吳萬齡

糖尿病的病因與降糖藥的藥理都十分復雜?！笆撬幦侄尽?單一藥物不僅難以長期達標,如一味長期使用或增加用量,充其量只是杯水車薪,毒副作用反而增多,得不償失。且不同患者對藥物的敏感性、藥效、耐受性和毒副作用還存在個體差異。為達到在安全的前提下早期強化、長期達標的目的,應采用藥物機制互補,以求揚長避短地聯(lián)合用藥。

遵照近年來國內外一些權威機構制訂的指南,結合筆者多年來的經驗,降糖藥的選擇應根據(jù)患者胰島功能試驗的計算與評估,結合年齡、病期、病情、有無慢性并發(fā)癥等,量身定制科學合理的個體化與人性化的“雙化”組合方案。

第一步磺脲類/二甲雙胍

一般而言,糖尿病干預治療流程的第一步,是首選磺脲類/二甲雙胍:

對于胰島儲備功能降低(而不是衰竭)或不胖者,可單用磺脲類;

對于空腹胰島素正常或偏高,以及超重肥胖者,可單用二甲雙胍。

經2~3月未達標者,需及時合用胰島素促泌劑和胰島素增敏劑。兩藥合用可謂“強強聯(lián)手”。這是因為,糖尿病有兩大“硬傷”,即胰島B細胞損傷和胰島素抵抗(指對胰島素的反應降低),且兩者互為因果,呈惡性循環(huán)。強強聯(lián)手就是使藥物聯(lián)手應對以上兩大“硬傷”:

1.選用有利保護胰島B細胞的胰島素促泌劑,如諾和龍、唐力、格列美脲等葡萄糖依賴性的“餐時血糖調節(jié)劑”,尤其是新近面市的胰高糖素樣多肽-1(又稱GLP-1激動劑),能直擊2型糖尿病的發(fā)病基礎,堪稱新一代完美的降糖藥。

2.加用改善胰島素抵抗的增敏劑作為基礎用藥,如二甲雙胍及格列酮類。二甲雙胍主要降低肝糖輸出,格列酮類則全方位提高胰島素的敏感性。合用胰島素增敏劑,可使促泌劑的降糖效果增加2~3倍,胰島素的需要量減少一半,從而減少單一降糖藥的用量。而且對減少胰島素抵抗相關的代謝綜合征,即心腦血管病的多重危險因子尚有額外的益處。

目前已有許多強強聯(lián)合的復合制劑,如二甲雙胍+羅格列酮(文達敏);二甲雙胍+羅格列酮+格列美脲的三重合劑;瑞格列奈+二甲雙胍的合劑等,都被驗證有事半功倍的協(xié)同作用。

第二步“一針一劑”方案

如二藥合用仍難達標或病程已屆多年,宜及時轉入第二步治療:“一針一劑”。

即在二甲雙胍及(或)格列酮類基礎上,睡前注射一次中效胰島素,以使清晨空腹血糖降至正常?；蛎咳展潭硶r間注射一針甘精胰島素(來得時)或地特胰島素,以保證正常的基礎胰島素水平,使全天的空腹血糖保持正常。

再輔以早晨服一劑格列美脲,以控制白天的血糖水平;或每次餐時服一劑餐時血糖調節(jié)劑(瑞格列奈或那格列奈),以降低餐后高血糖。

據(jù)筆者經驗,及早使用“一針一劑”的方案不僅很少有人會進入第三步的多次注射胰島素替代療法,而且全天血糖完全控制,“糖脂毒性”緩解,不少患者又可恢復應用促泌劑+增敏劑口服聯(lián)合療法。

合理的聯(lián)合療法點燃了保護、逆轉胰島功能以及長治久安防止并發(fā)癥的希望。

但這不是干預治療的全部。古人有云:授人以魚,三餐之需;授人以漁,終身之用。糖尿病是一個多基因與環(huán)境因素和生活方式共同作用的復雜病,醫(yī)患雙方仍需不斷地充電學習,最終贏得根治糖尿病的徹底勝利。