張繼明 翁心華

持續(xù)地抑制或消除病毒的復(fù)制是乙肝治療的基本要求。盡管用于乙肝治療的藥物很多,但達(dá)到此要求的卻并不多,這是造成乙肝治療困難的主要原因。治療乙肝的新藥拉米夫定(商品名為“賀普丁”)去年10月在我國(guó)上市后,在乙肝病人中引起較大的轟動(dòng),很多人想了解拉米夫定治療乙肝的有關(guān)知識(shí)。下面,就讓我們一步步揭開(kāi)它的面紗。

療效如何

拉米夫定通過(guò)抑制乙肝病毒的復(fù)制來(lái)達(dá)到治病的目的。服用拉米夫定后,可以取得以下療效:①降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):接受拉米夫定治療后3個(gè)月,約60%病人的ALT降至正常,服藥1年后,約70%病人的ALT恢復(fù)正常。②HBV-DNA轉(zhuǎn)陰:HBV-DNA是病毒復(fù)制的標(biāo)志。服用拉米夫定后HBV-DNA水平迅速下降,在以后的治療中,約50%～70%的病人HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。③HBeAgg轉(zhuǎn)陰:在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)拉米夫定臨床試驗(yàn)中(429例),HBeAg轉(zhuǎn)陰率較低,治療1年后為10.4%。此外,治療前ALT水平越高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(指HBeAg轉(zhuǎn)陰伴抗HBe出現(xiàn),俗稱(chēng)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”)越高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率還隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加。在亞洲人群中進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率從治療1年后的17%提高到治療3年后的40%,并且這種轉(zhuǎn)換在停藥后仍持久存在。HBeAg的血清轉(zhuǎn)換通常預(yù)示著對(duì)HBV的長(zhǎng)久抑制、傳染性降低以及預(yù)后的改善。④對(duì)肝臟的影響:通過(guò)對(duì)941名進(jìn)行拉米夫定治療的乙肝病人的觀察,發(fā)現(xiàn)拉米夫定可顯著改善肝臟炎癥,減慢肝臟纖維化進(jìn)展,從而減緩肝硬化的進(jìn)展。

拉米夫定的療效可分為三種情況。顯效:HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,ALT恢復(fù)正常,HBeAg血清轉(zhuǎn)換。有效:HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,ALT正常,HBeAg未發(fā)生轉(zhuǎn)換。無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

怎么使用

拉米夫定的劑量為:每日一次性口服一片(100毫克/片)。服用后不良反應(yīng)少,如有不良反應(yīng),一般也較輕,且能自行緩解。但使用時(shí)應(yīng)對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題心里有數(shù)。

(1)治療對(duì)象:按我國(guó)部分肝病專(zhuān)家于1999年4～5月制定的拉米夫定治療乙型肝炎的指導(dǎo)意見(jiàn)(初稿),該藥的治療對(duì)象為慢性乙肝病人,性別不限,年齡在16歲以上,并且符合以下標(biāo)準(zhǔn):HBsAg陽(yáng)性,HBeAg陽(yáng)性,HBV-DNA陽(yáng)性,ALT高于正常,膽紅素低于50微摩/升。如HBeAg陰性,抗HBe陽(yáng)性,HBV-DNA陽(yáng)性,ALT高于正常,考慮有HBV基因變異,也適合用拉米夫定治療。

(2)療程:服用拉米夫定的療程尚不能確定,一般需長(zhǎng)期治療。國(guó)內(nèi)暫定一年,然后對(duì)病人個(gè)體情況全面評(píng)估后,才能決定是否需繼續(xù)治療。

(3)停藥標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到顯效的病人,繼續(xù)服藥3～6個(gè)月,仍為顯效者,可停藥觀察。另外,如出現(xiàn)以下情況也需停藥:①治療1年無(wú)效者;②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③治療期間合并妊娠者;④出現(xiàn)病毒變異和耐藥性,伴有病情惡化者;⑤病人依從性差,不能堅(jiān)持服藥。

(4)其他注意事項(xiàng):①一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,定期復(fù)查肝功能、血清病毒學(xué)標(biāo)志等;②少數(shù)患者停藥后,病情可能加重,因此停藥后要定期隨訪,嚴(yán)密觀察;③合并丙肝、丁肝者效果不佳;④妊娠最初3個(gè)月不宜服該藥;⑤酗酒、吸毒者在用藥前應(yīng)戒酒、戒毒;⑥腎功能減退者,要按醫(yī)生指導(dǎo)相應(yīng)減少劑量。

有局限性

①停用拉米夫定后,部分未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的乙肝病人重新出現(xiàn)HBV復(fù)制;②病人在服藥6個(gè)月以上時(shí),可能會(huì)發(fā)生病毒變異。如ALT輕度增高,在正常上限2倍內(nèi),情況良好,可繼續(xù)服藥,并加強(qiáng)觀察。如病人癥狀較輕,并無(wú)加重趨勢(shì),無(wú)明顯黃疸,ALT水平明顯低于正常上限的,可在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)視下繼續(xù)服用拉米夫定;③由于個(gè)體差異,服藥者出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換所需的時(shí)間常不一致,故療程常難以確定,有些病人可能需要長(zhǎng)期治療,增加了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

總之,拉米夫定的療效值得肯定,但并不是所有乙肝病人都適合用拉米夫定治療。拉米夫定的遠(yuǎn)期療效,HBV變異的遠(yuǎn)期臨床意義仍需進(jìn)一步研究。乙肝病人應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下,根據(jù)自己的具體情況,選擇合適的治療方案。