[摘要] 布魯氏菌病是一種由感染布魯氏菌屬后引起的全身性傳染性疾病，可造成多系統(tǒng)損害，引起發(fā)熱、乏力和肌肉關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)及脊柱炎、關(guān)節(jié)炎和肺炎等并發(fā)癥。布魯氏菌常侵犯骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，尤其是脊柱。布魯氏菌性脊柱炎（Brucella spondylitis，BS）作為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，最常受累部位是腰椎（尤其是L₄～S₁）。當(dāng)前針對(duì)BS仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，確診需綜合流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征等多方面考慮，治療手段主要包括藥物治療和手術(shù)干預(yù)。BS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，易誤診、誤治。本文對(duì)BS的相關(guān)診療研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 布魯氏菌病；脊柱炎；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.031

布魯氏菌病是由布魯氏菌屬引起的一種系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)性傳染病。布魯氏菌病作為全球范圍內(nèi)普遍存在的最常見(jiàn)的人畜共患病之一，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》將其歸為乙類(lèi)傳染病。布魯氏菌感染后涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，以骨關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，尤其脊柱是最常感染部位^[1-2]。由布魯氏菌感染脊柱后引發(fā)的布魯氏菌性脊柱炎（Brucella spondylitis，BS）是布魯氏菌病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。1932年，Kulowski和Vinke首次對(duì)BS進(jìn)行描述，近年來(lái)BS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，疫情區(qū)域也顯著擴(kuò)大^[3-4]。由于BS感染途徑多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜且輔助檢查缺乏特異性，使臨床確診面臨巨大挑戰(zhàn)，誤診誤治或漏診情況時(shí)有發(fā)生。雖然BS致死率較低，但若治療不恰當(dāng)或不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后遺癥，如慢性腰背痛、脊柱畸形或截癱等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本文對(duì)BS的診斷方法和治療策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1" 診斷與鑒別診斷

BS目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷需結(jié)合患者的流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、輔助檢查等進(jìn)行綜合診斷。

1.1 "流行病學(xué)

布魯氏菌病是一種全球性分布的人畜共患傳染病，每年超50萬(wàn)例新病例被確診^[4-5]。傳染源主要是羊、牛，其次為豬、犬；主要通過(guò)密切接觸感染動(dòng)物或消化道（食用被污染的乳制品）等傳播疾病。感染者多為40歲左右男性，常在牛羊繁殖、分娩時(shí)的春末夏初季節(jié)就診。中國(guó)BS主要發(fā)生在新疆、內(nèi)蒙古等北部牧區(qū)，分布具有區(qū)域聚集性。但隨著交通便利致畜牧業(yè)發(fā)達(dá)、旅游發(fā)展致人口流動(dòng)，流行病學(xué)發(fā)生變化，疫情由牧區(qū)向半牧區(qū)及非牧區(qū)擴(kuò)散，由農(nóng)村地區(qū)向城市地區(qū)蔓延，由北方區(qū)域向南方區(qū)域傳播。其流行模式也從之前的大規(guī)模暴發(fā)流行轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的多發(fā)的散點(diǎn)狀流行。Jiang等^[6]及Zhu等^[7]對(duì)布魯氏菌病患者的流行病學(xué)分析已驗(yàn)證此觀(guān)點(diǎn)。目前中國(guó)BS發(fā)病率逐年增加，給社會(huì)造成重大經(jīng)濟(jì)損失，且嚴(yán)重威脅人類(lèi)的身心健康^[4，8]。

1.2 "臨床表現(xiàn)

布魯氏菌病是一種涉及多系統(tǒng)器官疾病，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、脊柱活動(dòng)受限、肝脾及淋巴結(jié)腫大等。BS較典型的臨床表現(xiàn)可概括為“三聯(lián)征”：腰背部疼痛；午后高熱大汗；椎體和椎間隙感染征象。其中，以午后至午夜前出現(xiàn)38℃以上發(fā)熱最常見(jiàn)，特征性熱形為波狀熱，可自行退熱或經(jīng)藥物緩解，退熱時(shí)常伴有全身明顯大汗、分泌黏稠汗液^[9]。

1.3 "實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷BS的金標(biāo)準(zhǔn)仍是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，尤其是對(duì)使用過(guò)抗生素的患者，但細(xì)菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)、條件特殊，故不作為常規(guī)診斷檢查^[10]。目前最常用的血清學(xué)檢查有平板凝集試驗(yàn)與試管凝集試驗(yàn)，具有較高的敏感度和特異性。平板凝集試驗(yàn)包括虎紅平板試驗(yàn)和平板凝集試驗(yàn)，常用于初步篩查^[11]。試管凝集試驗(yàn)是目前最常用的診斷方法，滴度≥1∶160時(shí)具有診斷意義。感染指標(biāo)則無(wú)特異性，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白常升高，可用于評(píng)估疾病活動(dòng)性和治療效果。但上述檢查一般急性期陽(yáng)性率高，慢性期、病情復(fù)雜的患者陽(yáng)性率低或有一定假陽(yáng)性。

1.4 "影像學(xué)檢查

疾病早期影像學(xué)無(wú)明顯改變。由于椎體邊緣同時(shí)存在骨質(zhì)破壞與增生修復(fù)，因此中晚期多表現(xiàn)為椎體邊緣的骨質(zhì)破壞、硬化增生、骨贅形成，以單節(jié)段受累多見(jiàn)。X射線(xiàn)呈典型的蟲(chóng)蝕樣骨破壞和“鳥(niǎo)嘴”狀增生骨贅。CT掃描骨質(zhì)情況較X射線(xiàn)更清楚，破壞灶常為低密度影，增生區(qū)顯示為硬化灶，呈“花邊椎”“鸚鵡嘴”表現(xiàn)，是BS的特征性表現(xiàn)^[9]。磁共振成像作為診斷BS最有效、最敏感的影像學(xué)檢查，常顯示為不均勻混雜信號(hào)影，呈現(xiàn)T₁加權(quán)成像（T₁-weighted image，T₁WI）低信號(hào)或等信號(hào)改變，T₂加權(quán)成像（T₂-weighted image，T₂WI）高信號(hào)改變^[12]。中晚期還可出現(xiàn)椎間盤(pán)受累、椎間隙變窄等表現(xiàn)，病變侵及前、后縱韌帶和棘間韌帶時(shí)可出現(xiàn)鈣化。部分患者還顯現(xiàn)椎旁或椎管內(nèi)膿腫等異常信號(hào)影，但程度較輕、范圍局限、界限清楚，很少越過(guò)受累椎體，也不易出現(xiàn)腰大肌流注膿腫現(xiàn)象^[13]。BS以增生性改變?yōu)橹?，因此死骨形成、后凸畸形等很少出現(xiàn)或改變不明顯。

1.5 "鑒別診斷

BS需與脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis，STB）、化膿性脊柱炎（pyogenic spondylitis，PS）等脊柱疾病進(jìn)行鑒別診斷。①STB：主要由結(jié)核分枝桿菌感染引起，早期癥狀不明顯，多為午后低熱、盜汗、乏力和腰痛等非特異性癥狀，較少出現(xiàn)高熱，退熱后無(wú)明顯的黏稠汗液，且腰背部疼痛癥狀輕于BS。病灶通常累及≥2個(gè)多節(jié)段椎體，以胸腰段（L_1～2）最多見(jiàn)。椎體骨質(zhì)破壞呈溶骨性改變，相較于BS和PS破壞最為嚴(yán)重，更易出現(xiàn)椎間隙狹窄、死骨、后凸畸形、椎旁膿腫和腰大肌流注膿腫等現(xiàn)象，程度也更重，膿腫往往超過(guò)椎體病變范圍^[13]。②PS：多由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的血源性感染引起，常急性起病，早期癥狀體征不典型，主要表現(xiàn)為病椎部位劇烈疼痛，常伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嗜睡和神志不清等明顯全身中毒癥狀，發(fā)熱多為39℃以上中高熱。病變多累及單節(jié)段椎體，以腰椎發(fā)病多見(jiàn)。影像學(xué)檢查一般無(wú)特異性，椎體骨質(zhì)破壞程度介于STB與BS之間，以溶骨性改變?yōu)橹?。隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)椎間隙重度狹窄或消失、膿腫形成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)椎體塌陷和后凸畸形等表現(xiàn)^[14-15]。除從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別外，最終確診仍需借助流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)。

2 "治療方法

BS尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。目前治療主要包括內(nèi)科處理和外科手術(shù)。保守處理以抗生素治療為主，通常反應(yīng)良好；手術(shù)治療建立在藥物抗菌治療的基礎(chǔ)上，被視為BS的“最后治療手段”^[16]。

2.1 "保守治療

保守治療指征：①早期初診患者；②全身癥狀為主，局部癥狀輕者；③無(wú)明顯骨破壞、死骨及膿腫形成者；④脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者；⑤脊髓、神經(jīng)受損不嚴(yán)重者^{[9，12]}。治療方案：①減少活動(dòng)，臥床休養(yǎng)；②減少腰部負(fù)重，佩戴護(hù)具；③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、解熱、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持處理；④抗生素治療。其中最主要的是抗生素治療。

針對(duì)布魯氏菌病的抗菌治療，世界衛(wèi)生組織推薦采用多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素或利福平治療^[17-19]。《布魯氏菌病診療方案（2023年版）》^[20]提出應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量、足療程的抗菌原則，主要使用四環(huán)素類(lèi)和利福霉素類(lèi)（或氨基糖苷類(lèi)）治療。針對(duì)布魯氏菌病合并脊柱炎，建議在原治療方案基礎(chǔ)上加用三代頭孢類(lèi)藥物^[21]。目前中國(guó)推薦使用多西環(huán)素（200mg/d，持續(xù)6周）聯(lián)用利福平（600mg/d，持續(xù)6周）或鏈霉素（1g/d，持續(xù)2～3周）作為布魯氏菌病的一線(xiàn)藥物治療，BS在此基礎(chǔ)上加用其他抗生素形成三聯(lián)或四聯(lián)抗菌療法，延長(zhǎng)療程。Ulu-Kilic等^[17]和Yang等^[22]分別采用5種常用抗生素匹配成5組不同抗菌組合，對(duì)比發(fā)現(xiàn)治療效果無(wú)顯著差異，肯定多西環(huán)素和利福平的重要作用，說(shuō)明二者是治療BS的主要藥物。

抗生素被廣泛認(rèn)為是治療BS的基石，通常療效良好，基本可治愈。但經(jīng)過(guò)規(guī)范抗菌治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，增加劑量或延長(zhǎng)療程不能獲益更多，還可能產(chǎn)生耐藥性和損害肝腎功能，嚴(yán)重者甚至危及生命。故此時(shí)需考慮聯(lián)合手術(shù)治療，避免延誤病情、產(chǎn)生不良后果。

2.2 "手術(shù)治療

關(guān)于手術(shù)指征的掌握，國(guó)內(nèi)外研究觀(guān)點(diǎn)基本一致。Katonis等^[16]、常斌等^[23]及楊新明等^[24]總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)過(guò)3個(gè)月規(guī)范保守治療后腰背痛癥狀持續(xù)不緩解；②椎旁或腰大肌形成較大膿腫且不易吸收；③椎體嚴(yán)重破壞引發(fā)脊柱失去穩(wěn)定性；④出現(xiàn)明顯的神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀；⑤與其他細(xì)菌混合感染共存。手術(shù)治療的主要目的：切除病變組織；緩解臨床癥狀；恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性；解除神經(jīng)、脊髓壓迫；減少相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

目前，BS暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案，主要參考借鑒脊柱結(jié)核的術(shù)式，最佳手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議^[25-26]。手術(shù)治療主要分為開(kāi)放和微創(chuàng)兩種方式，前者通過(guò)傳統(tǒng)切開(kāi)直視下進(jìn)行，根據(jù)病變部位可選擇單純前路、單純后路或前后聯(lián)合入路等不同手術(shù)路徑。各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將BS相關(guān)手術(shù)治療方案的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

2.2.1 "微創(chuàng)手術(shù) "微創(chuàng)治療常用于局限性椎間盤(pán)破壞，或并發(fā)小膿腫但經(jīng)規(guī)范抗菌治療后局部癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，微創(chuàng)技術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)：①組織損傷小，康復(fù)周期短；②操作對(duì)周?chē)M織干擾少；③抗生素可直達(dá)病灶，維持高濃度；④局部癥狀迅速緩解；⑤充分引流下反復(fù)沖洗病灶。Katonis等^[16]對(duì)10例BS患者行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根置管引流+抗生素灌洗術(shù)，結(jié)果顯示患者均治愈且無(wú)復(fù)發(fā)。馬崇一等^[27]及鄭勇等^[28]對(duì)采用椎間孔鏡治療的腰椎BS患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后患者癥狀均好轉(zhuǎn)無(wú)惡化，多項(xiàng)指標(biāo)得到顯著改善，表明微創(chuàng)手術(shù)是一種有確切療效的治療方式。但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)器械設(shè)備把控嚴(yán)格，且要求術(shù)者具備扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的操作經(jīng)驗(yàn)。

2.2.2 "前路手術(shù) "前入路可充分顯露病變部位，可在直視下徹底清除被感染破壞的組織，且很少影響椎體后柱的穩(wěn)定性。但脊柱前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎間隙較小，操作空間局限，因此前路手術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求高，常用于椎體前、中柱破壞或頸椎BS患者。Yin等^[29]研究納入16例腰椎BS患者，均采取一期前路手術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示內(nèi)固定位置保持在位穩(wěn)定，植骨區(qū)域達(dá)到骨性融合，未觀(guān)察到復(fù)發(fā)情況或其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

2.2.3 "后路手術(shù) "后路手術(shù)在臨床上運(yùn)用最廣泛。相比前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①重建腰椎穩(wěn)定性的效果更好；②脊柱后側(cè)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，較前路更安全、便捷、易操作；③內(nèi)固定置入物與病灶保持安全距離，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率和繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。楊新明等^[24]及張漢霖等^[30]通過(guò)對(duì)78例符合手術(shù)指征的胸腰椎BS患者實(shí)施一期后路手術(shù)操作，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示所有患者在隨訪(fǎng)期間病情穩(wěn)定無(wú)惡化，臨床癥狀改善率達(dá)100%，患者痊愈率達(dá)91.03%。但該術(shù)式存在一定局限性：能見(jiàn)度受限和手術(shù)視野狹窄，對(duì)椎體前方的感染病灶清除有困難。

2.2.4 "前后路聯(lián)合手術(shù) "前后路聯(lián)合手術(shù)結(jié)合前路及后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，不僅通過(guò)前路徹底刮除病變組織，還通過(guò)后路進(jìn)行內(nèi)固定恢復(fù)和支撐脊柱的穩(wěn)定性。Yin等^[29]報(bào)告接受前后路聯(lián)合手術(shù)的BS患者隨訪(fǎng)均全部治愈，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)是一種比較滿(mǎn)意的術(shù)式。但術(shù)中需要變換體位，增加手術(shù)耗時(shí)，提高手術(shù)難度；且手術(shù)切口大、固定長(zhǎng)，致患者術(shù)后腰部活動(dòng)受限，因此必須嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)指征，不作為首要方案。

綜上，目前BS的核心治療仍以抗菌藥物為主，療效確切，基本均可治愈^[31]。但若經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或有較大膿腫形成、神經(jīng)及脊髓明顯受壓、脊柱不穩(wěn)定等情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早聯(lián)合外科手術(shù)治療^[32]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)愈發(fā)成熟地運(yùn)用于臨床。微創(chuàng)手術(shù)治療因其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快等突出優(yōu)點(diǎn)而備受推崇，但其對(duì)手術(shù)器械和術(shù)者能力要求較高^[33-34]。開(kāi)放手術(shù)充分暴露手術(shù)視野，可避免微創(chuàng)下?lián)p傷神經(jīng)、脊髓或其他臟器的可能，操作更方便，但切口大、康復(fù)慢。臨床治療中應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇保守治療或合理術(shù)式。所有患者術(shù)后均需繼續(xù)抗菌治療。

3" 小結(jié)

BS仍是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，可引起多種臨床表現(xiàn)。目前抗菌治療是主要方法，當(dāng)保守治療無(wú)明顯效果或存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，聯(lián)合手術(shù)干預(yù)不可避免且基本可取得明顯的治愈效果。BS通常預(yù)后良好，死亡或嚴(yán)重后遺癥少見(jiàn)。但不容忽視的是臨床工作中常對(duì)BS認(rèn)識(shí)不足，易造成漏診、誤診、誤治情況。本綜述歸納和總結(jié)BS的臨床特征及治療方法，以期幫助相關(guān)人員進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療，改善患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–19）

（修回日期：2025–07–04）

通信作者：張玉坤，電子信箱：36571031@qq.com