【關(guān)鍵詞】發(fā)達(dá)國家 大病保險 醫(yī)療服務(wù)規(guī)范

【中圖分類號】F842.6 【 文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

大病嚴(yán)重影響人類健康，并造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，如何有效降低大病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是世界各國日益關(guān)注的熱點(diǎn)問題。南非是現(xiàn)代保險學(xué)意義上重大疾病商業(yè)保險的發(fā)源地。1983 年8 月6 日，南非醫(yī)生馬里優(yōu)斯·伯納德（Dr. Marius Barnard）與南非Crusade 人壽保險公司合作，開發(fā)出世界上第一款包含4 個病種的重大疾病保險產(chǎn)品，并先后在英國、美國、德國以及東南亞等50 多個國家或者地區(qū)迅速推廣①。本文中的大病保險有別于基于病種的重大疾病商業(yè)保險，主要是指內(nèi)嵌于發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險制度中的大病保險方式，聚焦于解決大病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險問題。發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險的發(fā)展較為成熟，在大病保險方面具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，分析典型發(fā)達(dá)國家大病保險政策，總結(jié)其在實(shí)踐中取得的經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，對完善我國大病保險政策具有借鑒意義。

典型發(fā)達(dá)國家大病保險制度設(shè)置情況的比較

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保模式，主要可分為四種。

國家保障主導(dǎo)型模式。采取該模式的國家主要有英國、澳大利亞、加拿大、芬蘭、瑞典等，其中具有代表性的國家是英國。英國大病醫(yī)?？煞譃槿齻€層次。第一個層次，國家提供基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。無論大病小病，只要是在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都可以享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，居民無需為大病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂。第二個層次，社會醫(yī)療救助制度為困難群體提供“兜底”保護(hù)。對于困難群體，英國實(shí)施社會醫(yī)療救助政策，在保障這一群體醫(yī)療服務(wù)可及性與衛(wèi)生服務(wù)公平性的同時，降低了大病醫(yī)療支出的風(fēng)險。第三個層次，商業(yè)醫(yī)療保險作為補(bǔ)充。重大疾病保險是商業(yè)保險的重要險種，主要有兩種產(chǎn)品，即保障6 種—10 種基本重大疾病的保險及保障30 多種重大疾病的綜合保險。英國保險協(xié)會對重大疾病保險中的幾十種重大疾病制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年都會發(fā)布《重大疾病保險的最佳實(shí)踐聲明》，旨在幫助和保護(hù)消費(fèi)者②。

社會保險主導(dǎo)型模式。采取該模式的國家主要有德國、日本、法國、希臘、荷蘭等，其中具有代表性的國家是德國。德國法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療保障，覆蓋了98% 的民眾看病所需的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用由法定醫(yī)療保險全部支付。民眾只需對某些特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及門診用藥，分擔(dān)比例不高的自付金額。德國的大病保險制度主要體現(xiàn)在設(shè)置個人自付費(fèi)用最高限額上。通常情況下，如果在一年內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用總和超過家庭總收入的2％，那么在當(dāng)年的剩余時間，如果再需要就醫(yī)、買藥、住院等，個人就不必再支付費(fèi)用。對于符合制度規(guī)定的慢性病患者，共付額度則會控制在其年收入的1% 以內(nèi)，年度醫(yī)療費(fèi)用開支超過法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險全額補(bǔ)償③。此外，政府為社會上的困難群體提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及實(shí)行稅收減免政策。如對低收入人群、兒童、孕婦實(shí)行共付費(fèi)（參保人按一定比例和保險公司共同承擔(dān)費(fèi)用）免除，對年自付衛(wèi)生保健費(fèi)用超過600 歐元和占年家庭收入一定百分比的家庭給予個人所得稅減免④。

商業(yè)保險主導(dǎo)型模式。具有代表性的國家是美國。美國并沒有單獨(dú)的大病保險制度設(shè)計(jì)，主要通過以商業(yè)健康保險為主的醫(yī)療保險體系來保障。美國商業(yè)健康保險由籌資、報銷標(biāo)準(zhǔn)各異的保險產(chǎn)品組成，通過保險市場的良性競爭，滿足人們不同層次的醫(yī)療保險需求。雖然保險公司可以自由設(shè)計(jì)健康保險產(chǎn)品，但為了降低投保人的道德風(fēng)險、自身運(yùn)營風(fēng)險和管理成本，一般都規(guī)定共付額、免賠額和最高限額⑤。商業(yè)健康保險通過設(shè)定個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)封頂線（為參保者自付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定的最高值，超出部分個人無需再支付）、降低個人自付比等方式為參保人群提供大病保障。另外，各州的法律規(guī)定，保險公司必須提供健康教育和疾病預(yù)防服務(wù)，目的是提升參保人健康素養(yǎng)，規(guī)避危險因素，降低大病的患病率，進(jìn)而減輕大病保障負(fù)擔(dān)。這種機(jī)制的設(shè)計(jì)，既加強(qiáng)了參保人對自身健康負(fù)責(zé)的意識，又凸顯了健康保險互助共濟(jì)的作用。即便參保人群不幸罹患重大疾病，也僅承擔(dān)有限的醫(yī)療費(fèi)用，因病致貧問題并不突出⑥。同時，還將政府對老年人的免費(fèi)醫(yī)療保障（Medicare）、政府對困難群體的救助（Medicaid）等救助計(jì)劃作為補(bǔ)充，為困難群體構(gòu)建醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。此外，輔之以商業(yè)重大疾病保險，不僅補(bǔ)償大病患者醫(yī)療費(fèi)用，而且彌補(bǔ)大病患者因無法正常工作而帶來的經(jīng)濟(jì)損失⑦。

個人儲蓄主導(dǎo)型模式。具有代表性的國家是新加坡。新加坡在大病醫(yī)保方面有如下特點(diǎn)。首先，建立獨(dú)立的大病保險制度。在新加坡醫(yī)療保障體系中，政府建立以保健儲蓄計(jì)劃（Medisave）為基礎(chǔ)，健保雙全計(jì)劃（Medisave）、保健基金計(jì)劃（Medisave）為補(bǔ)充的“3M”計(jì)劃。其中，健保雙全計(jì)劃也被稱為大病保險計(jì)劃，主要是針對大病、大手術(shù)進(jìn)行保險的一項(xiàng)制度，目的是滿足重病和慢性病患者的大額醫(yī)療費(fèi)用保障需求。該制度通過合理規(guī)定報銷起點(diǎn)、報銷比例和報銷封頂線等，在較大程度上彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足，確保參保者在患重病或長期疾病時能夠應(yīng)付龐大的醫(yī)藥開支⑧。其次，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險共擔(dān)，避免資源浪費(fèi)。通過規(guī)定自付額以及制定共同保險、索賠限額條款等措施，如患者需自付10% 的門診費(fèi)用，不同收入的患者承擔(dān)3%、5%、10% 三個不同檔次的住院費(fèi)用共付比（參保者按該比例與保險公司共同支付）等，有效控制參保者過度或不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。最后，實(shí)施針對性的醫(yī)療救助，為低收入等困難群體提供專門的保健基金計(jì)劃，避免其出現(xiàn)大病支出風(fēng)險，為醫(yī)療保障托底。同時，建立多層次的大病預(yù)防體系，增強(qiáng)醫(yī)療保險體系韌性⑨。

不同類型的醫(yī)保模式，其大病保險具有不同特征。我們從大病保障特征、籌資方式、服務(wù)供給、保障待遇、支付方式、運(yùn)行和監(jiān)管、優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)等維度，對典型發(fā)達(dá)國家大病保險制度設(shè)置情況進(jìn)行比較，見表1。

典型發(fā)達(dá)國家大病保險的普遍舉措

依托基本醫(yī)療保障制度，構(gòu)建多層次的大病醫(yī)保體系。盡管典型發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保模式不盡相同，但無論是以何種醫(yī)保模式為主導(dǎo)，各國均構(gòu)建起包括政府或社會主導(dǎo)的醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次大病醫(yī)保體系。滿足大病患者基本醫(yī)療服務(wù)需求、個性化的需求以及醫(yī)療救助等多層次需求，這是發(fā)達(dá)國家長期實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，也是未來發(fā)展的總趨勢。

設(shè)置個人自付費(fèi)用封頂線，有效降低大病患者高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大病保險歸根結(jié)底是為了有效降低高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)表明，設(shè)置大病患者個人自付費(fèi)用封頂線，是解決問題的有效方式，也是通行做法。德國通過設(shè)置個人自付費(fèi)用封頂線有效降低個人承擔(dān)的風(fēng)險。醫(yī)療保險的共付費(fèi)用被限制在參保人或家庭收入的一定比例以內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)重大疾病時，超過個人支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)?；疬M(jìn)行支付，個人則無需承擔(dān)。同樣，美國商業(yè)醫(yī)療保險，一旦個人自付費(fèi)用達(dá)到一定金額時，超出部分便由保險公司進(jìn)行承擔(dān)。

關(guān)注困難群體的醫(yī)療保障，為大病患者提供多種形式的醫(yī)療救助。各國普遍將老人、兒童、貧困者等群體作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)對象，體現(xiàn)社會公平性。盡管國外醫(yī)療保障的形式多樣，但各國通常會制定相應(yīng)的甄別機(jī)制保護(hù)無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的患者。一般是通過人口結(jié)構(gòu)特征、個人或家庭收入、疾病的醫(yī)療費(fèi)用等確定重點(diǎn)人群，通過醫(yī)療保險籌資和優(yōu)惠的支付政策降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。英國在提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，針對支付能力較差的人群，免除個人需繳納的醫(yī)療保險費(fèi)和自付的費(fèi)用。德國通過醫(yī)療保險補(bǔ)償政策的傾斜，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重和收入水平低的群體的大病保障。新加坡除了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補(bǔ)償之外，還通過特殊疾病財政補(bǔ)貼、醫(yī)療津貼等多種社會救助形式補(bǔ)貼大病患者。美國對老年人、兒童和貧困者等困難群體設(shè)立專門的醫(yī)療保險和救助項(xiàng)目。

典型發(fā)達(dá)國家大病保險存在的問題與隱患

表1 典型發(fā)達(dá)國家大病保險制度設(shè)置情況的比較

醫(yī)療費(fèi)用快速增長，政府財政負(fù)擔(dān)不斷加重。各國在提高大病保障水平、努力降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時，普遍面臨醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、政府財政難以承受的難題。醫(yī)療費(fèi)用的增長，一方面是由于老齡化、慢性病和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療服務(wù)需求的增加，另一方面源于醫(yī)療保障能力和水平的提升，尤其是對大病造成的高額醫(yī)療費(fèi)用保障水平的提升。醫(yī)療保障是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的穩(wěn)定器，同時也給政府財政帶來持續(xù)的壓力。2022 年美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占其國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為17.3%，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國也在10% 以上。尤其是實(shí)行高福利政策的發(fā)達(dá)國家，如英國在提供大病保險高報銷比例、甚至免費(fèi)的同時，給政府財政帶來難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到可持續(xù)發(fā)展?！皬膿u籃到墳?zāi)埂钡母吒＠哒诿媾R可持續(xù)挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院服務(wù)低效，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾凸顯。不論何種醫(yī)保模式，發(fā)達(dá)國家在大病保險的總體思路和制度設(shè)計(jì)方面，都是圍繞減少或免除患者個人或家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生而進(jìn)行的。然而，對高福利保障水平的追求，也帶來共性的問題和教訓(xùn)，即公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率下降，醫(yī)療質(zhì)量難以保障，醫(yī)療供需矛盾突出。主要表現(xiàn)為患者就診預(yù)約時間過長，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，患者檢查、用藥、治療受限等，直接影響到患者對大病保障的需求和大病保障的整體成效。特別是在以國家保障為主導(dǎo)模式的英國，在實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的同時，也積極探索內(nèi)部市場運(yùn)行機(jī)制，以提升醫(yī)療服務(wù)效率。

市場化的商業(yè)保險，高消費(fèi)和不公平問題加劇。以美國為代表的商業(yè)保險主導(dǎo)的醫(yī)療保險模式，呈現(xiàn)出高技術(shù)、高投入、高消費(fèi)以及高度市場化的特征。以盈利為目的的商業(yè)醫(yī)療保險，在制度設(shè)計(jì)方面存在先天不足，主要體現(xiàn)在保險覆蓋不全面和“逆向選擇”。在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有建立全民社會醫(yī)療保障體系的國家。盡管醫(yī)療衛(wèi)生投入全球最高，人均衛(wèi)生費(fèi)用全球最高，醫(yī)療醫(yī)藥科技全球領(lǐng)先，但是2022 年美國公民的人均期望壽命為77.5 歲，在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織中排名靠后。長期以來，美國多次發(fā)起全民醫(yī)保的運(yùn)動，但在高度市場化的商業(yè)保險主導(dǎo)下，保險體系形成十分復(fù)雜的利益關(guān)系，難以在公平性和有效性方面達(dá)成共識。因此，美國最高的投入較低的產(chǎn)出、未覆蓋全體國民、醫(yī)療服務(wù)可及性不高以及制度缺乏公平性等問題，一直為人所詬病。正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者肯尼斯·約瑟夫·阿羅所指出的，“社會很難在兼顧個體成員需求和愿望的前提下做出集體選擇”，并因此陷入著名的“死亡螺旋”：保費(fèi)螺旋式上升，保障范圍螺旋式下降。

典型發(fā)達(dá)國家大病保險實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對完善我國大病保險制度的啟示

宏觀上建立高質(zhì)量的大病醫(yī)保體系。從發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)看，大多都基于本國的基本醫(yī)療保障制度的框架，從整體視角構(gòu)建多層次的大病醫(yī)保體系。因此，大病保險的發(fā)展思路需要從孤立的、單一的、碎片的保障方式，向全面的、系統(tǒng)的、整合的保障方式轉(zhuǎn)變，特別是在宏觀上需要加強(qiáng)制度整合和頂層設(shè)計(jì)，從而建立高質(zhì)量的大病醫(yī)保體系。高質(zhì)量主要體現(xiàn)在公平的待遇、充分的保障、可持續(xù)的發(fā)展，可以滿足群眾不同層次醫(yī)療服務(wù)需求等方面。大病醫(yī)保體系主要包括四個層次：第一個層次，法定層醫(yī)療保險，是以政府主導(dǎo)的、人人享有的社會保險，提供基本醫(yī)療服務(wù)保障；第二個層次，政策層醫(yī)療保險，是以市場為主體實(shí)施的公益性保險，對參保者基本醫(yī)療服務(wù)范圍以外發(fā)生的合理費(fèi)用提供進(jìn)一步補(bǔ)償；第三個層次，商業(yè)層醫(yī)療保險，是市場主導(dǎo)的開放性保險，具有營利性，為參保者提供高層次醫(yī)療服務(wù)；第四個層次，醫(yī)療救助層，為因病致貧、返貧高風(fēng)險人群、低保人群，以及具有災(zāi)難性衛(wèi)生支出的人群，提供兜底服務(wù)，確保病有所醫(yī)。大病醫(yī)保體系中各層次目標(biāo)定位不同、性質(zhì)和功能各異，但彼此之間相互銜接、相互補(bǔ)充，共同筑起大病保險的牢固防線。

中觀上確保大病保險制度的有效運(yùn)行。發(fā)達(dá)國家大病保險經(jīng)驗(yàn)表明，大病保險制度的有效性和公平性，受保障對象甄別機(jī)制、籌資機(jī)制、報銷機(jī)制、支付機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制等的影響。大病保險制度的有效運(yùn)行，需要加強(qiáng)相關(guān)的機(jī)制研究。主要包括：精準(zhǔn)判別機(jī)制，對可能存在大病風(fēng)險的人群，及其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行精準(zhǔn)判別和預(yù)警；精準(zhǔn)保障機(jī)制，針對重點(diǎn)人群、高危人群等的特點(diǎn)，采取保險、救助、幫扶等多種方式實(shí)施精準(zhǔn)保障；部門協(xié)同機(jī)制，對大病患者實(shí)施精準(zhǔn)保障，需要醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥，以及財政和民政等政府部門的密切協(xié)同配合；動態(tài)管理機(jī)制，醫(yī)?；I資、醫(yī)保范圍、醫(yī)保水平、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等，需要根據(jù)目標(biāo)和內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；綜合監(jiān)管機(jī)制，在依法依規(guī)執(zhí)行、維護(hù)公共利益、減少運(yùn)營風(fēng)險、及時糾偏預(yù)警、實(shí)施違規(guī)懲戒等方面實(shí)現(xiàn)全方位、全過程、全覆蓋的精細(xì)化監(jiān)管，確保政策的有效實(shí)施。同時，還需要通過健康宣教、健康促進(jìn)等方式，樹立健康理念、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、提升人群的健康素養(yǎng)，將防大病的關(guān)口前移，有效預(yù)防疾病發(fā)生。

微觀上加強(qiáng)研究制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及改革支付方式。各國醫(yī)保模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，既不能一概否定，又不能照搬照抄，只有適合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和自身特點(diǎn)的模式才是可取的。不同醫(yī)保模式在底層邏輯上，歸結(jié)為如何處理好政府與市場、公平與效率的關(guān)系問題。體現(xiàn)在大病保險上，就是提供什么樣的醫(yī)療服務(wù)、保障到什么水平。因此，客觀上需要加強(qiáng)研究制定大病醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及改革支付方式。一方面，加強(qiáng)研究制定大病適宜技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。通過對導(dǎo)致患者高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病進(jìn)行排序，在考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，制定大病適宜技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，如大病基本診療技術(shù)規(guī)范、大病基本用藥目錄規(guī)范、大病基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)范等。另一方面，進(jìn)一步深化大病保險支付方式改革。典型發(fā)達(dá)國家大病保險經(jīng)驗(yàn)表明，支付方式在減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中發(fā)揮著重要作用。在大病基本醫(yī)療保險支付中，除了調(diào)整起付線、支付比例等參數(shù)外，還需要設(shè)置患者自付費(fèi)用封頂線，超出患者自付費(fèi)用封頂線的部分完全由大病保險支付，從根本上解決大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。

【注：本文系教育部哲學(xué)和社會科學(xué)重大攻關(guān)項(xiàng)目“大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑研究”（項(xiàng)目編號：16JZD022）的階段性成果】

【注釋】

① Critical Illness Insurance： What Is It and Who Needs It？ https：//www.investopedia.com/articles/personal-finance/010416/critical-illness-insurance-who-needs-it.asp BY ZINA KUMOKUpdated Jun 30， 2019.

②鄭春榮編著：《英國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2012年，第196—200頁。

③姚玲珍編著：《德國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2011年，第162—173頁。

④朱明君：《德國法定醫(yī)療保險費(fèi)用支付制度》，《中國醫(yī)療保險》，2012年第4 期，第68—70頁。

⑤烏日圖：《醫(yī)療保障制度國際比較研究及政策選擇》，《中國社會科學(xué)院研究生院博士學(xué)位論文》，2003年，第46—51頁。

⑥孫冬悅、孫紐云、房珊杉等：《大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2013年第1期，第13—20頁。

⑦李超民編著：《美國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2009 年，第195—210頁。

⑧李健、蘭瑩編著：《新加坡社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2011年，第180—184頁。

⑨劉晶、張家鈺：《新加坡終身保健計(jì)劃對完善我國大病保險制度的啟示》，《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》，2022年第6期，第78—80 頁。

責(zé)編/ 謝帥 美編/ 王夢雅