通信作者簡介：梁輝，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重代謝外科主任。中國早期減重代謝外科的探索者之一，參與創(chuàng)建中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）。2009年創(chuàng)立肥胖多學(xué)科診療模式，2010年建設(shè)肥胖標(biāo)準(zhǔn)化組織標(biāo)本庫，2011年開展單孔減重手術(shù)，2013年起開展減重外科培訓(xùn)工作。在國內(nèi)率先開展SG+JJB、SG+DJB以及SADIS等新型術(shù)式，單中心年手術(shù)量達(dá)1 200余臺，建立了規(guī)范的加速康復(fù)流程和個體化手術(shù)方案，探索適合中國的減重代謝手術(shù)以及管理模式。目前兼任中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺代謝外科學(xué)組委員、國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育專家委員會減重代謝外科專委會副主任委員、國家衛(wèi)健委醫(yī)管所減重質(zhì)量提升項(xiàng)目專家委員會秘書長、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會副主任委員、研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病和肥胖外科專業(yè)委員會副主任委員、康復(fù)學(xué)會減重代謝外科分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會睡眠障礙委員會外科減重學(xué)組副組長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會代謝病專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)療促進(jìn)會減重代謝外科副主任委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會外科分會減重代謝外科學(xué)組組長、江蘇省醫(yī)學(xué)會代謝病學(xué)組委員、國際代謝手術(shù)卓越聯(lián)盟（IEF）中國區(qū)主席、國際減重外科俱樂部（IBC）中國區(qū)主任。已發(fā)表SCI論文20余篇。E-mail： drhuiliang@126.com。

【摘要】 近二十年來全球肥胖患病率持續(xù)上升，肥胖與代謝性疾病、心血管疾病和其他疾病風(fēng)險增加、生活質(zhì)量下降以及預(yù)期壽命縮短密切相關(guān)。目前已知減重（代謝）手術(shù)是強(qiáng)效減重措施，研究顯示其減重效果可持續(xù)10年以

上。此外，減重手術(shù)還可改善2型糖尿病、高血壓和血脂異常等心血管代謝風(fēng)險因素，對于其他肥胖相關(guān)的疾病也有很好的治療效果，比如多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)病等。研究表明接受減重手術(shù)的患者全因死亡率、心血管事件及癌癥風(fēng)險均降低。但減重手術(shù)普及性有限，且患者接受度仍有待提高。近年來，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA，例如司美格魯肽）和GLP-1/GIP雙受體激動劑（例如替爾泊肽）的涌現(xiàn)展現(xiàn)了持續(xù)用藥下顯著的減重效果。與減重手術(shù)相似，這些藥物也能改善2型糖尿病結(jié)局、心血管死亡率及其他相關(guān)并發(fā)癥。文章比較減重手術(shù)與腸促胰島素激動劑在減重效果、并發(fā)癥發(fā)生率、風(fēng)險特征、成本效益及公平性等方面差異，探討這些流行藥物和減重手術(shù)在肥胖癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用價值和前景。

【關(guān)鍵詞】 減重外科；GLP-1受體激動劑；腸促胰島素；司美格魯肽；替爾泊肽；肥胖

Revisiting the role of novel weight management medications and bariatric surgery

LIANG Hui

（Department of General Surgery， Division of Bariatric amp; Metabolic Surgery， Jiangsu Province Hospital / the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）

Corresponding author： LIANG Hui， E-mail： drhuiliang@126.com

【Abstract】 The global prevalence of obesity has continued to rise globally over the past two decades. Obesity is closely associated with increased risk of metabolic， cardiovascular， and other diseases， reduced quality of life and shortened life expectancy. Bariatric surgery is recognized as a highly effective weight loss measure， with studies showing its effects lasting more than 10 years. Moreover， bariatric surgery not only leads to weight loss but also improves cardiovascular and metabolic risk factors， such as type 2 diabetes， hypertension， and dyslipidaemia. It also demonstrates sound therapeutic effects on other obesity-related diseases， such as polycystic ovary syndrome（PCOS）， sleep apnea， and osteoarthritis. Studies have shown that patients undergoing bariatric surgery have reduced all-cause mortality， cardiovascular events and cancer risk.The emergence of glucagon-like peptide-1 receptor agonist therapies （GLP-1 RA， semaglutide） and GLP-1/GIP dual receptor agonist （tirzepatide） has demonstrated significant weight loss effects with continuous use. Similar to bariatric surgery， these drugs can improve outcomes for type 2 diabetes， cardiovascular mortality， and other obesity-related complications. The article compares bariatric surgery with enteral proinsulin agonists in terms of weight loss efficacy， complication rates， risk profile， cost-effectiveness， and accessibility， explores the value and promise of these popular drugs and bariatric surgery in the treatment of obesity.

【Key words】 Bariatric surgery； GLP-1 receptor agonists； Incretin； Semaglutide； Tirzepatide； Obesity

肥胖是一種復(fù)雜的復(fù)發(fā)性慢性疾病，全球患病率持續(xù)上升。其發(fā)生與環(huán)境變化及遺傳/表觀遺傳易感性相關(guān)［1］，此外，肥胖表型、并發(fā)癥及治療反應(yīng)存在顯著個體差異［2］，減重以后體質(zhì)量（體重）會反復(fù)反彈，體重管理一直是臨床的難點(diǎn)之一。生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動和行為調(diào)整）是肥胖管理的基石，但最嚴(yán)格的干預(yù)也僅能實(shí)現(xiàn)總體重10%的平均減重（total weight loss，TWL），且80%的患者可能在5年內(nèi)反彈［3］。減重后食欲增加和靜息代謝率下降是體重反彈的主要驅(qū)動因素［4］。盡管5%～10%的減重具有臨床獲益，但更大幅度的減重可能對改善或逆轉(zhuǎn)某些并發(fā)癥更為必要。目前被廣泛接受的減重（代謝）手術(shù)有袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、單吻合口胃旁

路術(shù)（one anastomosisi gastric bypass，OAGB）和SG

聯(lián)合十二指腸-回腸旁路術(shù)（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve，SADI-S）等，可實(shí)現(xiàn)25%～30%的長期減重，但其普及性有限，且患者可能因術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險而猶豫。

20世紀(jì)70年代科學(xué)家發(fā)現(xiàn)葡萄糖依賴性促胰島素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP），觀察到其刺激胰島素分泌的作用。20世紀(jì)80年代從胰高血糖素原基因中分離出胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1），發(fā)現(xiàn)其

能顯著促進(jìn)胰島素分泌并抑制胰高血糖素，且作用具有葡萄糖依賴性（僅在血糖升高時生效）。20世紀(jì)90年代研究者從希拉毒蜥（Gila monster）的唾液中發(fā)現(xiàn)艾塞那肽（exendin-4），其結(jié)構(gòu)與GLP-1相似，但抗降解能力顯著增強(qiáng)，成為首個GLP-1受體激動劑的原型，2005年艾塞那肽獲FDA批準(zhǔn)，用于治療2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）。此后通過優(yōu)化結(jié)構(gòu)生產(chǎn)出短效利拉魯肽和長效的司美格魯肽不僅能降糖，還具有比較持久的減輕體重效果，因此被批準(zhǔn)用于肥胖癥的治療。研究顯示GIP與GLP-1協(xié)同作用可增強(qiáng)代謝調(diào)控，尤其在肥胖模型中，GIP可能改善胰島素敏感性和能量消耗，雙受體激動劑替爾泊肽（tirzepatide）于2022年獲批用于治療肥胖，臨床數(shù)據(jù)顯示其降糖和減重效果優(yōu)于單靶點(diǎn)藥物，成為新一代“明星藥物”。以腸促胰島素為代表的新型藥物的出現(xiàn)為臨床提供了有利的減重治療手段。腸促胰島素激動劑聚焦GLP-1激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽）及GLP-1/GIP雙激動劑（替爾泊肽），目前這些藥物已在中國獲批用于長期體重管理。

本文評估減重手術(shù)與新型體重管理藥物腸促胰島素激動劑的現(xiàn)有治療證據(jù)，比較2種治療方式對減重效果、T2DM、心血管結(jié)局、癌癥及全因死亡率的影響，并討論治療風(fēng)險、成本效益和公平性，探討藥物是否可能取代手術(shù)。

1 減重手術(shù)與腸促胰島素激動劑的減重效果

1.1 減重手術(shù)的減重效果

瑞典肥胖受試者（Swedish Obese Subjects，SOS）

研究顯示，減重手術(shù)后2、5、10和20年的平均總體重減少率（total weight loss%，TWL%）分別為23%、17%、16%和18% ［5］。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，RYGB和SG術(shù)后1年TWL%分別為31.2%和25.2%，≥5%、≥10%和≥20%減重的患者比例分別為RYGB組99.2%、98.5%、89.5%，SG組98.2%、95.3%、69.7% ［6］。Meta分析表明，胃旁路術(shù)與袖狀胃切除術(shù)的長期減重效果相似，多余體重減少率（excess weight loss%，EWL%）分別為56.7%和57.0%［7］。術(shù)后體重反彈常見，RYGB術(shù)后5年體重反彈可達(dá)最低體重的15%，SG術(shù)后2～6年反彈率為5.7%～75.6%［8］。

1.2 腸促胰島素激動劑的減重效果

司美格魯肽2.4 mg每周1次治療68周后，無糖尿病的肥胖患者TWL%為14.9%（安慰劑組

為2.4%）。與利拉魯肽3.0 mg組相比，司美格魯肽

2.4 mg組治療68周后TWL%更高（15.8% vs. 6.4%）［9］。替爾泊肽5、10、15 mg每周1次治療72周后的TWL%分別為15%、19.5%和20.9%（安慰劑組為3.1%）［10］。司美格魯肽2.4 mg和替爾泊肽15 mg組分別有約1/3和3/5患者實(shí)現(xiàn)≥20%減重。

司美格魯肽治療肥胖癥患者療效試驗(yàn)5（Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity Clinical Trial 5，STEP5）顯示，司美格魯肽2.4 mg治療104周后TWL%為15.2%（安慰劑組2.6%）［9］；在持續(xù)使用替扎帕肽治療以維持成人肥胖癥患者的減重效果隨機(jī)臨床試驗(yàn)SURMOUNT-4中，替爾泊肽治療88周后TWL%達(dá)25.8%［11］。但停藥后體重可能反彈：STEP 1擴(kuò)展試驗(yàn)中，停用司美格魯肽12個月后，患者體重反彈2/3，心血管風(fēng)險指標(biāo)回升［12］。

GLP-1/GIP雙受體激動劑替爾泊肽（tirzepatide）已獲批用于T2DM血糖控制和肥胖管理，其Ⅲ期臨床試驗(yàn)中TWL%達(dá)22.5%。其他腸-胰激素組合（如GLP-1/胰淀素RA CagriSema）、三重激動劑retatrutide（GLP-1/GIP/胰高血糖素RA）也已進(jìn)入Ⅲ期試驗(yàn)，早期數(shù)據(jù)表明其減重效果可能優(yōu)于替爾泊肽。此外，非腸-胰激素類藥物（如bimagrumab）可能通過改善減重期間體成分進(jìn)入早期臨床試驗(yàn)。

2 減重手術(shù)與腸促胰島素激動劑對合并疾病的緩解作用

2.1 2型糖尿病

STAMPEDE試驗(yàn)顯示，SG和RYGB術(shù)后12個

月GHbA1c≤6.0%的T2DM患者比例分別為37%和42%（最佳藥物治療組12%），5年后仍顯著優(yōu)于藥物組［13-14］。腸促胰島素激動劑中，司美格魯肽2.4 mg治療68周后67.5%的T2DM患者糖化血紅蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c，GHbA1c）≤6.5%（安慰劑組15.5%）［10］；替爾泊肽10～15 mg組中79%～80%患者達(dá)標(biāo)（安慰劑組20%）［15］。

2.2 心血管與全因死亡率

觀察性研究顯示，減重手術(shù)可降低全因死亡率、心血管事件及死亡率［16］。SELECT試驗(yàn)首次證實(shí)，司美格魯肽2.4 mg可降低肥胖合并心血管疾病患者的主要心血管事件風(fēng)險（HR = 0.80）及全因死亡率（HR = 0.81）［17］。替爾泊肽的心血管結(jié)局試驗(yàn)（SURPASS-CVOT和SURMOUNT-MMO）正在進(jìn)行中。

2.3 癌 癥

此外，肥胖和癌癥發(fā)生之間具有密切的相關(guān)性。Meta分析表明，減重手術(shù)可降低總體癌癥發(fā)病率（RR = 0.62）、肥胖相關(guān)癌癥風(fēng)險（RR = 0.59）及癌癥死亡率（RR = 0.51）［18］。腸促胰島素激動劑的癌癥風(fēng)險與安慰劑相當(dāng)，動物研究提示的甲狀腺髓樣癌風(fēng)險未在人體試驗(yàn)中證實(shí)。

3 減重手術(shù)與腸促胰島素激動劑的風(fēng)險對比

3.1 減重手術(shù)

SG和RYGB的圍術(shù)期風(fēng)險包括出血、吻合口漏、傷口感染等，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.8%～5.6%和1.4%～9.4%，早期全因死亡率分別為0.24%和0.18%［19］。長期風(fēng)險包括營養(yǎng)缺乏、傾倒綜合征及術(shù)后低血糖等 ［20-21］，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，卓越中心的圍術(shù)期死亡率一般低于1‰ 。

3.2 腸促胰島素激動劑

常見胃腸道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等）導(dǎo)致15%患者停藥。真實(shí)世界研究中，司美格魯肽和利拉魯肽的1年持續(xù)用藥率分別為36%～47%和19%～26%，僅27.2%患者依從性達(dá)標(biāo)，較低的持續(xù)用藥率使復(fù)胖的風(fēng)險顯著增加［22］。

4 成本效益與公平性

4.1 成本效益

減重手術(shù)單次支出比較高，相關(guān)研究表明術(shù)后5年左右可以達(dá)到醫(yī)保支出的平衡［23］ 。在中國目前SG 的總費(fèi)用在2.5萬～5萬元左右，減重手術(shù)的費(fèi)用受到各地區(qū)醫(yī)保政策的影響，醫(yī)保報(bào)銷的比例差別比較大，在15%～85%之間。腸促胰島素受體激動劑雖然涵蓋在醫(yī)保目錄，但是目前是全自費(fèi)，腸促胰島素激動劑的長期成本可能超過減重手術(shù)，但目前缺乏長期數(shù)據(jù)，也缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

4.2 公平性

不論是手術(shù)還是藥物的可及性都存在著一定的不公平性，目前減重手術(shù)在中國相對發(fā)達(dá)的地區(qū)開展得比較好，質(zhì)量也比較高，在相對落后地區(qū)會有一些不規(guī)范的減重降糖手術(shù)，同樣新型減重藥物也會首先滿足大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)的供給，同時經(jīng)濟(jì)水平的限制也影響肥胖患者的治療手段的選擇。目前國內(nèi)年手術(shù)量在4萬例左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足可手術(shù)的人群需求。美國肥胖代謝外科學(xué)會公布了2023年全國全年減重手術(shù)總例數(shù)約27萬［24］， 澳大利亞2021至2022年僅4.1萬例手術(shù)（93%在私立機(jī)構(gòu)實(shí)施）［25］，富裕地區(qū)患者手術(shù)概率更高。腸促胰島素激動劑因價格高昂，主要惠及富裕群體，且在西方大多數(shù)國家醫(yī)保未覆蓋肥胖適應(yīng)證，加劇了醫(yī)療不平等［26］。

5 藥物與手術(shù)的主要問題和缺點(diǎn)

5.1 減重藥物相比于手術(shù)的局限性

目前來看新型減重藥物可以達(dá)到前所未有的減重效果，其安全性和短期的減重效果優(yōu)于之前已經(jīng)被淘汰的減重藥物，但是相比于減重手術(shù)依然存在一些主要問題和局限：①缺乏長期的臨床證據(jù)，特別是真實(shí)世界的長期結(jié)局，新的并發(fā)癥也不斷被報(bào)道［27］，而減重手術(shù)具有長達(dá)20年的臨床結(jié)果，高級別的減重降糖證據(jù)比較充分。②目前減重藥物聚焦于體重控制，T2DM緩解，對其他代謝疾病研究有限。而減重手術(shù)不僅在治療肥胖T2DM方面具有極其卓越的效果，對于其他合并癥以及臟器功能包括心肺功能、多囊卵巢綜合征、腎臟功能、睡眠呼吸暫停綜合征以及骨關(guān)節(jié)疾病等方面具有良好的改善和保護(hù)作用［28］。③新型減重藥物的個體性差異比較大，三分之二的參與者出現(xiàn)了治療惰性［29］，而減重手術(shù)效果均比較理想，1年的達(dá)標(biāo)率（EWL% gt;50%）可達(dá)90%以上，減重手術(shù)不單是解剖的改變，同時有胃腸道激素包括GLP-1的改變［30］。

5.2 減重手術(shù)主要問題和風(fēng)險

5.2.1 手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險

SG和RYGB的圍術(shù)期風(fēng)險包括出血、吻合口漏、梗阻、傷口感染等，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一，早期死亡率分別為0.24%和0.18%，SG術(shù)后切緣漏發(fā)生率為0.3%～7%。RYGB術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.1%～1.4%，多發(fā)生在胃空腸吻合口，OAGB術(shù)后消化道漏發(fā)生率為1.7%［31］。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和外科醫(yī)師的技術(shù)有密切相關(guān)性，同時和患者的BMI、糖尿病、性別為男性等因素有關(guān)。減重手術(shù)后出血總發(fā)生率為2%左右。其中，RYGB術(shù)后發(fā)生率為1.9%～4.4%，SG術(shù)后發(fā)生率為0.7%～1.4%。術(shù)后出血可來自胃腸吻合口、腸腸吻合口、胃切緣、腸系膜邊緣以及腹壁切口等部位，多在術(shù)后住院期間發(fā)生［32］。出血的誘因包括圍術(shù)期使用抗凝藥或非甾體類藥物、術(shù)中操作不當(dāng)、吻合器成釘不良和術(shù)后嚴(yán)重嘔吐等多種因素。減重術(shù)后還有可能發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)狹窄和吻合口狹窄。SG術(shù)時切割線不在同一平面而呈螺旋形、胃角切跡處切割過度等會導(dǎo)致術(shù)后胃扭轉(zhuǎn)甚至狹窄，術(shù)后患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐表現(xiàn)。RYGB術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3%～6%，術(shù)后早期狹窄與吻合口水腫和吻合口過小有關(guān)；中后期狹窄與吻合口潰瘍或漏治愈后形成瘢痕有關(guān)。胃旁路以及其他有腸道吻合的手術(shù)可能發(fā)生內(nèi)疝，RYGB術(shù)后，內(nèi)疝發(fā)生率為1.3%～4.4%［33］。隨著減重手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及專業(yè)減重外科隊(duì)伍的建設(shè)，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥在迅速下降，通過質(zhì)量控制和項(xiàng)目提升可以大幅度縮短中心之間的差距，降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.2.2 減重術(shù)后營養(yǎng)不良

減重術(shù)后營養(yǎng)不良是部分醫(yī)務(wù)工作者詬病的一點(diǎn)，其實(shí)肥胖患者由于偏食等原因在減重手術(shù)前大多存在營養(yǎng)不良。減重手術(shù)后由于攝食減少和（或）吸收減少，營養(yǎng)不良的風(fēng)險進(jìn)一步增加。包括常見的缺鐵性貧血、維生素缺乏以及部分發(fā)生蛋白質(zhì)缺乏，不同減重手術(shù)方式導(dǎo)致的術(shù)后營養(yǎng)不良不一樣，主要有蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)缺乏。但是基本掌握所有的術(shù)式術(shù)后營養(yǎng)素缺乏的規(guī)律，通過術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充以及定期的監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)并予以治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥［34］。

5.2.3 術(shù)式自身存在的“先天不足”

SG術(shù)后會出現(xiàn)反流性食管病，RYGB術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口潰瘍傾倒綜合征等。需要對患者進(jìn)行飲食方式的教育，以及必要時的修正手術(shù)。目前對于減重手術(shù)的認(rèn)知是比較深入的，對其并發(fā)癥以及術(shù)后的管理形成了明確的臨床路徑和指南［35］。

5.2.4 術(shù)后減重不足與體重反彈

減重手術(shù)可以維持減重效果達(dá)到10年以上，但是減重術(shù)后體重反彈或者減重不足是比較常見的，術(shù)后體重反彈的發(fā)生率和程度因手術(shù)類型、定義標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時長和隨訪率而異。減重手術(shù)聯(lián)合生活方式調(diào)整是肥胖的長期有效治療手段。然而，未能達(dá)到最大減重目標(biāo)或維持減重效果的現(xiàn)象仍常見。減重手術(shù)長期評估研究（Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study，LABS研究）顯示，RYGB患者術(shù)后2年達(dá)到體重最低點(diǎn)，5年后50.2%的患者反彈超過最大減重量的15%［36］。SG術(shù)后2年體重反彈率為5.7%～20%，6年后達(dá)26.3%～76%［37］。

6 再思考：藥物還是手術(shù)？

為了降低手術(shù)難度以及增強(qiáng)減重降糖效果，近年來有研究者對原有經(jīng)典手術(shù)方式進(jìn)行了改良，比如將RYGB的雙吻合改成單吻合，形成OAGB，在原來BPDDS的基礎(chǔ)上把雙吻合修改為單吻合形成新的SADI-S，還出現(xiàn)了在袖狀胃基礎(chǔ)上附加術(shù)式（SG PLUS），例如SG+空腸曠置（SG+JJB，SG+PJB）、袖狀胃加雙通路（SG+TB）等，效果還有待更多的臨床證據(jù)支持。

而減重藥物也在不斷創(chuàng)新，在雙激動劑基礎(chǔ)上，三重激動劑（GLP-1/GIP/胰高血糖素） retatrutide在Ⅱ期試驗(yàn)中48周減重24.2%，36%患者減重≥25%。其Ⅲ期TRUMPH計(jì)劃評估其對阻塞性睡眠呼吸暫停、T2DM等并發(fā)癥的療效［38］。以及其他激動劑聯(lián)合用藥，比如：胰淀素激動劑及組合療法，cagrilintide（長效胰淀素類似物）聯(lián)合司美格魯肽等。

目前尚缺乏2種方法直接比較的數(shù)據(jù)，治療中患者選擇偏好（如對手術(shù)/注射的恐懼、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）至關(guān)重要。新型減肥藥物的出現(xiàn)對于減重手術(shù)患者來說是福音，除飲食依從性差和缺乏運(yùn)動外，精神因素、解剖結(jié)構(gòu)改變、遺傳及激素變化被認(rèn)為是術(shù)后體重反彈或減重不足的潛在原因。肥胖患者餐后GLP-1反應(yīng)減弱［39］，而減重手術(shù)（尤其是RYGB和SG）后，餐后GLP-1和PYY水平升高，生長素釋放肽水平下降［40］。而膽胰分流術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD）術(shù)后7年空腹及餐后GLP-1仍維持高位［41］，這似乎可以解釋BPD能夠長期維持較好的減重降糖效果。

術(shù)后胃排空加快、前腸曠置、膽汁酸代謝變化以及菌群改變可能解釋餐后GLP-1升高?？梢姕p重效果與GLP-1水平關(guān)聯(lián)。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后減重顯著的患者餐后GLP-1水平更高。例如，RYGB術(shù)后18.9個月，減重≥60%多余體重的患者餐后GLP-1釋放更顯著［30］。傳統(tǒng)上，修正手術(shù)是減重手術(shù)無反應(yīng)后的主要選擇，但隨著對胃腸激素變化的理解，抗肥胖藥物成為新興治療方向。在一項(xiàng)針對減重術(shù)后患者的研究中使用利拉魯肽（3 mg/d）治療3～9個月可實(shí)現(xiàn)5.5%～13.4%的體重減輕［42］；司美格魯肽（0.5 mg/周）治療6個月后85%患者減重gt;5%［43］。在隨機(jī)對照試驗(yàn)BARI-OPTIMISE研究中，利拉魯肽治療24周后體重下降8.82%（安慰劑組0.54%），71.9%患者減重gt;5%［44］ 。

代謝適應(yīng)（靜息能量消耗降低）是減重后體重反彈的重要機(jī)制。動物實(shí)驗(yàn)顯示，司美格魯肽和GLP-1/GIP雙激動劑可減緩代謝適應(yīng)［45］。減重手術(shù)可恢復(fù)餐后GLP-1脈沖式分泌，但空腹GLP-1仍低于正常人群。聯(lián)合長效GLP-1-RA可能通過提升基礎(chǔ)GLP-1水平，與內(nèi)源性餐后峰值形成“基礎(chǔ)-餐后”治療模式，從而改善減重效果并減緩代謝適應(yīng)。

從目前來看，藥物治療更傾向于超重和輕度肥胖患者的治療，對于重度肥胖的患者來說需要減更多的體重才能完全緩解合并癥，減重手術(shù)可能更適合這類患者。對于聯(lián)合使用GLP-1RA藥物的時機(jī)以及持續(xù)時間等還缺少更高級別的臨床證據(jù)，但是減重手術(shù)聯(lián)合藥物應(yīng)用已經(jīng)得到越來越多人的認(rèn)可。

7 結(jié)語與展望

減重手術(shù)是一種經(jīng)半個多世紀(jì)驗(yàn)證的有效治療肥胖的手段，減重效果顯著，持續(xù)時間長，同時對多種代謝合并癥具有緩解作用，對T2DM的緩解優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。減重手術(shù)有一定的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，需要精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)和嚴(yán)格的管理來避免并發(fā)癥。以GLP-1RA為代表的體重管理藥物得到了廣泛的應(yīng)用，該類藥物具有不良反應(yīng)少，患者接受度高的優(yōu)勢，但是該類藥物效果存在著個體差異，而且減重效果比減重手術(shù)低，需要長期用藥，費(fèi)用較高。減重手術(shù)和減重藥物可以協(xié)同作用，在不同患者、不同時間段、不同場景下配合使用。未來應(yīng)該通過基因檢測、人工智能大數(shù)據(jù)的采集以及長期臨床研究等發(fā)現(xiàn)哪些患者適合藥物治療、哪些患者更適合減重手術(shù)，真正做到個體化治療、精準(zhǔn)治療，從而提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ BLüHER M. Obesity： global epidemiology and pathogenesis［J］. Nat Rev Endocrinol， 2019， 15（5）： 288-298. DOI： 10.1038/s41574-019-0176-8.

［2］ DENT R， MCPHERSON R， HARPER M E. Factors affecting weight loss variability in obesity［J］. Metabolism， 2020， 113： 154388. DOI： 10.1016/j.metabol.2020.154388.

［3］ ATHANASIADIS D I， MARTIN A， KAPSAMPELIS P， et al. Factors associated with weight regain post-bariatric surgery： a systematic review［J］. Surg Endosc， 2021， 35（8）： 4069-4084. DOI： 10.1007/s00464-021-08329-w.

［4］ NORIA S F， SHELBY R D， ATKINS K D， et al. Weight regain after bariatric surgery： scope of the problem， causes， prevention， and treatment［J］. Curr Diab Rep， 2023， 23（3）： 31-42. DOI： 10.1007/s11892-023-01498-z.

［5］ SJ?STR?M L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects （SOS） trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery［J］. J Intern Med， 2013， 273（3）： 219-234. DOI： 10.1111/joim.12012.

［6］ O’BRIEN P E， HINDLE A， BRENNAN L， et al. Long-term outcomes after bariatric surgery： a systematic review and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric procedures and a single-centre review of 20-year outcomes after adjustable gastric banding［J］. Obes Surg， 2019， 29： 3-14.DOI： 10.1007/s11695-018-3525-0.

［7］ ARTERBURN D， WELLMAN R， EMILIANO A， et al. Comparative effectiveness and safety of bariatric procedures for weight loss： a PCORnet cohort study［J］. Ann Intern Med， 2018， 169（11）： 741-750. DOI： 10.7326/M17-2786. DOI：10.1007/s11695-018-3525-0.

［8］ NORIA S F， SHELBY R D， ATKINS K D， et al. Weight regain after bariatric surgery： scope of the problem， causes， prevention， and treatment［J］. Curr Diab Rep， 2023，23（3）：31-42. DOI： 10.1007/s11892-023-01498-z.

［9］ BERGMANN N C， DAVIES M J， LINGVAY I， et al. Semaglutide for the treatment of overweight and obesity： a review［J］. Diabetes Obes Metab， 2023， 25（1）： 18-35. DOI： 10.1111/dom.14863.

［10］ JASTREBOFF A M， ARONNE L J， AHMAD N N， et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity［J］. N Engl J Med， 2022， 387（3）： 205-216. DOI： 10.1056/NEJMoa

2206038.

［11］ ARONNE L J， SATTAR N， HORN D B， et al. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity： the SURMOUNT-4 randomized clinical trial［J］. JAMA， 2024， 331（1）： 38-48. DOI： 10.1001/jama.

2023.24945.

［12］ WILDING J P H， BATTERHAM R L， DAVIES M， et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide： the STEP 1 trial extension［J］. Diabetes Obes Metab， 2022， 24（8）： 1553-1564. DOI： 10.1111/dom.14725.

［13］ SCHAUER P R， KASHYAP S R， WOLSKI K， et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes［J］. N Engl J Med， 2012， 366（17）： 1567-1576. DOI： 10.1056/NEJMoa1200225.

［14］ SCHAUER P R， BHATT D L， KIRWAN J P， et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes-5-year outcomes［J］. N Engl J Med， 2017， 376（7）： 641-651. DOI：10.1056/NEJMoa1600869.

［15］ TIMOTHY GARVEY W， FRIAS J P， JASTREBOFF A M， et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes （SURMOUNT-2）： a double-blind， randomised， multicentre， placebo-controlled， phase 3 trial［J］. Lancet， 2023， 402（10402）： 613-626. DOI： 10.1016/S0140-6736（23）01200-X.

［16］ VAN VELDHUISEN S L， GORTER T M， VAN WOERDEN G， et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease： a systematic review and meta-analysis［J］. Eur Heart J， 2022， 43（20）： 1955-1969. DOI： 10.1093/eurheartj/ehac071.

［17］ MICHAEL LINCOFF A， BROWN-FRANDSEN K， COLHOUN H M， et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes［J］. N Engl J Med， 2023， 389（24）： 2221-2232. DOI： 10.1056/NEJMoa2307563.

［18］ WILSON R B， LATHIGARA D， KAUSHAL D. Systematic review and meta-analysis of the impact of bariatric surgery on future cancer risk［J］. Int J Mol Sci， 2023， 24（7）： 6192. DOI： 10.3390/ijms24076192.

［19］ CARDOSO L， RODRIGUES D， GOMES L， et al. Short- and long-term mortality after bariatric surgery： a systematic review and meta-analysis［J］. Diabetes Obes Metab， 2017， 19（9）： 1223-1232. DOI： 10.1111/dom.12922.

［20］ HAZLEHURST J， KHOO B， LOBATO C B， et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia［J］. Endocr Connect， 2024，

13（5）： e230285. DOI： 10.1530/EC-23-0285.

［21］ ALKHALED L， AL-KURD A， SCOTT BUTSCH W， et al. Diagnosis and management of post-bariatric surgery hypoglycemia［J］.

Expert Rev Endocrinol Metab， 2023， 18（6）： 459-468. DOI： 10.1080/17446651.2023.2267136.

［22］ SHEEHAN A， PATTI M E. Hypoglycemia after upper gastrointestinal surgery： clinical approach to assessment， diagnosis， and treatment［J］. Diabetes Metab Syndr Obes， 2020， 13： 4469–4482. DOI： 10.2147/DMSO.S233078.

［23］ GLEASON P P， URICK B Y， MARSHALL L Z， et al. Real-world persistence and adherence to glucagon-like peptide-1 receptor agonists among obese commercially insured adults without diabetes［J］. J Manag Care Spec Pharm， 2024， 30（8）： 860-867. DOI： 10.18553/jmcp.2024.23332.

［24］ CLAPP B， PONCE J， CORBETT J， et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2022 estimate of metabolic and bariatric procedures performed in the United States［J］. Surg Obes Relat Dis， 2024， 20（5）： 425-431. DOI： 10.1016/j.soard.2024.01.012.

［25］ DONA S W A， ANGELES M R， NGUYEN D， et al. Obesity and bariatric surgery in Australia： future projection of supply and demand， and costs［J］. Obes Surg， 2022， 32（9）： 3013-3022. DOI： 10.1007/s11695-022-06188-5.

［26］ Australian Institute of Health and Welfare 2010. Weight Loss Surgery in Australia 2014–15： Australian hospital statistics［EB/OL］. ［2025-05-16］. https： //www.aihw.gov.au/reports/hospitals/ahs-2014-15-weight-loss-surgery/summary

［27］ KLONOFF D C， KIM S H， GALINDO R J， et al. Risks of peri- and postoperative complications with glucagon-like peptide-1 receptor agonists［J］. Diabetes Obes Metab， 2024， 26（8）： 3128-3136. DOI： 10.1111/dom.15636.

［28］ IQBAL Z， ADAM S， HO J H， et al. Metabolic and cardiovascular outcomes of bariatric surgery［J］. Curr Opin Lipidol， 2020，

31（4）： 246-256. DOI： 10.1097/MOL.0000000000000696.

［29］ PALANCA A， AMPUDIA-BLASCO F J， CALDERóN J M， et al. Real-world evaluation of GLP-1 receptor agonist therapy persistence， adherence and therapeutic inertia among obese adults with type 2 diabetes［J］. Diabetes Ther， 2023， 14（4）： 723-736. DOI： 10.1007/s13300-023-01382-9.

［30］ DIRKSEN C， J?RGENSEN N B， BOJSEN-M?LLER K N， et al. Gut hormones， early dumping and resting energy expenditure in patients with good and poor weight loss response after Roux-en-Y gastric bypass［J］. Int J Obes （Lond）， 2013， 37（11）： 1452-1459. DOI： 10.1038/ijo.2013.15.

［31］ FAROOQI S， MONTRIEF T， KOYFMAN A， et al. High risk and low incidence diseases： bariatric surgery complications［J］.

Am J Emerg Med， 2025， 87： 113-122. DOI： 10.1016/j.ajem.

2024.10.050.

［32］ NAEEM Z， VOLTEAS P， KHOMUTOVA A， et al. Timing and management of bleeding after bariatric surgery［J］. Surg Endosc， 2023， 37（10）： 7437-7443. DOI： 10.1007/s00464-023-10201-y.

［33］ CLAPP B， ABI MOSLEH K， CORBETT J， et al. Early bowel obstruction after bariatric surgery： an analysis of the 2020-2021 MBSAQIP database［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2023， 33（5）： 499-504. DOI： 10.1097/SLE.

0000000000001227.

［34］ MOIZE V， LAFERRèRE B， SHAPSES S. Nutritional challenges and treatment after bariatric surgery［J］. Annu Rev Nutr， 2024， 44（1）： 289-312. DOI： 10.1146/annurev-nutr-061121-101547.

［35］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和代謝病外科專家工作組. 中國肥胖及代謝疾病外科治療指南（2024版）［J］. 中國實(shí)用外科雜志， 2024， 44（8）： 841-849. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.08.01.

Chinese Society of Thyroid and Metabolism Surgery， Chinese Society of Surgery， Chinese Medical Association； Chinese Society for Metabolicamp;Bariatric Surgery， Chinese College of Surgeons， Chinese Medical Doctor Association， et al. Chinese clinical guidelines for the surgery of obesity andmetabolic disorders（2024 edition）［J］. Chin J Pract Surg， 2024， 44（8）： 841-849. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.08.01.

［36］ MIN T， PRIOR S L， CHURM R， et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on static and dynamic measures of glucose homeostasis and incretin hormone response 4-years post-operatively［J］. Obes Surg， 2020， 30（1）： 46-55. DOI： 10.1007/s11695-019-04116-8.

［37］ COSKUN T， SLOOP K W， LOGHIN C， et al. LY3298176， a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist for the treatment of type 2 diabetes mellitus： from discovery to clinical proof of concept［J］. Mol Metab， 2018， 18： 3-14. DOI： 10.1016/j.molmet.2018.09.009.

［38］ JASTREBOFF A M， KAPLAN L M， FRíAS J P， et al. Triple-hormone-receptor agonist retatrutide for obesity-a phase 2 trial［J］.

N Engl J Med， 2023， 389（6）： 514-526. DOI： 10.1056/NEJMoa2301972.

［39］ LEAN M J， MALKOVA D. Altered gut and adipose tissue hormones in overweight and obese individuals： cause or consequence［J］. Int J Obes （Lond）， 2016， 40（4）： 622-632. DOI： 10.1038/ijo.

2015.220.

［40］ LE ROUX C W， WELBOURN R， WERLING M， et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass［J］. Ann Surg， 2007， 246（5）： 780-785. DOI： 10.1097/SLA.0b013e3180caa3e3.

［41］ WANG X， LIU H， CHEN J， et al. Multiple factors related to the secretion of glucagon-like peptide-1［J］. Int J Endocrinol， 2015， 2015： 651757. DOI： 10.1155/2015/651757.

［42］ PAJECKI D， HALPERN A， CERCATO C， et al. Short-term use of liraglutide in the management of patients with weight regain after bariatric surgery［J］. Rev Col Bras Cir， 2013， 40（3）： 191-195. DOI： 10.1590/s0100-69912013000300005.

［43］ LAUTENBACH A， WERNECKE M， HUBER T B， et al. The potential of semaglutide once-weekly in patients without type 2 diabetes with weight regain or insufficient weight loss after bariatric surgery-a retrospective analysis［J］. Obes Surg， 2022， 32（10）： 3280-3288. DOI： 10.1007/s11695-022-06211-9.

［44］ MOK J， ADELEKE M O， BROWN A， et al. Safety and efficacy of liraglutide， 3.0 mg， once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery： the BARI-OPTIMISE randomized clinical trial［J］. JAMA Surg， 2023， 158（10）： 1003-1011. DOI： 10.1001/jamasurg.2023.2930.

［45］ GABERY S， SALINAS C G， PAULSEN S J， et al. Semaglutide lowers body weight in rodents via distributed neural pathways［J］.

JCI Insight， 2020， 5（6）： e133429. DOI： 10.1172/jci.insight.133429.

（責(zé)任編輯：鄭巧蘭）