[摘要]淚溝是中面部衰老過程中出現(xiàn)較早的癥狀，也是從內(nèi)眥處向外下方延伸的弧形凹陷，淚溝及下眶區(qū)老化的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜，與皮膚、皮下脂肪、肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)以及骨性的老化息息相關(guān)。目前，臨床常用矯正淚溝的非手術(shù)方法主要以注射填充為主，常用的填充材料包括自體脂肪及其衍生物、透明質(zhì)酸類，膠原蛋白類，以及一些新型材料如聚左旋乳酸、羥基磷灰石鈣等。本文就淚溝的解剖、分型、各類注射填充材料的理化性質(zhì)、注射方式以及各類材料在美容整形外科的臨床應(yīng)用進行綜述，并對其在淚溝部位的應(yīng)用進行展望。

[關(guān)鍵詞]淚溝；年輕化；注射填充；真皮填充劑；脂肪移植

[中圖分類號]R622" " [文獻標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）08-0183-07

Research Progress on Injectable Materials for Filling Tear Trough

ZHAO Wenfeng， HU Xiyue， WANG Jieqing

（ Dalian University Affiliated Xinhua Hospital， Dalian 116021， Liaoning， China ）

Abstract： Tear trough is an early symptom in the aging process of the middle face， and it is also an arc-shaped groove extending from the inner canthus to the lower outer part. The causes of aging in the tear trough and infraorbital region are complex and closely related to skin， subcutaneous fat，muscle， ligament structure and bone aging. Currently， non-surgical methods for correcting tear trough in clinical practice mainly rely on injection filling and commonly used filling materials include autologous fat and its derivatives， hyaluronic acids， collagens as well as some new materials such as poly-l-lactic acid and calcium hydroxylapatite. The anatomy and classification of the tear trough， the physicochemical properties of various injection filling materials， injection methods， and the clinical application progress of various materials in cosmetic and plastic surgery will be summarized， and their application in the tear trough will be prospected.

Key words： tear trough; rejuvenation; injected fill; dermal fillers; fat graft

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們審美的提高，面部年輕化治療受到越來越多的關(guān)注，患者年齡也出現(xiàn)低齡化趨勢。由于眼周是面部最早出現(xiàn)老化的部位，加之東亞人的面部骨骼特點，年輕人也可以出現(xiàn)淚溝和眶下區(qū)的凹陷。由于淚溝的成因和解剖較復(fù)雜，患者的個體差異也較大，治療方案較多樣化，本文著重對淚溝解剖學(xué)成因、分型，以及治療淚溝的注射類材料進行綜述。

1" 淚溝的解剖學(xué)成因

1932年，Whitnall首次將下眼瞼凹陷描述為固定在眼輪匝肌和上唇提肌之間的筋膜間隙，即鼻顴皺褶（Nasojugal fold）[1]。1969年，F(xiàn)lowers RS[2]首次將這種凹陷命名為“淚槽畸形”（Tear trough deformity）。1981年，Loeb R[3]用“鼻顴溝”（Nasojugal groove）一詞來形容眼瞼和面頰內(nèi)側(cè)的凹陷。盡管目前對于眶下區(qū)衰老所致的凹陷表現(xiàn)叫法不一，但在臨床工作中，更多的使用淚溝來進行描述，故本文統(tǒng)一使用“淚溝”。

淚溝的成因復(fù)雜，年齡增長導(dǎo)致皮膚松弛、彈性下降、中面部軟組織容量變化和下垂乃至骨骼支撐力量減弱都對淚溝的形成有相當(dāng)大的關(guān)系。淚溝區(qū)域的解剖層次由淺及深依次為皮膚層、皮下脂肪層、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、纖維連接層、深層脂肪層、骨膜層等。在皮膚層，與眼輪匝肌瞼部對應(yīng)的皮膚很薄，越往眼輪匝肌眶部走行，其對應(yīng)的皮膚越厚，隨著年齡增大，皮膚逐漸變薄、松弛，真皮層的膠原蛋白及透明質(zhì)酸逐步流失。在皮下組織層，眼瞼部沒有皮下脂肪覆蓋，而眼眶部的顴脂肪墊的頭側(cè)緣與淚溝與瞼頰溝的弧形曲線精確重合[4]，對于脂肪，Haddock NT[4]認(rèn)為淚溝的形成是由于深層脂肪的萎縮及淺層脂肪的下移導(dǎo)致，而Yang C[5]認(rèn)為是眼輪匝肌眶部皮下部分脂肪的萎縮和下移同時導(dǎo)致了淚溝加重。隨著眼輪匝肌的老化及松弛導(dǎo)致了眶隔脂肪的膨出，從而加重了淚溝。淚溝韌帶是由Wong CH[6]提出的自眶緣下方的上頜骨發(fā)起，向上走行并連接下瞼與面頰交接區(qū)域真皮的韌帶組織。自淚前嵴下方沿眶緣向外側(cè)走行至約瞳孔中線處，開始轉(zhuǎn)換為眼輪匝肌支持韌帶，另一觀點是認(rèn)為淚溝韌帶薄弱導(dǎo)致淚溝形成，由于淚溝韌帶為單層韌帶組織，瞳孔中線外側(cè)的眼輪匝肌韌帶為雙層筋膜組織，隨年齡的增大，導(dǎo)致了內(nèi)側(cè)較薄弱的淚溝韌帶的彈性下降，上方的松弛組織（眶隔、眼輪匝肌、皮膚等）因韌帶的約束減弱，從而往前及往下加重了淚溝[5]。綜上所述，淚溝的形成不應(yīng)是某單一原因造成的，皮膚的松弛變薄、皮下組織的萎縮、眼輪匝肌及韌帶組織的松弛等原因共同造成了淚溝凹陷的形成和加重。

2" 淚溝的分型（Classification）

目前常用的淚溝分型有Hirmand分型及Barton分型，國內(nèi)Jiang J等[7]基于體積也提出了Turkmani分型。

2.1 Hirmand分型：Hirmand分型主要是基于淚溝凹陷程度來給淚溝畸形進行分型[8]。Ⅰ級：淚溝凹陷沿眶緣僅限于瞳孔中央內(nèi)側(cè)，伴有向頰部中央輕度容量缺失。Ⅱ級：不僅有眼眶內(nèi)側(cè)的凹陷，還伴有外側(cè)的容量缺失。Ⅲ級：表現(xiàn)為沿著眶緣從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的完全凹陷。

2.2 Barton分型：Barton分型主要是基于解剖來給淚溝畸形進行分型[9]。0級：眶緣內(nèi)側(cè)到外側(cè)無明顯分界線，且眶頰結(jié)合處為平滑、年輕及無過渡的輪廓。Ⅰ級：眶緣內(nèi)側(cè)輕微的凹陷或陰影；眶緣外側(cè)瞼頰結(jié)合處的過渡平滑。Ⅱ級：瞼頰結(jié)合處從內(nèi)側(cè)到外側(cè)可見明顯分界線，同時分界線上方有中度的凸起或隆起。Ⅲ級：眶頰交界有嚴(yán)重的分界線，在眼眶部和頰部有明顯的階梯。

2.3 Turkmani分型：Turkmani分型是基于體積、形態(tài)為淚溝進行分型[10]。類型1：山峰；類型2：山谷；類型3：山峰-山谷；類型4：山峰-山谷-山峰-山谷；類型5：混合（見圖1所示）。

目前臨床較常用的分型為Hirmand分型及Barton分型，但是此類分型都為較主觀的評價，缺少客觀評估，國外最新的文獻有使用3D的Vectra H2[11]來進行淚溝客觀評估，效果較好，可供參考。

3" 淚溝的填充類注射材料

淚溝根據(jù)傳統(tǒng)分型如Barton分型中的輕度（Ⅰ級）和中度（Ⅱ級）選擇注射類方法矯正的較多，而重度（Ⅲ級）的患者為解決淚溝凹陷更多地選擇手術(shù)類方法，在適合淚溝的填充材料中，除了傳統(tǒng)的透明質(zhì)酸類產(chǎn)品，為了應(yīng)對就醫(yī)者越來越多的需求，每年都有許多新的材料出現(xiàn)，來針對性地治療淚溝多方面的問題，如自體來源的脂肪組織、富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）及富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）等，人工合成的膠原蛋白，聚左旋乳酸（Poly-L-lactic acid，PLLA）及羥基磷灰石等，并且近幾年由于再生類材料的火熱，出現(xiàn)許多復(fù)合材料，如將PLLA和透明質(zhì)酸融合以延長填充效果，或者在透明質(zhì)酸中加入一些營養(yǎng)劑制成復(fù)合產(chǎn)品來提升填充效果等，下面將臨床常見的淚溝填充材料進行概述。

3.1 透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid，HA）

3.1.1 透明質(zhì)酸的理化性質(zhì)：HA是一種糖胺聚糖二糖[12]，廣泛存在于生物體當(dāng)中，免疫原性較好，基本上不需要進行注射前過敏測試，隨著年齡的增長，HA在皮膚中被耗盡，導(dǎo)致了皮膚脫水和皺紋形成[13]。天然的透明質(zhì)酸為非交聯(lián)的，半衰期短、穩(wěn)定性差，易受外界影響，在臨床上為了延長注射在人體中透明質(zhì)酸的留存時間，在HA中加入交聯(lián)劑，能讓透明質(zhì)酸的分解速度變慢，增加其在體內(nèi)的停留時間[14]，交聯(lián)度越高的透明質(zhì)酸填充劑不僅穩(wěn)定性越高且抗降解性越強[15]。同時透明質(zhì)酸填充入面部的不同部位后，受到的機械應(yīng)力大小是有差異的，所以需要透明質(zhì)酸具有不同的內(nèi)聚力來對抗不同的機械應(yīng)力，內(nèi)聚力高的HA，面對壓力時的抗折疊和抗塌陷能力則越強，內(nèi)聚力低的HA，延展性和可塑性就更強[16]。而溶脹性體現(xiàn)的是透明質(zhì)酸的吸水性能，溶脹性越高，吸水能力越好，能防止體液的流失，但透明質(zhì)酸吸水較多可能會導(dǎo)致矯枉過正，降低就醫(yī)者的滿意度，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)該充分了解透明質(zhì)酸的不同特性，以免可能出現(xiàn)的各類臨床問題[17]。

此外，由于高分子的透明質(zhì)酸具有成膜的作用，故能更好地保濕，而小分子透明質(zhì)酸能更好穿透皮膚，進行深度的補水作用[18]，并且其親水性也較好，在臨床應(yīng)用中，高分子材料具有更好的支撐作用，在鼻部及下頦等部位更多選擇大分子的透明質(zhì)酸，而真皮層等軟組織更適合小分子材料，具有更好的保濕補水及修復(fù)受損組織的作用[19]。單相的透明質(zhì)酸為果凍狀，為光滑均勻的凝膠，支撐性好、不易擴散，適合在鼻部、深部塑形等，而雙向的透明質(zhì)酸為交聯(lián)顆粒與非交聯(lián)的透明質(zhì)酸鈉溶液組合而成，為顆粒與液體狀，顆粒性好，延展性高，適合鼻唇溝、淚溝表面皺紋的填充等[15，20]。交聯(lián)的透明質(zhì)酸分子穩(wěn)定，無需冷藏可保存2年左右，但是為了減輕就醫(yī)者注射的痛苦，部分透明質(zhì)酸產(chǎn)品含有利多卡因，容易造成過敏[21]，并且交聯(lián)劑也有可能造成過敏[22]，但均為偶發(fā)，多為輕度或局部反應(yīng)。

3.1.2 透明質(zhì)酸的注射方法：由于淚溝部位解剖的特殊性，注射時容易出現(xiàn)凹凸不平、加重瞼袋、丁達爾現(xiàn)象等，因此，對于醫(yī)師的注射技術(shù)要求較高，也導(dǎo)致很多學(xué)者研究最佳的注射方式。吳珊珊[23]由進針點（淚溝延伸線與外眥垂線交點）沿骨膜層向內(nèi)眥點處緩慢進針，至內(nèi)眥點處邊退針邊緩慢注射，扇形平鋪直至淚溝處較平整，層次為骨膜層，然后鈍針由進針點轉(zhuǎn)入眼輪匝肌淺面即皮下組織層平鋪注射至淚溝完全平整，層次為皮下組織層。Viana GA[24]實驗指出，使用多點注射的方法，將透明質(zhì)酸注射于緊鄰眶緣下部的骨膜前組織中，每點大約注入0.1 ml，注射后按摩塑形，治療從內(nèi)側(cè)淚溝的最深部分開始，隨著凹陷變淺，轉(zhuǎn)而注射至皮下層，沿淚溝平行注射填充物，直到凹陷矯正。

3.1.3 透明質(zhì)酸的優(yōu)缺點及適用范圍：透明質(zhì)酸具有良好的生物相容性，其免疫原性較好，具有較好的填充效果，并且由于吸水性較好，具有較強的保濕作用，能維持較長的時間，但其填充的長效留存率低于羥基磷灰石等填充劑[25]，并且具有酶解性，常規(guī)的缺點有腫脹、紅斑、疼痛、瘀斑、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、肉芽腫等，還有出現(xiàn)皮膚變?yōu)榈仙∵_爾現(xiàn)象的可能，較為嚴(yán)重缺點有血管栓塞所致皮膚壞死、失明及腦梗死的可能[25]。

透明質(zhì)酸在醫(yī)美整形中作為填充劑被廣泛使用在如淚溝、鼻、顳部、“蘋果肌”、鼻唇溝等部位以達到消除面部皺紋、改善凹陷和不平，使面部飽滿的效果[26]。但不同部位由于組織結(jié)構(gòu)不同選擇的透明質(zhì)酸都有區(qū)別，如唇部柔軟而敏感，可以選擇分子量較小和含有利多卡因的透明質(zhì)酸，減少疼痛度，維持唇部的柔軟濕潤度；鼻、頦等較硬的部位，應(yīng)該選擇塑形好，低溶脹的產(chǎn)品；顳部、面頰部填充則可選擇低硬度、有一定溶脹效果的產(chǎn)品。鼻唇溝等部位應(yīng)選擇具有更高交聯(lián)度和更高內(nèi)聚力的透明質(zhì)酸填充劑產(chǎn)品[27]。淚溝處的注射建議選擇低分子及低保水能力的透明質(zhì)酸，吸水性較低的填充物導(dǎo)致眼部腫脹或出現(xiàn)丁達爾現(xiàn)象的情況較低，不建議使用黏度較高的透明質(zhì)酸，這樣的透明質(zhì)酸有更多的延展性，能使淚溝更平滑，不易觸摸到腫塊。淚溝處的皮膚較薄，不推薦一次注射量太多，可以分多次注射[28]，并且在淚溝處注射透明質(zhì)酸主要適用于年輕、眼周皮膚無松弛和明顯的脂肪脫垂以及淚溝分級較輕的就醫(yī)者[29]。

3.2 膠原蛋白

3.2.1 膠原蛋白的理化性質(zhì)：膠原蛋白或稱膠原，是動物體內(nèi)含量最豐富的蛋白質(zhì)，屬于結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，是皮膚、骨、軟骨、血管和牙齒的主要纖維成分，存在于所有的器官中。到目前為止，已經(jīng)鑒定出29種膠原蛋白。主要作用由膠原Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型發(fā)揮[30]。用于人體填充的膠原蛋白按來源分為三類，人源性膠原蛋白，豬來源膠原蛋白，牛來源膠原蛋白。人膠原蛋白由于是人類成纖維細(xì)胞在培養(yǎng)基中合成的，故其具有非過敏性的作用，牛膠原蛋白存在過敏的風(fēng)險，豬膠原蛋白也具有一定的過敏風(fēng)險[30]。

膠原蛋白注射后在人體內(nèi)隨時間的發(fā)展被降解，其降解的產(chǎn)物為氨基酸和水，并且在體內(nèi)與宿主細(xì)胞結(jié)合良好，具有良好的生物相容性、可降解性、無毒性等優(yōu)點[31]，并且具有生物活性的膠原蛋白被降解后的氨基酸產(chǎn)物可以持續(xù)為組織提供營養(yǎng)循環(huán)，可以進一步誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖分化合成新生膠原，而膠原纖維支架網(wǎng)可以為新生的膠原提供生長的環(huán)境，增強填充效果，更好地實現(xiàn)皮膚年輕化[32]。故膠原蛋白具有促進新生膠原生長的作用，良好支撐性，較好的生物相容性及低免疫原性等特點[31]。盡管目前動物來源膠原蛋白產(chǎn)品不需提前做試敏，但和透明質(zhì)酸類產(chǎn)品相比，仍有一定致敏性。膠原蛋白導(dǎo)致的過敏有早期非超敏反應(yīng)（注射部位反應(yīng)、變色、分布不均等）、早期超敏反應(yīng)（遲發(fā)性IV型反應(yīng)）、晚期肉芽腫、異物反應(yīng)等各類表現(xiàn)，并且由于膠原蛋白無特異的膠原溶解酶[33]，如果出現(xiàn)較為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)時較難處理。

3.2.2 膠原蛋白的注射方法：膠原蛋白的注射與透明質(zhì)酸類產(chǎn)品類似。白玉等[33]沿進針點（內(nèi)眥與外眥眶緣弧線上做一個直角，直角與弧線的交點）使用27G鈍針在眼輪匝肌下層向內(nèi)眥點進針，從內(nèi)眥點開始進行點狀回退注射，邊注射邊按壓，每條線注射3～5個點，每個點約0.03 ml，扇形平鋪，共3～5條線，注射后根據(jù)淚溝的矯正程度可以同樣沿進針點選擇皮下層少量補充，依舊是點狀扇形平鋪，每點0.01 ml，每條線4個點，共注射3～5條線，直到淚溝凹陷矯正。Goldberg DJ[34]使用30G銳針在骨膜層進行注射，使用30G針頭是為了降低淚溝處的皮膚創(chuàng)傷，同樣也是逆向的退針注射方法，將大部分的材料都填充于骨膜層，如果淚溝還有凹陷，可以在皮下層進行同樣方法的少量填充，并且使用放大鏡/偏光鏡來避開血管，降低瘀斑的可能。陳淑君等[35]的實驗證實膠原蛋白能有效避免透明質(zhì)酸注射淚溝產(chǎn)生的如水腫、丁達爾現(xiàn)象及條索狀隆起等，并且對淚溝凹陷伴有黑眼圈的就醫(yī)者療效甚佳。

3.2.3 膠原蛋白的優(yōu)缺點及適用范圍：膠原蛋白具有以下優(yōu)點。①低免疫原性：膠原蛋白雖然是大分子物質(zhì)，但結(jié)構(gòu)重復(fù)性大，與其他具有免疫性的蛋白質(zhì)相比免疫原性非常低；②生物相容性好：膠原蛋白與其他組織和細(xì)胞融合較好；③修復(fù)和促進再生：與組織融合后形成了纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，不僅能修復(fù)斷裂的纖維網(wǎng)，而且能讓組織和細(xì)胞再次長入，再生膠原蛋白；④改善膚質(zhì)：隨著膠原蛋白分解為氨基酸等物質(zhì)，能持續(xù)為組織提供營養(yǎng)；⑤較好的親水性：膠原蛋白含有許多親水基團，具有一定的保水性[31]。

研究表明，膠原蛋白一般可維持12～18個月，但需冷藏保存，儲存成本較高[36]。膠原蛋白注射后具有紅腫、疼痛的可能，一些人可出現(xiàn)皮膚的蒼白和發(fā)紫等，全身的皮疹，關(guān)節(jié)肌肉疼痛及惡心嘔吐等，除此之外，膠原蛋白由于分牛、豬及人源性膠原蛋白，其最大的缺點是具有致敏性，雖然膠原蛋白具有低敏性，但是異體來源的豬和牛仍容易造成過敏，故使用前應(yīng)進行皮膚試驗，除此之外，膠原蛋白對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，而且價格較高，并且一旦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也沒有溶解酶來進行補救[37]。

目前，膠原蛋白多用于修復(fù)先天性軟組織缺陷、淡化淚溝、瞼頰溝和法令紋、消除術(shù)后瘢痕、人體組織輪廓的調(diào)整和塑形等領(lǐng)域中，并且由于許多就醫(yī)者同時伴有黑眼圈的癥狀，膠原蛋白不僅能填充淚溝處的凹陷，也能改善黑眼圈，改善膚質(zhì)等[35，38]。

3.3 自體脂肪移植

3.3.1 自體脂肪移植的歷史：從19世紀(jì)末開始，外科醫(yī)生就開始使用自體脂肪作為組織填充物，Neuber使用小塊自體脂肪來矯正凹陷的瘢痕。Lexery報道了許多成功的施行脂肪移植治療半側(cè)顏面萎縮的病例[39]。1994年，Coleman提出了腫脹麻醉、負(fù)壓抽吸、離心純化的脂肪組織（Coleman脂肪）[40]，脂肪供區(qū)選擇一般在腹部、大腿及臀部獲取脂肪[41]。目前，沒有證據(jù)證明哪個部位獲得的脂肪最佳，但是有學(xué)者認(rèn)為下腹部和大腿內(nèi)側(cè)的脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）密度較高，可以提高移植脂肪的存活率[42]，可能是大家選擇其作為供區(qū)部位的原因。2013年，比利時醫(yī)師Tonnard等提出了納米脂肪（Nanofat）的概念[40]，納米脂肪通過機械方法去除細(xì)胞成分和脂質(zhì)殘留物的液體成分被稱為脂肪提取物（FE），能提高納米脂肪的存活率[43]，2017年，魯峰教授團隊在Nanofat的基礎(chǔ)上提出“脂肪干細(xì)胞基質(zhì)膠”，SVF-gel是一種通過物理方法得到的去除了機械乳化后脂肪組織中的大部分油脂，濃縮了SVF細(xì)胞（主要包含脂肪干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等）及細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的脂肪產(chǎn)物[40]。在臨床應(yīng)用中，供區(qū)的麻醉建議使用1%利多卡因配比腫脹液行浸潤麻醉，并且應(yīng)該避免注射過多的腫脹液，但也有研究表明獲取脂肪時使用腫脹液不會對脂肪細(xì)胞的活性產(chǎn)生不利影響，甚至可能提高細(xì)胞的活性[44]。

3.3.2 提高自體脂肪存活率的方法：由于自體脂肪移植的脂肪存活率較低，故在臨床注射時都會進行超量注射[45]，但是超量注射的量都是根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗，并無量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此，人們使用很多方法來增加移植脂肪的存活率，研究表明較高濃度的血管基質(zhì)組分和脂肪干細(xì)胞可能會增強脂肪細(xì)胞的存活[46]，所以，有學(xué)者添加脂肪干細(xì)胞、富血小板血漿（PRP）、脂肪干細(xì)胞膠（SVF-Gel）、納米脂肪（Nanofat）等以提高脂肪細(xì)胞的存活率[47]。

由于PRP含有濃度較高的血小板，能激活釋放多種促血管生成的細(xì)胞因子和生長因子，進而增加脂肪細(xì)胞的存活率，Zhou S等[48]的臨床研究證明，PRP聯(lián)合脂肪移植后，新生血管明顯增多，提高了脂肪存活率。蓋紅宇[49]的實驗證明了PRP聯(lián)合脂肪在淚溝畸形處效果顯著，并且最近Keyhan SO等[50]的實驗結(jié)果表明在面部脂肪移植中加入富血小板纖維蛋白（Platelet Rich Fibrin，PRF）可能比PRP更有效果。納米脂肪富含血管基質(zhì)成分（SVF）和脂肪干細(xì)胞（ADSCs），可以通過旁分泌作用調(diào)節(jié)新生血管和組織再生或直接分化為脂肪細(xì)胞，提高脂肪移植物的成活率，在組織修復(fù)和再生中發(fā)揮重要作用[51]。韓星[52]臨床實驗證明了自體顆粒脂肪聯(lián)合nanofat改善淚溝效果顯著。SVF-gel中富含的大量脂肪干細(xì)胞能夠分泌血管生成因子以及分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進脂肪新生[53]，鄧呈亮等[54]的研究表明SVF-gel中的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）不僅可以補充各種膠原蛋白，并且SVF-gel能促進成纖維細(xì)胞的增殖和分泌膠原，改善皺紋及皮膚質(zhì)地，Jiang S等[55]的實驗也證明SVF-gel在淚溝畸形處矯正效果較好。

3.3.3 自體脂肪移植注射方法：面部脂肪的填充常規(guī)是使用脂肪細(xì)胞來增加體積，需要大量有活力的脂肪，而淚溝處的解剖特點要求脂肪移植需要更細(xì)的顆粒脂肪及更高的注射技術(shù)，但是單純使用納米脂肪、脂肪膠等由于缺乏脂肪細(xì)胞，其體積的填充非常有限，可以選擇納米脂肪等與高密度脂肪結(jié)合的方法來進行治療，深層選擇相對高密度的脂肪組織，以獲得容積上改善，而淺層使用納米脂肪，以改善細(xì)紋和黑眼圈[60]。并且有實驗指出，Nanofat更適合用于真皮填充及改善黑眼圈的目的[56]，注射方法為在淚溝凹陷處于眼輪匝肌下深層和皮下層進行注射，進針角度與皮膚呈10°～15°，邊注射邊移動注脂針，直至淚溝凹陷出現(xiàn)輕微膨隆，為防止吸收，超量注射約30%[57]。

3.3.4 自體脂肪移植的優(yōu)缺點及適用范圍：傳統(tǒng)的自體脂肪移植具有易于獲取、無排異性、操作簡便等特點，并且經(jīng)過純化后進行填充，一旦在人體內(nèi)存活后，效果持久且穩(wěn)定[58]，與其他異體材料進行對比最大的優(yōu)勢就是為自體材料，取材十分方便，不會出現(xiàn)排異反應(yīng)，而納米脂肪、脂肪干細(xì)胞膠之類其本質(zhì)的出現(xiàn)都是為了改善傳統(tǒng)脂肪移植吸收率較高的最大缺點，提升就醫(yī)者的治療滿意度，解決傳統(tǒng)脂肪移植需要多次填充才能有較好的臨床效果，當(dāng)然，納米脂肪不適合大范圍填充和脂肪干細(xì)胞膠的出膠率較低及制作的繁瑣限制了它們在臨床方面的應(yīng)用[59]，除此之外，自體脂肪移植也有出現(xiàn)腫脹、血清腫、脂肪液化及栓塞等可能[43]。

傳統(tǒng)的脂肪移植為結(jié)構(gòu)脂肪容易大量獲得，適合大多數(shù)部位的填充，比如面部、胸部、臀部等。納米脂肪適合淺表細(xì)紋、膚色和膚質(zhì)的改善，但容量填充效果一般，不具備糾正容積缺失的功能[60]。SVF-gel被廣泛運用于面部填充、乳房、創(chuàng)面及瘢痕等，但在大量需要容量的部位，更多的還是和納米脂肪或顆粒脂肪聯(lián)合來進行填充，在眶周等需要精細(xì)填充的部位應(yīng)用效果滿意，能改善膚質(zhì)、增殖膠原，從而起到促進年輕化的效果[40]。

3.4 其他填充材料：目前，臨床上用于淚溝的填充材料仍以透明質(zhì)酸和膠原蛋白為主，除此之外還有選擇自體脂肪等，它們各有優(yōu)缺點，但是并不十分完美。因此，學(xué)者們不斷嘗試使用其他的填充材料，如聚左旋乳酸、羥基磷灰石等。

3.4.1 聚左旋乳酸（Poly-L-Lactic acid，PLLA）：PLLA是一種生物相容性好，可降解的聚合物，具有來源廣泛、易獲取、安全性較好的優(yōu)點，在就醫(yī)者的面部注射PLLA后早期會立即出現(xiàn)容積增加，但這是由于微顆粒懸浮液引起的機械膨脹，大約幾小時到幾天內(nèi)消退[60]，隨后，PLLA在體內(nèi)其微粒能夠刺激宿主產(chǎn)生亞臨床炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥的原因是PLLA成分會慢慢水解成為乳酸單體，從而導(dǎo)致了局部組織炎癥反應(yīng)，但乳酸代謝能導(dǎo)致宿主成纖維細(xì)胞的膠原蛋白沉積增加，最終導(dǎo)致了真皮纖維增生和真皮厚度增加[61]，最終結(jié)果促進了膠原蛋白的合成[62]，注入體內(nèi)9個月左右，PLLA微球才能被完全降解；由于PLLA持續(xù)存在體內(nèi)，很容易產(chǎn)生腫塊或結(jié)節(jié)、遲發(fā)性肉芽腫、發(fā)紅、疼痛、炎癥、腫脹等各類并發(fā)癥[61]。

聚左旋乳酸最早在美國應(yīng)用于HIV患者面部組織凹陷的治療，直到2009年，美國正式批準(zhǔn)運用于鼻唇溝等部位[63]，雖然國外對于此類報道已經(jīng)有較多的文獻，但是直到最近幾年由于刺激膠原蛋白再生類產(chǎn)品的火爆，此類產(chǎn)品才開始正式進入國內(nèi)大眾視野，目前國內(nèi)PLLA產(chǎn)品多數(shù)用于面部填充，眼周和口周屬于填充禁忌部位[64]。盡管如此，仍有國外學(xué)者嘗試將PLLA產(chǎn)品用于眼周。Schierle CF等[61]對106例淚溝畸形患者進行了PLLA注射治療，隨訪至少24個月，患者淚溝均有改善，滿意度為99.1%。Lin JY等[65]為100多例伴有淚溝畸形就醫(yī)者進行了PLLA注射治療，滿意度很高，僅發(fā)現(xiàn)一些輕度和短暫的注射后并發(fā)癥，如水腫、紅斑和瘀斑等。對于PLLA淚溝部位的注射仍缺乏有效的臨床驗證，其安全性還有待觀察。因此，眼周部位使用PLLA仍需謹(jǐn)慎。

聚左旋乳酸在人體內(nèi)代謝分解的過程中不產(chǎn)生毒性或有害物質(zhì)，最終代謝產(chǎn)物為水與二氧化碳，所以其安全性較高，主要對體表軟組織凹陷矯正及膚質(zhì)改善有一定的治療效果，注射后常見的不良反應(yīng)包括局部皮膚腫脹、丘疹及結(jié)節(jié)等。但大多無需治療可自行消退，罕見不良反應(yīng)包括栓塞、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩、注射部位病理性神經(jīng)痛等，而且一旦發(fā)生如栓塞等癥狀，目前暫無能夠?qū)LLA快速分解或降解的藥物或制劑，僅能進行對癥治療[66]。

聚左旋乳酸常被使用在面部各部位的軟組織凹陷，如面頰部、太陽穴、法令紋、木偶紋、頦部及眶下區(qū)等部位[67]，并且還能在一定程度上改善膚質(zhì)，除此之外，也有將聚左旋乳酸用于治療軀干軟組織容量不足及軀體年輕化，常見部位包括手部、胸部及臀部等。

3.4.2 羥基磷灰石鈣（Calcium Hydroxylapatite，CAHA）：羥基磷灰石鈣是一種具有高度生物相容性及附著力的植入材料，長期的動物研究也表明，羥基磷灰石顆粒是通過產(chǎn)生的粘接物與骨結(jié)合在一起[68]，核磁共振圖像證實，CAHA是完全可生物降解的，在單次注射2.5年后沒有殘留產(chǎn)品，但組織體積仍然增加，表明具有膠原蛋白刺激作用。Coleman KM等[69]在犬的模型中也證實了注射CAHA后刺激了新膠原形成。除此之外，Misiek DJ等[70]的實驗證實注入光滑、圓形羥基磷灰石顆粒的軟組織部位，炎癥消退的速度比那些注入不規(guī)則、尖銳羥基磷灰石顆粒的軟組織部位進行得更快。Bernardini FP[71]使用23號銳針刺入皮膚至皮下組織，在淚溝下緣下方2 cm處形成一個小口，鈍針通過小口插入皮下向內(nèi)上走行至淚溝最內(nèi)側(cè)，邊退針邊注射，直到淚溝凹陷基本矯正，并且就醫(yī)者的滿意度整體較高。Wollina U等[72]在淚溝注射羥基磷灰石后有6例并發(fā)癥，4例面部瘀青，2例可觸及結(jié)節(jié)但外觀不可見，這些并發(fā)癥在2～4周內(nèi)消失。

羥基磷灰石常見不良反應(yīng)是腫脹、發(fā)紅和結(jié)節(jié)，肉芽腫較少見，結(jié)節(jié)大多發(fā)生在嘴唇及鼻部周圍[41]，并且免疫反應(yīng)較重，短期存在快速的體積流失，但長期的留存率較其他如玻尿酸等注射物留存率高，和透明質(zhì)酸等注射相比誘導(dǎo)膠原蛋白生成和血管生成能力強[25]。其使用范圍限于鼻唇溝和下眼眶邊緣等，由于擔(dān)心輪廓變形，醫(yī)生較少應(yīng)用在淚溝區(qū)域，并且還應(yīng)避免在炎癥部位注射[73]。雖然國外有報道羥基磷灰石在淚溝處進行注射，但遺憾的是，國內(nèi)羥基磷灰石產(chǎn)品運用于淚溝仍未獲批，國內(nèi)此類產(chǎn)品更多的還是使用在鼻整形、眼眶重建、耳再造、鼻唇溝等部位[74]。

4" 小結(jié)

早期的面部填充主要為了修復(fù)缺損，但隨著社會的進步以及審美的變化，更多的就醫(yī)者是為了延緩衰老而進行面部填充，隨著就醫(yī)者審美的提高，并且就醫(yī)者低齡化趨勢，導(dǎo)致治療方式從手術(shù)類到非手術(shù)治療的轉(zhuǎn)變，并且注射填充等非手術(shù)治療方法和產(chǎn)品也不斷豐富。目前，市場上的填充抗衰類產(chǎn)品仍以透明質(zhì)酸和膠原蛋白兩大類產(chǎn)品為主，不同廠家生產(chǎn)的各種品牌和型號達數(shù)十種之多，已基本能滿足不同就醫(yī)者的不同需求。但是由于淚溝部位的解剖特點，對注射技術(shù)的要求較高，這兩類產(chǎn)品在淚溝處的注射仍有一定局限性。如透明質(zhì)酸類注射后容易出現(xiàn)丁達爾現(xiàn)象，膠原類產(chǎn)品注射容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)等，導(dǎo)致淚溝注射就醫(yī)者糾紛增多。另外，這兩類產(chǎn)品都是可吸收的，反復(fù)注射也會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此，再生類填充產(chǎn)品應(yīng)運而生，但是目前在中國市場上再生類產(chǎn)品適合淚溝填充的并不多，并且此類新產(chǎn)品的臨床使用數(shù)據(jù)都還較少，其長期的有效性與安全性還需要進一步探索。

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[收稿日期]2023-12-10

本文引用格式：趙文峰，胡希悅，王潔晴.淚溝填充注射材料的研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（8）：183-189.