中圖分類號：R614；R714.7 文獻標識碼：B 文章編號：1000-503X（2025）03-0487-05

DOI：10.3881/j. issn. 1000-503X.16314

Anesthetic Management Process of Pregnancy Complicated With Acute Myeloid Leukemia ： Report of One Case

CHEN Si ¹ ，WEI Chong2，TANG Jiali1，YING Jun’，PEI Lijian1 （204號 ¹ Department of Anesthesiology， ² Department of Hematology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Correspondingauthor：PEILijianTel：O10-69152O20，E-mail：hazelbeijing@vip.163.com

ABSTRACT： Pregnancy complicated with acute myeloid leukemia is uncommon， requiring the collaborative management by specialists from departments of hematology，obstetrics，anesthesiology，and neonatology for both the parturient and the neonate.This article reports an anesthesic management processof a parturient woman with acute myeloid leukemia and reviews relevant literature published in recent years to systematicaly summarize the approach for anesthesia-related perinatal management of such patients.

Key words：pregnancy；leukemia；anesthesia

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：487-491

妊娠期急性白血病較少見，其中急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）約占2/3，其發(fā)生率為1/10萬 ～1/7.5 萬[]?；加蠥ML的孕婦需由、產(chǎn)科、和新生兒科醫(yī)生共同進行管理[2]。本文報道1例合并AML孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期診療經(jīng)過，總結相關經(jīng)驗，并提出針對此類孕產(chǎn)婦的麻醉管理流程建議（圖1）。

1 臨床資料

患者女，35歲，孕 30⁺² 周，因“乏力伴面部腫脹、低熱3周”收住。既往史及其他病史無異常。體格檢查：血壓 140/90mmHg I（ 1mmHg= 0.133kPa ），心率103次 min ，貧血貌，左側面部腫脹。血常規(guī)：白細胞 1.57×10⁹/L ，中性粒細胞絕對值0.09×10⁹/L ，血紅蛋白 84g/L ，血小板 65×10⁹/L 肝功能檢查白蛋白 21g/L ，余大致正常。血涂片示原始細胞占 58.0% ；骨髓涂片示增生尚可，原始粒細胞占65.5% ，過氧化物酶染色陽性率 95% ，診斷急性粒細胞白血病部分分化型。骨髓免疫分型可見大量異常早期髓系細胞。產(chǎn)科情況：孕1產(chǎn)0，自然妊娠，于當?shù)蒯t(yī)院不規(guī)律產(chǎn)檢，自述孕前血壓正常，妊娠20周后血壓升高，尿蛋白（-），口服葡萄糖耐量試驗（-），自覺胎動正常，否認腹痛、腹部緊縮感及陰道流液，產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護及胎兒超聲檢查均無異常。

圖1合并急性髓系白血病孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期麻醉管理流程圖

入院當日組織、產(chǎn)科、、兒科、感染科、重癥醫(yī)學科、輸血科和藥劑科進行多學科會診。評估患者處于孕晚期，AML診斷明確，全血細胞減低，感染風險大，出血風險高，但自前暫無緊急化療指征。產(chǎn)科建議完善妊娠期高血壓相關檢查，監(jiān)測血壓，予解痙、促胎肺成熟治療；若存在急診指征，可于32周終止妊娠，但若條件允許，推薦支持治療至孕周滿34周，以提高胎兒存活率。遂與患者及家屬充分溝通及交代風險，共同決定給予支持治療，密切觀察胎兒發(fā)育情況。

支持治療期間，患者血壓逐漸升高，最高達144/95mmHg ，尿蛋白 0.3～1.0g/L ，診斷為妊娠期高血壓子癇前期，予拉貝洛爾 50mg ，1次 ^′12h 。孕 32⁺¹ （204號周時，體格檢查：體重 75kg ，身高 156cm ，體重指數(shù)30.81kg/m² ，血壓 139/83mmHg ，呼吸20次/ ，體溫 36.5^qC ，血氧飽和度 98% ，貧血貌，口唇蒼白，牙齦腫脹，張口困難，僅可容納一橫指，無法放置口咽通氣道（圖2），甲頦距離約 6cm ，頸部活動不受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：白細胞5.41×10⁹/L ，中性粒細胞絕對值 0.15×10⁹/L ，血紅蛋白 91g/L ，血小板 102×10⁹/L ；凝血酶原時間 12.8s ，國際標準化比值1.06，活化部分凝血活酶時間 23.0s ，凝血酶時間 15.0s ，D-二聚體 9.01mg/L ；白蛋白31g/L ，鉀 3.4mmol/L ，余大致正常。再次組織多學科會診，經(jīng)產(chǎn)科評估認為具備剖宮產(chǎn)手術條件，與產(chǎn)婦及家屬進行充分溝通，獲取知情同意，并簽署相關法律公證文件。術前予頭孢美唑鈉 1g （1次/ ^′12h ）、克林霉素 600mg （1次 ^/8h ）預防性抗感染，充分備血。

產(chǎn)婦進入手術室后，雙鼻導管吸氧，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度等。開放左上肢靜脈通路，在監(jiān)測胎心后，開始泵入硫酸鎂。調整產(chǎn)婦體位至側臥位，準備行椎管內穿刺。采用意大利RivannaMedical公司Accuro手持式超聲設備進行引導，定位L2～3棘突間隙并標記。麻醉醫(yī)生嚴格進行外科手消毒、穿戴無菌衣后，進行硬膜外穿刺操作：從L2～3椎間隙穿刺進人硬膜外間隙，向頭端置管 3cm ，導管內予 1% 利多卡因 5mL 試驗劑量， 5min 后測試麻醉平面，再予1% 利多卡因 +0.5% 羅哌卡因合劑共 15mL ， 10min 后測試相對感覺減退平面位于T6水平，開始手術。胎兒于 11min 后順利剖出，1、3、 5min 新生兒Apgar評分均為9分（呼吸項減1分），轉入新生兒科。胎盤及胎膜娩出完整，子宮收縮欠佳，經(jīng)按摩子宮、卡前列素氨丁三醇 250μg 宮體肌注后好轉，術中出血約250mL ，術中尿量 300mL ，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，持續(xù)泵入 0.5～1.0mg/h 去氧腎上腺素，術中共輸入晶體溶液 1700mL ，膠體溶液 500mL 。關腹前經(jīng)硬膜外導管追加 2mg 嗎啡鎮(zhèn)痛，術畢拔除硬膜外導管，導管尖端完整。

圖2患者頭頸部外觀

產(chǎn)婦術后返回病房，予吸氧和心電監(jiān)護，使用硫酸鎂解痙治療維持 24h ，頭孢美唑鈉、克林霉素預防感染，溴隱亭退奶。術后第3天產(chǎn)婦血壓 114/72mmHg 心率96次/ ，呼吸14次/min，血氧飽和度 95% ，體溫正常。經(jīng)產(chǎn)科和評估，為減少術后感染及切口愈合延遲風險，采用1個療程的減量柔紅霉素 + 阿糖胞苷誘導化療方案，具體為：第1～3天柔紅霉素100mg （劑量減少 60% ）靜脈滴注1次/d，第 1～7 天阿糖胞苷 0.166g 皮下注射1次 /12h ，輔以泊沙康唑預防真菌感染。產(chǎn)婦血常規(guī)指標于化療后第25天恢復正常，并于術后第37天出院。

2 討論

本文報道1例合并AML初產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期診療經(jīng)過，總結了針對此類孕產(chǎn)婦的麻醉相關管理流程，旨在為麻醉及相關專業(yè)醫(yī)生提供參考。

本例患者以發(fā)熱、牙齦增生起病，合并全血細胞減少、粒細胞缺乏，血涂片可見大量原始細胞，骨髓涂片示原始粒細胞占 65.5% ，AML診斷明確。入院后出現(xiàn)血壓升高，尿蛋白 Ξ（Λ+Λ） ，考慮合并妊娠期高血壓子癇前期，但由于同時伴有AML，其妊娠期及圍手術期管理應參照妊娠期高血壓疾病管理指南進行[3-4]。

妊娠合并AML對母體及胎兒健康均有嚴重影響。對母體而言，粒細胞缺乏導致感染甚至感染性休克的風險增高，血小板低可能導致圍產(chǎn)期大出血，嚴重貧血可能導致心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥；對胎兒而言，母體貧血可能導致生長遲緩、早產(chǎn)、胎兒宮內死亡、出生后貧血及粒細胞缺乏。本例患者入院時尚無白血病急癥表現(xiàn)，如果先行化療，化療后3周內都處于骨髓抑制期，這可能增加感染、大出血等并發(fā)癥的風險，此時若出現(xiàn)產(chǎn)科急癥則處理將更為棘手。入院后，我院多次組織、產(chǎn)科、、兒科、感染科、重癥醫(yī)學科、輸血科、藥劑科多科會診，與患者及家屬積極溝通，共同進行醫(yī)療決策。綜合多科意見以及患者和家屬意愿，先行監(jiān)測、輸血等支持治療，待患者孕周達32周后再行評估，擇期終止妊娠。

妊娠合并白血病相對少見，圍產(chǎn)期的相關管理至關重要[5-7]。其中，診療時機的選擇直接影響母體及胎兒的預后。診斷妊娠期白血病時孕婦孕周越早，發(fā)生自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限事件的概率越高。妊娠12周內發(fā)生的AML，由于其并發(fā)癥和治療容易導致自然流產(chǎn)、嚴重胎兒畸形和胎兒死亡，建議考慮終止妊娠；妊娠中期和晚期接受化療導致先天性畸形的風險降低，但可增加晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒中性粒細胞減少癥和敗血癥的風險，需強調的是，化療藥物對嬰兒的長期影響仍不明確[8]。研究表明，對于妊娠30～32周確診的AML孕產(chǎn)婦，可考慮在化療前終止妊娠；若妊娠 28～32 周確診，則應組織多學科會診，綜合評估母胎風險后制訂治療方案[5]。有研究顯示，若無白血病相關急癥（如高白細胞血癥、腫瘤溶解綜合征、嚴重出血及髓外病變導致器官功能障礙等），不同診斷至化療時間間隔（0～5、6～10、10～15、 gt;15d ）患者的誘導緩解率及總生存期無差異，這提示一定時間范圍內的延遲治療是可以接受的[9]。此外，還應充分權衡產(chǎn)后哺乳的必要性與風險。

在麻醉管理風險方面，合并AML的產(chǎn)婦以氣道風險、出血風險及感染風險為主。AML浸潤可導致嚴重上呼吸道梗阻[10]，產(chǎn)婦可能合并齒齦增生、張口受限以及存在困難氣道風險。在非緊急手術情況下，術前應嚴格禁食水，警惕反流、誤吸風險。此外，產(chǎn)婦全血細胞減少，凝血功能障礙，術前需每日監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能指標，警惕椎管內穿刺的禁忌證，必要時進行輸血治療。在感染風險方面，合并AML的產(chǎn)婦白細胞低，中性粒細胞功能嚴重受損，圍手術期感染風險極高，需警惕椎管內操作帶來的穿刺點感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如顱內感染、腦膿腫等。研究報道硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后感染相關并發(fā)癥發(fā)生率為0～0.04%^[11] 。造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要途徑包括無菌操作不嚴格，導致外界感染源直接進入腦脊液[12]；以及腰椎穿刺過程中患者血液中的細菌通過微血管破損處進入蛛網(wǎng)膜下腔[13]，這在菌血癥患者中的發(fā)生率更高。除圍手術期預防性抗感染治療外，椎管內麻醉可考慮選擇不穿透硬脊膜的硬膜外麻醉技術，穿刺時操作者需要嚴格遵守無菌操作規(guī)范，確保操作區(qū)域和穿刺物品無菌。此外，為減少椎管內給藥帶來的感染風險，手術結束前可考慮硬膜外給藥行術后鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦轉出手術室前拔除硬膜外導管，術后鎮(zhèn)痛以口服藥物為主。待?？圃u估后選擇合適時機開始化療[14]。

在化療相關風險方面，骨髓抑制期可能出現(xiàn)粒細胞缺乏合并感染（嚴重時可能導致感染性休克）、活動性出血（嚴重時可導致腦出血）、嚴重貧血等[2]，孕產(chǎn)婦與非懷孕個體的風險相似，需向孕產(chǎn)婦本人及家屬交代清楚。

綜上，妊娠合并AML較為少見，其管理和治療策略需綜合考慮孕產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)、疾病分期及預期母嬰結局，多學科團隊協(xié)作管理至關重要。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明陳思：文章撰寫；魏沖：支持性貢獻、對文章的知識性內容作批評性審閱；唐佳麗：設計研究；英?。浩鸩菸恼拢慌猁悎裕褐笇?、對文章的知識性內容作批評性審閱、獲取經(jīng)費、支持性貢獻

參考文獻

[1]Horowitz NA，HenigI，HenigO， etal.Acute myeloid leukemia during pregnancy： a systematic review and meta-analysis[J].Leuk Lymphoma，2018，59（3）：610-616.DOI：10. 1080/10428194.2017. 1347651.

[2]Ali S， Jones GL，Cullgan DJ，et al. Guidelines for the diagnosis and management of acute myeloid leukaemia in pregnancy[J].Br JHaematol，2015，170（4）：487-495.DOI： 10. 1111/bjh. 13554.

[3]Magee LA，Brown MA，Hall DR，et al. The 2O21 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification，diagnosisamp; management recommendations for international practice［J].Pregnancy Hypertens，2O22，27： 148-169. DOI：10. 1016/j. preghy. 2021. 09.008.

[4］楊孜，張為遠．妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）［J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（10）：721-728.D0I：10.3760/ cma. j. issn. 0529-567x. 2015.10. 001.

[5]Li YW，Xu YF，Hu W，et al. Acute myeloid leukemia during pregnancy：a single institutional experience with 17 patients and literature review[J].Int JHematol，202O，112（4）： 487-495. DOI：10.1007/s12185-020-02938-2.

[6]Ni W，Deng K，Chen Y，et al. Pregnant woman with acute promyelocytic leukemia delivers healthy twinsand is cured successfully：a case report[J].Exp Ther Med，2023，25（5）： 206.DOI：10.3892/etm.2023.11905.

[7]Santolaria A，Perales A，Montesinos P，et al. Acute promyelocytic leukemia during pregnancy： a systematic review of theliterature[J].Cancers（Basel），2020，12（4）：968.DOI： 10.3390/cancers12040968.

[8]Vandenbroucke T，Verheecke M，F(xiàn)umagalliM，etal. Effects of cancer treatment during pregnancy on fetal and child development [J].Lancet Child Adolesc Health，2017， 1（4）：302-310. DOI：10.1016/S2352-4642（17）30091-3.

[9]Rollig C，Kramer M，Schliemann C，et al. Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia[J].Blood，2020， 136（7） ：823-830. DOI：10. 1182/blood. 2019004583.

[10]Bruserud θ ，Wendelbo θ ，VettiN，et al. Critical upper airwayobstructionasthefirstsymptomofacutemyeloidleukemia-an anesthesiologic reminder[J].Clin Pract，2O2O，10（2）： 1214.D0I：10.4081/cp.2020.1214.

[11] JambotkarT，MagarJ，TendolkarB，etal.Meningitisfollowingspinalanesthesia[J].MedJDYPatil Univ，2015， 8（4）：513.D01：10.4103/0975-2870.160818.

[12]Trautmann M，Lepper PM，Schmitz FJ. Three cases of bacterialmeningitis after spinal and epidural anesthesia[J].EurJ ClinMicrobiol InfectDis，2002，21（1）：43-45.DOI：10. 1007/s10096-001-0643-7.

[13]Sandkovsky U，MihuMR，Adeyeye A，etal.Iatrogenic meningitis in an obstetric patient after combined spinal-epidural analgesia：case report and review of the literature[J]. SouthMedJ，2009，102（3）：287-290.D0I：10.1097/SMJ. Ob013e318198696a.

[14] 中華醫(yī)學會血液學分會.成人急性髓系白血?。ǚ羌毙?早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2011年版）［J].中 華血液學雜志，2011，32（11）：804-807.D0I：10.3760/ cma.j.issn.0253-2727.2011.11.021.

（收稿日期：2024-08-13）