黃凱，焦守峰，彭德新，熊劍勇

（1.江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330001；2.南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，我國每年約有50 萬新增患者，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展為中晚期，極大威脅人們的健康[1]。胃切除根治術是目前較為有效的治療方法，而治療的關鍵在于淋巴結的徹底清掃和癌灶的完整切除，但目前臨床在淋巴結清方面尚無準確有效的指導手段[2-3]。本文首次對術前CT 淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術的指導效果進行分析，擬明確術前CT 淋巴結定位聯(lián)合納米碳示蹤技術在胃癌根治術中運用的可靠性，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年12月江西省腫瘤醫(yī)院腹部外科收治的64 例胃癌患者。其中，男性39 例，女性25 例；年齡31 ～76 歲，平均（61.45±4.50）歲。利用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組32 例。所選患者均經術前檢查提示有中上腹部淋巴結轉移擬行胃癌根治術（D2）者；同時排除無法耐受手術者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準且經患者同意簽署知情同意書。

1.2 術前CT 掃描定位

患者術前均進行螺旋平掃加增強CT 檢查（螺旋準直64×0.625，層厚5 mm，間隔5 mm，進床速度12 mm/s，管電壓120 kV，管電流260 ～320 mAs，機架旋轉時間0.7 s），掃描范圍自膈頂至髂總動脈分叉處。增強掃描選用碘普羅胺經高壓注射器經肘靜脈注入，對淋巴結轉移部位、大小及數(shù)目進行觀察記錄。

1.3 手術方法

對照組在術前CT 淋巴結定位指導下行胃癌根治術（D2），聯(lián)合組以術前CT 檢查所定位的轉移淋巴結為指導，對4 ～5 個腫大淋巴局部注射納米碳混懸注射液；每個點緩慢推注0.25 ml，注入后穿刺點以干紗布輕壓，術中以黑染淋巴結為標志進行胃癌根治術（D2）。見圖1。

圖1 納米碳示蹤技術指導淋巴結清掃

1.4 淋巴結轉移診斷標準

術后對離體組織進行剖解，記錄每例檢出淋巴結病理特征，并通過HE 染色觀察淋巴結轉移情況。淋巴結轉移標準：①淋巴結直徑≥10 mm；②淋巴結強化密度均值差值≥80 Hu；③淋巴結短長徑比≥0.7。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理資料比較

以手術切除淋巴結做為病理診斷標準，兩組患者切除病理組織分化程度、cTNM 分期、浸潤程度及腫瘤位置差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 淋巴結檢出情況

對照組共檢出淋巴結737 枚，聯(lián)合組共檢出淋巴結963 枚。聯(lián)合組患者淋巴結檢出平均數(shù)高于對照組，且第2 站檢出數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 淋巴結轉移情況比較

聯(lián)合組平均轉移淋巴結數(shù)高于對照組；且聯(lián)合組淋巴結轉移率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后復發(fā)情況比較

兩組患者隨訪6～15 個月，對照組隨訪平均時長為（9.86±5.28）個月，聯(lián)合組隨訪平均時長為（10.24± 6.08）個月，兩組患者隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組患者復發(fā)率為9.37%，低于對照組患者復發(fā)率（12.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.214，P=0.037）。

表1 兩組患者切除組織病理學特征比較 （n =32，例）

表2 兩組患者淋巴結檢出數(shù)比較 （n =32，個，±s）

表2 兩組患者淋巴結檢出數(shù)比較 （n =32，個，±s）

組別 總淋巴結檢出數(shù) N1 檢出數(shù) N2 檢出數(shù)對照組 23.28±8.24 17.04±3.78 6.24±4.51聯(lián)合組 30.56±7.17 18.49±3.82 12.07±3.26 t 值 2.553 0.631 2.761 P 值 0.016 0.802 0.012

表3 兩組患者淋巴結轉移情況比較 （n =32）

3 討論

淋巴結轉移是胃癌難以根治的主要原因，是影響胃癌預后的一個獨立指標[4-5]。而通過手術清除轉移淋巴結及癌組織是唯一可能治愈胃癌的治療手段，因此對轉移淋巴結的定位與判斷則是手術能否成功的關鍵[6]。目前判斷淋巴結轉移仍缺乏準確有效的手段，憑經驗決定淋巴結是否需要切除無疑是困難和盲目的。如何準確規(guī)范的清掃淋巴結是手術成功與否的關鍵，也是減少術后復發(fā)、提高患者生存率的重要保證。

目前臨床推薦胃癌手術治療的標準術式是胃癌D2 根治性術，由于胃淋巴回流的復雜性及癌細胞淋巴轉移的不確定性，在實際手術中淋巴結的清掃范圍可能擴大或縮小，致使轉移性淋巴結難以徹底清除[7-8]。而納米碳示蹤技術在甲狀腺癌、乳腺癌或直腸癌等疾病治療的成功應用為胃癌D2 根治性切除術提供新的指導思路[9-10]。本研究首次將術前CT 淋巴結定位與納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術中，兩種技術的聯(lián)合使用能保證淋巴結清掃更安全、更徹底，從而提高手術療效。

本研究結果顯示，聯(lián)合組淋巴結總清掃數(shù)和平均每例切除數(shù)均高于對照組，提示術前CT 定位聯(lián)合納米碳示蹤能提高淋巴結檢出水平。根據(jù)檢出腫瘤位置不同，聯(lián)合組在N1 站淋巴結檢出數(shù)與對照組無差異，但在N2 站檢出數(shù)多于對照組，說明兩種技術聯(lián)用提高淋巴結檢出水平主要是增加N2 站檢出數(shù)。對轉移淋巴結的檢出方面，聯(lián)合組患者檢出淋巴結轉移率高于對照組，提示該技術在轉移淋巴結的檢測方面是有優(yōu)勢的。而隨訪記錄顯示半年內復發(fā)發(fā)生率約為9.37%，略低于對照組12.50%的復發(fā)率，這可能是與淋巴結的清掃程度，尤其是轉移淋巴結的檢出水平相關聯(lián)。以上結果說明，術前CT 淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術能有效指導淋巴結的清掃。

綜上所述，術前CT 淋巴結定位聯(lián)合術中納米碳淋巴結示蹤技術應用于胃癌根治術，具有可行性與高效性。值得臨床進一步研究與推廣。