【DOI]10. 16806/j. cnki. issn.1004-3934. 2025.07.010

Cryoballoon Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation

GENG Qidi1，DAI Guofang2，LI Tingting3

（1.Department of Degree and Graduate Education Luoyang，Henan Universityof Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，Henan，ina；.ardiovascularWard，uoyangHospital，ongzimenHospital，BeijingUivesityofdol Chinese Medicine，Luoyang 47100，Henan，China；3.The Second School of Clinical Medicine，Henan Universityof Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 45ooO3，Henan，China）

【Abstract】Asanoveltechnologyinthefieldofatrialfibrilationablation，crybaloonablation（CBA）representssignificant breakthroughincatheterablationandhasbeenrecogzedasansentialterapeuticapproachinthelatestdomesticuidelinsulmoary veinisolationsesastostoneofeterabaiondmostratesdantagesinieigrablepulmoaryoi withnhncedsetyprofileproedpatitexpeienc，mplifedpationdsotlaingureisticleompsiely reviewsthefudtalsdeaoscaldlaosallot Furthermore，it summarizes recent advancements in CBA anddiscusses future research directions in this evolving field.

【Keywords】 Cryoballoon; Catheter ablation;Atrial fibrillation;Pulmonary vein isolation

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一，其特征是心率快速不規(guī)則，心房的收縮功能異常[]。房顫發(fā)病率的增高與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病和先天性心臟病密切相關(guān)。此外房顫會(huì)增加腦卒中、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并與認(rèn)知功能受損和認(rèn)知衰退有關(guān)[2]。據(jù)估計(jì)，2020年全球房顫患者數(shù)量約為5000萬(wàn)例[3]。對(duì)房顫患者采取有效且安全的治療手段，能達(dá)到改善患者的生活質(zhì)量并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。現(xiàn)階段冷凍球囊消融（cryoballoonablation，CBA）具有安全性高、患者體驗(yàn)良好、操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)曲線短等特點(diǎn)，在臨床已廣泛用于房顫患者的治療中?，F(xiàn)對(duì)CBA治療房顫的研究進(jìn)展進(jìn)行論述和探討。

1房顫的發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀

房顫是一種不規(guī)則的心房節(jié)律，電生理機(jī)制較復(fù)雜，通常源于異常動(dòng)作電位引起的電活動(dòng)波，最常見(jiàn)的異常動(dòng)作電位產(chǎn)生于左心房的肺靜脈（pulmonaryvein，PV）[4]，或因間質(zhì)纖維化導(dǎo)致的異常傳導(dǎo)而引起的再發(fā)活動(dòng)。房顫最主要的觸發(fā)因素源于PV，因此肺靜脈隔離（pulmonaryveinisolation，PVI）構(gòu)成了導(dǎo)管消融的基石[5]，是目前房顫治療的主要策略。

房顫治療的主要目標(biāo)包括節(jié)律控制、心室率控制，以及預(yù)防血栓栓塞和腦率中的發(fā)生，主要以口服藥物為主。但長(zhǎng)期口服抗心律失常以及預(yù)防血栓等藥物，會(huì)產(chǎn)生耐藥性和較多的不良反應(yīng)，且對(duì)于房顫及其并發(fā)癥的控制并不理想。近年來(lái)，導(dǎo)管消融的快速發(fā)展在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，根據(jù)能源不同可分為射頻消融術(shù)、脈沖電場(chǎng)消融、CBA、激光消融、超聲消融等。與傳統(tǒng)的抗心律失常藥治療相比，導(dǎo)管消融具有顯著的優(yōu)勢(shì)[，它不僅能降低房顫發(fā)生率、延長(zhǎng)維持竇性心律的時(shí)間、顯著提高患者的生活質(zhì)量，還能降低房顫患者缺血性腦卒中和死亡的發(fā)生率，為患者提供更安全有效的治療選項(xiàng)。

2 CBA的基本原理

CBA是以焦耳-湯姆孫效應(yīng)為理論基礎(chǔ)[7]，焦耳-湯姆孫效應(yīng)是指氣體在節(jié)流過(guò)程中膨脹時(shí)，會(huì)大量吸收熱量或釋放熱量，導(dǎo)致溫度急劇升高或降低。CBA是一種利用低溫消融技術(shù)治療病變的有效方法。該技術(shù)通過(guò)導(dǎo)管將低溫傳遞至病變組織，從而形成冷凍損傷，實(shí)現(xiàn)局部的細(xì)胞破壞。

3CBA的安全性和有效性

CBA已被廣泛應(yīng)用于治療房顫患者，多項(xiàng)研究已證實(shí)CBA在治療陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫中的安全性和有效性。CryoGlobalAFRegistry是一個(gè)全球房顫患者數(shù)據(jù)收集機(jī)構(gòu)，觀察12個(gè)月隨訪期內(nèi)接受CBA治療房顫患者的有效性和安全性，主要研究結(jié)果顯示：CBA以 3.4% 的手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率安全完成，兩組患者EQ-5D-3L生活質(zhì)量評(píng)分均顯著改善 Plt;0.01? 。這些觀察表明CBA對(duì)治療房顫患者安全有效，同時(shí)還證明了早期CBA對(duì)減少心律失常復(fù)發(fā)的益處。張坤等9對(duì)75歲及以上房顫患者應(yīng)用CBA后的安全性和有效性進(jìn)行分析，兩組患者隨訪12個(gè)月的手術(shù)成功率分別為 72.1% 和 76.9% ，208例患者中有12例 （5.8% ）發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果顯示CBA應(yīng)用于75歲及以上房顫患者具有良好的安全性和有效性。

4CBA與射頻消融術(shù)和脈沖電場(chǎng)消融相比的優(yōu)勢(shì)

4.1減少內(nèi)膜損傷以降低并發(fā)癥發(fā)生率

早期臨床研究[\"證實(shí)CBA與射頻能量產(chǎn)生的病灶相比，對(duì)內(nèi)膜表面的破壞程度更低，并且在操作過(guò)程中不易導(dǎo)致血栓的形成，采用CBA形成的病灶均勻且更為持久，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，有助于提高治療的有效性。另外一項(xiàng)研究\"顯示CBA能有效保持超微結(jié)構(gòu)的完整性，與射頻消融逐點(diǎn)消融造成連續(xù)透壁線性損傷不同，CBA封堵PV，利用冷凍方式在心腔內(nèi)造成連續(xù)帶狀損傷，從而實(shí)現(xiàn)PVI，這種特性不僅有助于降低心臟穿孔、食管損傷和PV狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能在治療后維持心臟的正常功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

4.2對(duì)炎癥標(biāo)志物影響較小

白細(xì)胞介素-6與C反應(yīng)蛋白作為非特異的炎癥標(biāo)志物，與炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病密切相關(guān)，對(duì)心血管疾病的發(fā)生具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用[2]。何樂(lè)[13]研究表明白細(xì)胞介素-6水平在房顫消融術(shù)后出現(xiàn)了短暫的下降，并在術(shù)后1d開(kāi)始上升，此時(shí)脈沖電場(chǎng)消融組的白細(xì)胞介素-6水平明顯高于CBA組。此外多項(xiàng)研究[14-I5]證實(shí)，CBA與射頻消融術(shù)相比，術(shù)后有著更低的C反應(yīng)蛋白水平。

4.3學(xué)習(xí)曲線短且易于推廣

冷凍球囊是專門為PV的解剖特征設(shè)計(jì)的，這一設(shè)計(jì)使得冷凍消融能在較大范圍內(nèi)同時(shí)作用于PV，形成連續(xù)的透壁帶狀損傷，從而實(shí)現(xiàn)PV[16]。而射頻消融是借助射頻能量在心腔內(nèi)進(jìn)行逐點(diǎn)消融，破壞異常的電信號(hào)路徑以達(dá)到PVI的目的，術(shù)者需具備熟練的操作技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體差異性較大。與射頻消融相比，CBA治療的精準(zhǔn)性和安全性高、患者體驗(yàn)良好、易于復(fù)制、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，提高了治療的有效性和可推廣性。

5 CBA目前應(yīng)用的局限性

5.1PV的解剖變異

在進(jìn)行PV消融術(shù)時(shí)，多項(xiàng)研究[17-18]證實(shí)PV的位置、角度和形態(tài)學(xué)變異是影響治療效果的重要因素?？紤]到CBA的生物物理特性，在不同的外周血管空間方向上，球囊對(duì)組織的壓力以及病變強(qiáng)度可能在不同的接觸點(diǎn)上有所不同[19]。因此，可認(rèn)為上腔靜脈孔的形態(tài)特征和空間方向會(huì)影響治療效果。此外不僅要從位置和角度研究PV，還要分析PV的形態(tài)和其他特征。有研究[20]表明，在PV（尤其右上PV）直徑較大時(shí)，冷凍分離的效果較差。關(guān)于首選冷凍球囊尺寸的研究也表明， 23mm 的冷凍球囊效果較差。因此有必要使用術(shù)前心臟CT對(duì)患者的PV評(píng)估形態(tài)和取向，有助于為個(gè)別患者選擇最佳技術(shù)。

5.2 膈神經(jīng)損傷

膈神經(jīng)損傷是CBA中需特別關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，尤其是在進(jìn)行右側(cè)PV冷凍消融時(shí)[21]，其機(jī)制在于冷凍的直接作用會(huì)導(dǎo)致膈神經(jīng)的神經(jīng)纖維受損。這種損傷不僅會(huì)影響膈神經(jīng)的功能，還能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至需行進(jìn)一步的醫(yī)療干預(yù)[22]。Packer等[23]通過(guò)對(duì)259例CBA術(shù)后患者12個(gè)月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有29例 （11.2% ）發(fā)生了膈神經(jīng)損傷，其中25例在出院后12個(gè)月痊愈。此外一項(xiàng)早期研究[24]表明，右上PV到膈神經(jīng)的距離、右上PV的面積以及角度可作為膈神經(jīng)損傷的預(yù)測(cè)因子，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于減少膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

5.3 食管損傷

食管損傷往往與食管至左心房后段距離較短有關(guān)，最近接觸距離為 3.3～13.5mm ，平均距離左心房心肌 3.3mm^[25] 。因此當(dāng)球囊靠近食管時(shí)，食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，主要體現(xiàn)在低溫的冷凍損傷可能直接影響食管的黏膜，導(dǎo)致黏膜的損壞和食管瘺的形成，臨床表現(xiàn)為疼痛、吞咽困難、食管反流等，通常在幾周內(nèi)愈合。而食管瘺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)通常為 0.1% ～0.3% ，但死亡率為 70%^[26] 。有研究[27]指出，從食管到左心房和從左心房到降主動(dòng)脈的距離是食管損傷的預(yù)測(cè)因子，因而術(shù)前檢查食管至左心房或左心房至降主動(dòng)脈的距離非常重要。

5.4持續(xù)性房顫

持續(xù)性房顫一般指持續(xù)時(shí)間 gt;7d 的房顫，目前關(guān)于CBA對(duì)于持續(xù)性房顫的治療效果及安全性方面研究仍不充分。一項(xiàng)回顧性研究[28]顯示，持續(xù)性房顫患者的術(shù)前平均心率 ?85 次 ，與導(dǎo)管消融后竇性心律的維持獨(dú)立相關(guān)（ OR=3.30，P=0.003） 。持續(xù)性房顫常伴隨電重構(gòu)（如心肌細(xì)胞的電生理特性變化）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（如心房的形態(tài)改變），這些變化導(dǎo)致新的觸發(fā)灶和折返回路的形成，進(jìn)而增加了消融治療的復(fù)雜性。Vermeersch等[29]通過(guò)對(duì)CBA治療老年房顫患者的2年隨訪調(diào)查顯示，249例患者中有108例 43.4% 取得了臨床成功，復(fù)發(fā)率為 56.6% 。另一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究、共917例持續(xù)性房顫患者的薈萃分析[30]顯示，經(jīng)平均（ 16.7±3.0_，^′ 個(gè)月隨訪后，總復(fù)發(fā)率為 31.1% 。推測(cè)首項(xiàng)研究較高的復(fù)發(fā)率可能與受試者基線年齡顯著偏高相關(guān)。由于持續(xù)性房顫的最佳消融靶點(diǎn)難以確定，使得治療的徹底性和長(zhǎng)期效果無(wú)法保證，因而持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者在單獨(dú)進(jìn)行PVI后可能無(wú)法有效維持正常的心律，導(dǎo)致治療效果不理想。

6CBA的臨床應(yīng)用最新研究進(jìn)展

6.1 第四代CBA

有研究[3]指出第四代CBA的導(dǎo)管操控性和人體工程學(xué)設(shè)計(jì)更好，手術(shù)過(guò)程中操作更為便捷和靈活，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，相較于第三代CBA縮短了15min 。此外第四代CBA保留了第二代CBA的內(nèi)部規(guī)格，特別是熱電偶到遠(yuǎn)端注射管線圈的距離為21.5mm ，確保了操作的一致性和兼容性，同時(shí)遠(yuǎn)端尖端的設(shè)計(jì)相較于第二代CBA縮短了 40% ，從 13.5mm 縮短至 8.0mm 。這一改變使得導(dǎo)管可更靠近靜脈竇房結(jié)，從而支持逆向彎曲操作，便于更精準(zhǔn)的定位和消融[32]。有研究[33]表明與第二代CBA相比，第四代CBA顯著減少了手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)［加權(quán)平均差異（weightedmeandifference， WMD）=-14.50*min，95%CI-20.89～ -8.11min，I²=95%] 與透視時(shí)間（ WMD=-2.37min ，95%CI-4.28～-0.46min，I²=95%） ，同時(shí)增加了PV信號(hào)記錄，證實(shí)第四代CBA在房顫治療方面比第二代CBA更有效。

6.2 電解剖學(xué)映射技術(shù)

電解剖學(xué)映射技術(shù)結(jié)合了電生理學(xué)和解剖學(xué)，主要用于心臟電生理研究、心律失常的診斷和治療。該技術(shù)通過(guò)在心臟內(nèi)插入電極導(dǎo)管，記錄心臟不同部位的心電圖信號(hào)，并利用三維重建技術(shù)將這些信號(hào)與心臟解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，從而創(chuàng)建出心臟電活動(dòng)的空間分布圖。電解剖學(xué)映射可在手術(shù)期間幫助定位不完整的PVI，作為額外的消融靶點(diǎn)，以提升PVI率。deGreef等[34]通過(guò)對(duì)100例患者在Achieve導(dǎo)管引導(dǎo)CBA后隨機(jī)分組，AchievePlus組在CBA后行電解剖映射操作（EnSite電壓圖），發(fā)現(xiàn)50例患者中有6例（ 12% _{°，P=0.012}^′ 未完全隔離，隨后將不完整的PVI通過(guò)額外的CBA進(jìn)行成功隔離，經(jīng)過(guò)后期隨訪證實(shí)電解剖學(xué)EnSite映射可提高CBA的PVI率，并且可考慮未來(lái)進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

6.3 心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖

心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiacechocardiography，ICE）借助導(dǎo)管從血管系統(tǒng)內(nèi)獲得二維或?qū)崟r(shí)三維回聲圖像。已發(fā)表的文獻(xiàn)[35]表明ICE已廣泛應(yīng)用于電生理學(xué)程序，特別是PVI，可減少手術(shù)并發(fā)癥和降低住院死亡率，以及關(guān)閉心房間隔缺損。同時(shí)CBA借助ICE引導(dǎo)被證明可減少術(shù)中透視時(shí)間。有研究[通過(guò)對(duì)房顫患者在ICE引導(dǎo)下行CBA與傳統(tǒng)射線下造影劑顯影手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與ICE引導(dǎo)組相比，傳統(tǒng)消融組手術(shù)時(shí)間、左心房操作時(shí)間及透視時(shí)間均短于ICE引導(dǎo)組，但傳統(tǒng)消融組的劑量面積乘積明顯更高（2 911 cGy·cm² vs 2 072cGy?cm² Plt;0.001） 。結(jié)果表明在ICE引導(dǎo)下行冷凍消融要安全得多，并且可顯著降低輻射量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)過(guò)程的安全性。

7CBA治療房顫的未來(lái)展望

7.1 無(wú)射線CBA

無(wú)射線CBA技術(shù)主要依賴于CT和 ICE 。胸部冠狀動(dòng)脈CT表明，PV解剖變異性較大，包括位置、角度和形態(tài)學(xué)變異。因此心房的術(shù)前成像對(duì)程序規(guī)劃和手術(shù)成功至關(guān)重要。有研究[2證實(shí)CT和ICE提供了心臟結(jié)構(gòu)的詳細(xì)視圖，不僅可以可視化每個(gè)PV的相對(duì)位置，還可評(píng)估左心房大小、事先計(jì)劃解剖變化、預(yù)測(cè)冷凍消融瘢痕分布和優(yōu)化消融路徑規(guī)劃，幫助醫(yī)生精確定位并監(jiān)控消融過(guò)程。Alyesh等[37]對(duì)100例接受CBA的房顫患者進(jìn)行研究，比較無(wú)射線技術(shù)組和傳統(tǒng)技術(shù)組手術(shù)過(guò)程，結(jié)果顯示手術(shù)過(guò)程中 30s 的平均溫度、最低溫度、PVI時(shí)間與手術(shù)時(shí)間基本接近，因而證實(shí)醫(yī)生可在幾乎不使用 ΔX 射線的情況下執(zhí)行消融程序，這顯著減少了對(duì)患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的輻射暴露，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

7.2 實(shí)時(shí)超聲成像

實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）和ICE，在消融過(guò)程中提供實(shí)時(shí)的視覺(jué)反饋。TEE和ICE能實(shí)時(shí)展示球囊和PV的接觸情況，確保消融治療的精準(zhǔn)性和效果，也極大地提高了手術(shù)的安全性。Sun等[38]研究了80例陣發(fā)性房顫患者，40例患者在無(wú)TEE的情況下行CBA（非TEE組），另外4O例患者在有TEE的情況下行CBA（TEE組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEE組的透光檢查時(shí)間和造影劑量都比非TEE 組少[ （6.7±4.2）min vs（ 17.9±5.9）min ， （3.0±5.1）mL vs 18.1±3.4）mL，Plt; 0.05]。平均（ 13.0±3.3） 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，TEE組和非TEE組的成功率相似（ 77.5% vs 80.0% P=0.88 。由此可見(jiàn)，能借助實(shí)時(shí)超聲成像以類似于傳統(tǒng)消融方法成功進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)手術(shù)的安全性和有效性也能得到保證。

7.3 雜交消融

雜交消融（hybridablation，HA）是房顫患者有創(chuàng)治療中的一種新療法，它結(jié)合了外科微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管消融技術(shù)，HA通常針對(duì)持續(xù)性房顫患者，需進(jìn)行兩次手術(shù)（心外膜手術(shù)和心內(nèi)膜導(dǎo)管消融）。一項(xiàng)觀察性研究[39]表明，HA手術(shù)成功率約為 70% ，風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)管消融的2.0～3.6倍。此外有研究40通過(guò)對(duì)持續(xù)性房顫患者分別實(shí)施導(dǎo)管消融及HA治療，隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與導(dǎo)管消融組相比，HA組在停用抗心律失常藥后未發(fā)生房性快速性心律失常的比例更高（ 89% vs41%，P=0.002 ），結(jié)果證實(shí)在治療持續(xù)性房顫患者方面，HA是一種有效、安全的手術(shù)，其療效優(yōu)于導(dǎo)管消融。

8結(jié)語(yǔ)

PVI構(gòu)成了房顫導(dǎo)管消融的基石，冷凍球囊是針對(duì)PV解剖設(shè)計(jì)的消融工具，其在PVI方面的有效性與傳統(tǒng)的射頻消融相似，但CBA具有更低的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，以及較低的房性心律失常復(fù)發(fā)率。此外，CBA能提供持久的PVI，具備安全性高、患者體驗(yàn)良好、操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)曲線短等特點(diǎn)，醫(yī)療工作者能更快掌握并應(yīng)用這一技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床研究的持續(xù)深人，CBA技術(shù)在房顫治療中的應(yīng)用將得到進(jìn)一步推廣。

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