汪云鑫，蘇乙花，張明，吳若霞，黃政德

1 臨床資料

患者女性，48 歲，因“胸痛24 h，加重4 h”于2019 年2 月27 日入院，既往高血壓3 級(jí)，無(wú)過(guò)敏史。26 日午時(shí)患者食用少量芒果后出現(xiàn)胸骨中下段憋悶，伴少量汗出，當(dāng)?shù)卦\所予以感冒藥（具體不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。27 日早7 時(shí)許，胸悶加重，伴大汗、惡心嘔吐，遂就診。查體：體溫36.5℃，脈搏86 次/min，呼吸18 次/min、血壓146/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)瘙癢及紅疹，心肺聽(tīng)診、叩診無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示V1～3、V3R～V5R 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高；急查心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）32.76 ng/ml?？紤]急性心肌梗死（AMI），遂行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）。冠脈造影示：左主干、左回旋支無(wú)明顯病變；左前降支開(kāi)口近段處狹窄65%；右冠脈首次造影未見(jiàn)病變，二次造影時(shí)見(jiàn)近段狹窄85%，右冠脈內(nèi)注射硝酸甘油150 μg 后再造影見(jiàn)狹窄消失；后再行左冠脈造影見(jiàn)左前降支狹窄消失。3 月5 日出院前后胸痛、胸悶未再次發(fā)作。

3 月18 日上午10 時(shí)，患者食用少量芒果后再次出現(xiàn)胸痛，并伴有嘔吐、口唇部瘙癢，午時(shí)前來(lái)就診。心電圖示V1～5異常Q 波、ST-T 改變（aVL、V1～4、V3R～V4R ST 段 抬 高0.05～0.35 mv；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6ST 段壓低0.05～0.2 mv）；患者拒絕行冠脈造影。查體：體溫36.4℃、脈搏85 次/min，呼吸20次/min、血壓120/84 mmHg，口唇部少量紅疹，余無(wú)異常。急查cTnI 0.810 ng/ml。入院后給予心血管病二級(jí)預(yù)防藥物及氯雷他定等治療后，患者胸悶等癥狀未再次發(fā)作，3 月23 日出院。出院診斷AMI，Kounis 綜合征。規(guī)律服藥，半年后隨訪未再次發(fā)作胸痛。

2 討論

Kounis 綜合征是由過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠脈綜合征（ACS），可表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和ACS 相關(guān)癥狀。藥物、食物、環(huán)境、疾病等均可導(dǎo)致發(fā)病，可見(jiàn)于各年齡段人群。存在以下表現(xiàn)可考慮確診：有明確過(guò)敏原接觸史及過(guò)敏表現(xiàn)、明確的ACS 診斷、重復(fù)接觸過(guò)敏原后復(fù)發(fā)、排除其他原因所致ACS。心肌損傷標(biāo)志物以及組胺、類(lèi)胰蛋白酶、血小板活化因子等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診。臨床可分三型：Ⅰ型冠心病危險(xiǎn)因素少，冠脈正?；蚪咏?，有過(guò)敏表現(xiàn)，伴或不伴心肌損傷標(biāo)志物升高，表現(xiàn)為冠脈痙攣；Ⅱ型有冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)，過(guò)敏反應(yīng)時(shí)誘發(fā)冠脈痙攣或斑塊破裂致AMI；Ⅲ型為過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成造成AMI。

治療方面缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但至少應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)和ACS 的治療，不同分型治療方案也有差異。Ⅰ型Kounis 綜合征單純抗過(guò)敏治療可明顯改善病情，也可加用抗冠脈痙攣藥物，Ⅱ、Ⅲ型須同時(shí)抗過(guò)敏、抗心肌缺血。本病例患者既往無(wú)過(guò)敏史，首次入院AMI 診斷明確，冠脈造影顯示冠脈痙攣，排除冠脈阻塞性病變，但因無(wú)明顯過(guò)敏反應(yīng)而漏診，后因重復(fù)接觸過(guò)敏原再次出現(xiàn)心肌梗死并出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)抗過(guò)敏、抗心肌缺血治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未再次發(fā)作。考慮診斷為Ⅰ型Kounis 綜合征。Kounis綜合征在臨床中并不常見(jiàn)，但易誤診、漏診，并可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床上遇到ACS 患者時(shí)，需留意其過(guò)敏史及過(guò)敏反應(yīng)，排除Kounis 綜合征，以免漏診誤診。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突