巨虛組則無顯著變化[21]。本鄉(xiāng)孝博觀察了針刺足三里對大鼠胃粘膜下層血流量的影響,發(fā)現(xiàn)不針刺時(shí)血流量幾乎不變,針刺,尤其是留針15分鐘時(shí),血流量增加。針刺確能改善胃血流量[22]。2.3 增加細(xì)胞保護(hù)因子的釋放細(xì)胞保護(hù)系指某些物質(zhì)有防止有害物質(zhì)對上皮細(xì)胞損傷和致壞死作用的能力。有研究表明針灸可誘導(dǎo)前列腺素、生長抑素、一氧化氮等內(nèi)源性保護(hù)因子釋放。它們可通過增加粘液量、碳酸氫鹽和表面活性磷脂的分泌、改善胃粘膜血供、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制胃酸分泌等起到細(xì)胞保護(hù)作用。黃國峰等采用Okabe法復(fù)制實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍模型,電針梁門穴,觀察其對胃粘膜PG含量的影響。結(jié)果顯示:電針能使病理狀態(tài)下的胃粘膜6-keto-PGF1α(PGI2的代謝產(chǎn)物)含量大幅度增高而使TXB2(TXA2的代謝產(chǎn)物)大幅度下降,從而起到保護(hù)胃粘膜作用[23]。艾炳蔚等針刺實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍大鼠足三里、梁丘穴,并與腹腔注射甲氰咪呱組大鼠進(jìn)行對照,觀察其胃粘膜組織PGE2、PGE2α的含量變化。結(jié)果表明,針刺可以提高潰瘍組織局部PGE2、PGE2α的含量。這與模型組比較有顯著性差異,與甲氰咪呱組比較效果類似[24]。陳永昌等以艾灸大鼠神闕,并分為艾灸1周組、艾灸2周組、艾灸3周組。觀察前列腺素、內(nèi)啡肽免疫反應(yīng)細(xì)胞的變化。結(jié)果:前兩組與對照組相比,均無顯著差異,而第3組前列腺素含量、內(nèi)啡肽免疫反應(yīng)細(xì)胞陽性數(shù)目則明顯高于對照組。因這兩者增高時(shí)間與胃粘膜保護(hù)作用出現(xiàn)的時(shí)間一致,提示艾灸的胃粘膜作用可能與此有關(guān)[25]。朱舜麗等觀察了電針對應(yīng)激大鼠5-羥色胺(5-HT)、一氧化氮合酶(NOS)及胃粘膜的影響。結(jié)果:電針使應(yīng)激大鼠胃粘膜NOS水平趨近正常對照組,應(yīng)激前先電針比應(yīng)激后電針的變化更為顯著;電針可使胃粘膜5-HT水平回落(μg/g,6.91±3.08→4.51±1.62,P<0.01);使應(yīng)激大鼠血清NO水平回升(μmol/L,5.78±1.49→7.91±1.11,P<0.05);血清5-HT及5-羥引朵乙酸(5-HIAA)含量持續(xù)增高。顯示電針刺激可使胃粘膜損傷大鼠NOS和NO趨近正常,使胃粘膜增高的5-HT回落,同時(shí)誘導(dǎo)釋放NO,起到保護(hù)作用[26]。王月芳等以同樣方法觀察到:與對照組相比,艾灸組大鼠胃粘膜血流量、跨膜電位差、血清及胃竇、胃體中一氧化氮含量均升高(P<0.05),粘膜損傷指數(shù)均下降(P<0.05);NW-硝基-L-精氨酸(L-NNA)能阻斷上述效應(yīng)(P<0.05);用左旋精氨酸(L-Arginine)或硝普鈉(Snap)預(yù)處理,均能明顯減輕大鼠胃粘膜損傷(P<0.05)。同樣提示艾灸對胃粘膜的保護(hù)作用有NO參與[27]。裴文芬等的觀察證實(shí):NO的前體L-精氨酸(L-arg)和NO的供體硝普鈉(SNP)對胃粘膜也有保護(hù)作用,而NO合成酶的抑制劑N-亞硝基左旋精氨酸(L-NNA)未顯示對胃粘膜有保護(hù)作用。L-arg和SNP預(yù)處理后,加強(qiáng)針灸對胃粘膜的保護(hù)作用,L-NNA則有減弱針灸對胃粘膜的保護(hù)作用,用L-NNA及L-arg同時(shí)預(yù)處理,又增強(qiáng)了針灸對胃粘膜保護(hù)作用。從而得出結(jié)論:針灸對胃粘膜的保護(hù)作用可能通過L-arg-NO通路實(shí)現(xiàn)[28]。2.4 抗自由基損傷胃腸道粘膜具有很強(qiáng)的產(chǎn)生自由基的潛力,正常情況時(shí)體內(nèi)存在著清除自由基的防御系統(tǒng),使其生成量不至于達(dá)到損傷組織的程度。在病理狀態(tài)下,自由基生成過多或清除障礙,便會(huì)造成機(jī)體損害。隨著自由基對胃粘膜損害的認(rèn)識,通過使用自由基清除劑和自由基生成抑制劑來保護(hù)胃粘膜,日益受到重視。一些臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)針灸可以抗自由基損傷。陳德成等在足三里、肝俞、胃俞穴位注射黃芪、復(fù)方當(dāng)歸注射液治療28例慢性萎縮性胃炎患者,觀察了其對氧自由基和超氧歧化酶(SOD)的影響。發(fā)現(xiàn)治療前氧自由基偏高,而SOD偏低,治療后則氧自由基明顯下降,SOD明顯上升,前后對比有顯著性差異[29]。趙百孝等采用束縛浸水應(yīng)激法造成大鼠胃粘膜損傷,通過針刺足三里、梁丘穴觀察對胃粘膜活性、胃粘膜SOD活性、胃粘膜GSH-Px活性、胃粘膜MDA含量及胃粘膜超微結(jié)構(gòu)的影響。結(jié)果顯示:針刺可明顯提高針刺組胃粘膜SOD和GSH-Px的活性,降低MDA的含量,緩解胃粘膜細(xì)胞線粒體及生物膜的損傷,促進(jìn)粘膜修復(fù)[30]。陳閩等艾灸神闕穴,觀察了對實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍血清銅鋅含量的影響。結(jié)果大鼠潰瘍面積明顯縮小的同時(shí),血清銅/鋅比值也顯著降低。血清銅元素增高會(huì)增加體內(nèi)自由基而攻擊細(xì)胞;而鋅元素則可以維持"隔室封閉",防止自由基對細(xì)胞的損傷[31]。2.5 影響胃腸激素分泌針刺對胃腸激素的影響,以對胃泌素的觀察為多,但結(jié)果不盡一致。胃泌素的主要作用一是刺激胃酸分泌,增加胃泌酸區(qū)粘膜血流;二為促進(jìn)胃腸粘膜生長和刺激胃腸胰蛋白質(zhì)、DNA、RNA合成增加,稱之為營養(yǎng)作用。韓根言等對50例慢性胃炎患者,在針刺治療前后分別測定血清胃泌素。結(jié)果:針刺上脘、中脘、下脘、足三里、合谷后,胃泌素值從230.62±59.61降至針刺后的63.20±26.14,接近于正常人值(60.11±25.23)[32]。吳亞麗等將23名輕度慢性淺表性胃炎分為針刺內(nèi)關(guān)組與對照組,亦測定針刺前后胃泌素值。結(jié)果則顯示:電針內(nèi)關(guān)后胃酸排出量增加的同時(shí),血清胃泌素值也由4.36±2.10上升至5.96±2.57,前后對比有顯著性差異[33]。這與陸斌等對實(shí)驗(yàn)性慢性萎縮性胃炎大鼠的觀察及陳寅江等用艾灸神闕保護(hù)胃粘膜[34]的觀測結(jié)果相似。黃裕新等觀察了針刺及試餐對健康人胃動(dòng)素、內(nèi)皮素分泌人血漿的影響。結(jié)果見試餐后血漿胃動(dòng)素降低,針刺天樞或上巨虛、下巨虛使胃動(dòng)素增高,且有60分鐘以上的針刺后效應(yīng)[35]。究竟針刺在不同病變中對胃腸激素有何影響?該類激素在胃粘膜保護(hù)中所起的作用,尚需繼續(xù)深入研究。

2.6 神經(jīng)機(jī)制潘朝寵等曾用大鼠浸水形成實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍,以序貫試驗(yàn)設(shè)計(jì)及顯示植物性神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)的組化技術(shù),探討針刺對胃粘膜保護(hù)作用與植物性神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系。結(jié)果顯示:電針雙側(cè)足三里,抑制了大鼠胃體腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng),使胃壁交感神經(jīng)遞質(zhì)NA釋放減少;同時(shí)也影響了嗜鉻細(xì)胞對5-HT的釋放,結(jié)果兒茶酚胺降低。同時(shí),大鼠胃體組織的膽堿能神經(jīng),在電針1次時(shí),電針動(dòng)物僅肌層膽堿酯酶(AchE)比對照組高,但連續(xù)針刺7次后,則粘膜層和肌層的AchE指數(shù)與對照組相比,均由高轉(zhuǎn)為低,且差異十分顯著。表明膽堿能神經(jīng)活動(dòng)在電針的作用下,由開始時(shí)的局部興奮轉(zhuǎn)為全面抑制。這使得致潰瘍因素減弱,而有利于粘膜保護(hù)[36]。裴文芬等研究了大鼠迷走神經(jīng)背核(DMV)在調(diào)節(jié)胃功能和影響電針保護(hù)胃粘膜損傷中的作用。電損毀DMV組與假手術(shù)組和損毀其他腦組織組(網(wǎng)狀巨細(xì)胞核)比較,可降低胃粘膜血流量和跨膜電位差,在應(yīng)激后更加劇(P<0.01)。損毀DMV后能基本消除電針對胃粘膜損傷的保護(hù)作用。結(jié)果提示了中樞迷走通路,特別是DMV在調(diào)整胃功能和影響電針的保護(hù)效應(yīng)中起到重要作用[37]。3 問題與展望從以上所述可以看出,一些實(shí)驗(yàn)與臨床研究已經(jīng)證實(shí)針灸有著確切的胃粘膜保護(hù)作用。但目前的研究,對胃粘膜急性損傷的觀察較為深入。而對于慢性損傷,尤其是慢性胃炎,還未進(jìn)行多種方法、多種指標(biāo)的系統(tǒng)研究以及大宗的臨床驗(yàn)證;同時(shí)各種方法間作用的比較研究也很少,還沒有較成熟的適用于專病的尤其是慢性胃病的胃粘膜保護(hù)方法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性胃病的發(fā)病機(jī)制是在胃液調(diào)節(jié)下出現(xiàn)的攻擊因子和防護(hù)因子相互失調(diào)。胃潰瘍和慢性胃炎多半是保護(hù)因子減弱,粘膜屏障功能降低,致使H+返流。胃酸和胃蛋白酶對胃粘膜的損害加重,而粘膜本身的抵抗力降低,粘液分泌減少,上皮細(xì)胞再生不足和胃粘膜血液循環(huán)障礙等而產(chǎn)生一系列臨床癥狀[38]。這與中醫(yī)臨床所見,脾胃虛弱是慢性胃病的主要證型是一致的。因而,針灸作為一種不直接刺激胃粘膜,而是通過多層次、多途徑、多手段綜合調(diào)整機(jī)體而達(dá)到保護(hù)胃粘膜目的的防治方法,很有開發(fā)與應(yīng)用前景。在這方面,亟待加以研究。

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