doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.007

全球疾病負(fù)擔(dān)（globalburdenofdisease，GBD）調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中為全球范圍內(nèi)第二大死亡原因，在我國為首位死亡原因[1]。腦卒中病人會遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，如吞咽障礙、意識障礙等，易引起機(jī)體營養(yǎng)不良，影響疾病預(yù)后[2]。對于營養(yǎng)不良的腦卒中病人，應(yīng)首選鼻胃管喂養(yǎng)[3。雖然留置鼻胃管為臨床常見操作，但也可能存在潛在風(fēng)險[4]。有研究顯示，在英國約5年的時間里，留置鼻胃管的病人食物可能被注入呼吸道內(nèi)，死亡率約為 33.7%^[5] 。由此可見，鼻胃管置入后的位置確認(rèn)至關(guān)重要。有研究表明，X線和pH檢測是較為準(zhǔn)確的位置確認(rèn)方法[6。但其在臨床中并不常用。有調(diào)查研究顯示，僅有 11% 的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士使用pH檢測來確定鼻胃管的位置， 26.9% 的護(hù)士選擇X線作為位置確定金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]若腦卒中病人不能耐受鼻胃管，則會導(dǎo)致非計劃性拔管率增加，從而影響治療效果[9]。目前，多數(shù)研究集中在早期攝食訓(xùn)練[10、計劃-執(zhí)行-檢查-處理（PDCA）循環(huán)管理[9等方面，內(nèi)容較單一，缺乏臨床指導(dǎo)意義。因此，本研究結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲法構(gòu)建腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案，并驗證其應(yīng)用效果，以期降低腦卒中病人帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率、縮短帶管時間，為臨床護(hù)理腦卒中病人提供參考。

1 腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案的形成

1.1文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

計算機(jī)檢索BMJBestPractice、UpToDate、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)中關(guān)于腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為2013年1月1日—2022年12月1日。中文關(guān)鍵詞為腦卒中、腦中風(fēng)、腦血管意外、腦血管疾病、鼻胃管、胃管等，英文關(guān)鍵詞為 stroke、cerebral apoplexy、cerebrovascularaccident、nasogastric tube、gastric tube等。由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取及質(zhì)量評價，然后交叉核對以確保最佳證據(jù)的準(zhǔn)確性。最終形成了包含5個維度共38條腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的最佳證據(jù)[12]。

1.2半結(jié)構(gòu)式訪談

基于文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步擬定訪談提綱，并通過咨詢2名腦卒中領(lǐng)域的臨床及護(hù)理專家確定最終的訪談提綱。醫(yī)護(hù)人員的訪談提綱為：1）您如何看待腦卒中病人置管前的評估內(nèi)容？2）請您談?wù)劄槟X卒中病人置管過程中的經(jīng)驗與感受？3）您為腦卒中病人置管后有沒有遇到什么困難？您是如何解決的？4）您對腦卒中病人留置鼻胃管的護(hù)理有什么建議？病人的訪談提綱為：1）醫(yī)護(hù)人員為您置管時您有什么體驗？2）您帶管期間有什么需求？3）請您談?wù)劙纬俏腹芮昂蟮捏w驗？本研究采用最大差異法原則選取訪談對象，樣本量以資料飽和為原則，最終納入20名醫(yī)護(hù)人員、12例病人進(jìn)行深入訪談。訪談內(nèi)容依據(jù)訪談提綱，征得訪談對象同意后簽署知情同意書，訪談過程進(jìn)行錄音并記錄，每名訪談對象的訪談時間為 20～30min 。然后采用Colaizzi7步分析法進(jìn)行資料的整理、分析和歸納，了解醫(yī)護(hù)人員對腦卒中病人留置鼻胃管的經(jīng)驗及病人留置鼻胃管期間的真實感受。結(jié)合最佳證據(jù)總結(jié)、質(zhì)性訪談結(jié)果初步構(gòu)建方案初稿，包括5個一級條目、24個二級條目、54個三級條目。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

根據(jù)研究目的制定嚴(yán)格的德爾菲函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，以確保方案的科學(xué)性、可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性。遴選標(biāo)準(zhǔn)：1）從事腦率中醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理工作；2）工作單位為三級甲等醫(yī)院；3）具備10年及以上腦卒中工作經(jīng)驗;4）職稱為副高級及以上；5）自愿參加本研究。最終確定17名函詢專家，其中男5名，女12名；年齡 （42.71±5.53） 歲；本科10名，碩士研究生及以上7名；副高級職稱17名；工作年限 10～lt;15 年3名， 15～25 年8名， gt;25 年6名。

1.3.2 制定專家函詢問卷

基于最佳證據(jù)總結(jié)、半結(jié)構(gòu)式訪談法構(gòu)建的方案初稿形成專家函詢問卷，內(nèi)容包含3個部分：1前言，說明本研究的背景、目的、專家基本信息調(diào)查及填表說明；2）正文，腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案的內(nèi)容，包括一級、二級及三級指標(biāo)，各指標(biāo)重要性評分采用Likert5級評分法，從“非常不重要\"至“非常重要\"分別計 1～5 分；3）專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括專家熟悉程度（Cs）判斷依據(jù)（Ca）。專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度采用Likert5級評分法，從“不熟悉”至“很熟悉”共5個級別；專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)由專家自評，包括理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料、直覺4個條目，每個依據(jù)對函詢評價的影響分別為大、中、小3個等級。

1.3.3 實施專家函詢

通過手機(jī)微信、電子郵件等方式將函詢問卷發(fā)送給各位專家，由2名研究者對收集到的函詢結(jié)果進(jìn)行匯總和分析。匯總第1輪函詢問卷結(jié)果并根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，以形成第2輪函詢問卷；以相同方式將第2輪函詢問卷發(fā)送給專家，并對函詢結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，當(dāng)各指標(biāo)重要性評分 gt;3.5 分及變異系數(shù) lt; 0.25^[13] 時，認(rèn)為專家意見趨于統(tǒng)一，則結(jié)束函詢。最終形成的腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案見表1。

2 腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案的應(yīng)用

2.1 研究對象

選擇2023年1月一10月在遵義市某三級甲等醫(yī)院住院治療的80例腦卒中病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[11]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振（MRI）確診，且留置鼻胃管；2）年齡 ?18 歲；3）病人或家屬知情同意，并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；2）經(jīng)口-食管或胃管進(jìn)食者。對照組年齡（ 55.98±13.33） 歲；男24例，女16例；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中19例。觀察組年齡 （59.50±16.47） 歲；男25例，女15例；出血性腦卒中22例，缺血性腦卒中18例。兩組年齡（ t= 1.052，P=0.296） 、性別 （χ²=0.053 P=0.818） 、腦卒中類型 （χ²=0.818，P=0.498） 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義中 （Pgt;0.05） 。本研究已取得遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[審批號：倫審（2022）-79號]。

2.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。1）置管前準(zhǔn)備：置管前保護(hù)床單位及病人衣物，將治療巾置于病人頜下，備好彎盤。2）標(biāo)記胃管：測量胃管長度，做好標(biāo)記，成人置入長度為 45～55cm ，根據(jù)病人的身高個體化確定胃管長度。3）潤滑胃管：將少許液體石蠟油倒于紗布上潤滑胃管前段，以減少置管時的摩擦及阻力。4）置管：置入胃內(nèi) 10～15cm 時，根據(jù)病人具體情況進(jìn)行插管。5）置管后觀察：出現(xiàn)惡心、嘔吐時暫停置管，囑病人深呼吸；誤入氣管時應(yīng)立即拔出。6）確認(rèn)位置： ① 在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液； ② 置聽診器于病人胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入 10mL 空氣，聽到氣過水聲； ③ 將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出；若無法確定，則配合X線、抽吸物 pH 檢測、二氧化碳C CO₂? 測定法、電磁探查、內(nèi)鏡檢查等方法進(jìn)一步確定。7）固定：用膠布在鼻翼及臉頰采用高舉平臺法固定。8）胃管注食：胃管注入食物前用注射器回抽，見胃液后先注人少量溫開水，再根據(jù)病人具體情況采取不同方式緩慢注入食物或藥物，溫度維持在 38～40^°C 。9）管道維護(hù)：在營養(yǎng)支持、經(jīng)胃管注人藥物過程中做好管道維護(hù)，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水，不定期沖管。10）處理胃管末端：根據(jù)病人具體情況將胃管末端反折后用無菌紗布包裹，囑病人維持原臥位 20～30 min。11）拔管前準(zhǔn)備：輕輕揭去固定胃管的膠布，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人深呼吸，在呼氣時拔管。12）拔管后：觀察病人有無不適及進(jìn)食情況。觀察組采取腦萃中病人留置鼻胃管護(hù)理方案。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在與誤吸相關(guān)的因素；行胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變；同時合并2個以上臨床感染癥狀（發(fā)熱 ?38^°C ，新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，肺實變體征，外周白細(xì)胞 ?10×10⁹/L 或 ?4×10⁹/L）^[14-15] 。吸入性肺炎發(fā)生率 （%）= （發(fā)生吸入性肺炎例數(shù)/總例數(shù)） ）× 100% 。

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

1）非計劃拔管率 （%）= （發(fā)生非計劃拔管例數(shù)/總例數(shù) ）×100%^[16] ;2）留置胃管時間：第1天留置胃管至胃管拔除時間[10]；3）腹瀉發(fā)生率 （%）= （發(fā)生腹瀉例數(shù)/總例數(shù) ）×100%^[17] ;4）便秘發(fā)生率 （%）= （發(fā)生便秘例數(shù)/總例數(shù)） ×100%^[18] 。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS29.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 描述，行獨立樣本 t 檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比 （% ）描述，行 x² 檢驗或Fisher確切概率檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1德爾菲專家函詢結(jié)果

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，第1輪發(fā)放17份函詢問卷，2名專家未在規(guī)定時間內(nèi)返回問卷，為無效問卷，最終回收15份有效問卷，問卷有效回收率為88.24% ；第2輪發(fā)放15份函詢問卷，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為 100% 。2輪分別有9名和5名專家提出建議，2輪專家對條目的判斷依據(jù)分別為0.903，0.910，專家對條目內(nèi)容的熟悉程度分別為0.813，0.867，計算得到2輪函詢的權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為 0.858，0.889 。2輪函詢后，各條目的重要性評分為3.93～5.00 分，各條目的變異系數(shù)均 lt;0.25 。專家意見協(xié)調(diào)程度：第1輪函詢肯德爾和諧系數(shù)為 0.206（χ²= 253.681， Plt;0.05） ，第2輪肯德爾和諧系數(shù)為 0.300（χ²= 354.929， Plt;0.05） 。

3.2 應(yīng)用效果（見表2）

4 討論

4.1基于德爾菲法構(gòu)建的腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案具有科學(xué)性

本研究前期通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，總結(jié)腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的最佳證據(jù)，為方案的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。然后從醫(yī)護(hù)人員及病人角度進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)其在臨床中遇到的問題及護(hù)理工作中需改進(jìn)的地方。在構(gòu)建方案的過程中，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，以循證方法學(xué)為基礎(chǔ)，且更貼近于臨床實踐情景。再通過德爾菲法對方案進(jìn)行修訂，最終形成腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案，可以在臨床中為留置鼻胃管的腦卒中病人的護(hù)理提供依據(jù)，以期形成腦卒中病人留置鼻胃管的護(hù)理規(guī)范。本研究中，函詢專家覆蓋護(hù)理管理、臨床護(hù)理、醫(yī)療及康復(fù)等多個領(lǐng)域，且尤其注重臨床護(hù)理專家的意見。函詢專家的工作年限均為10年以上，且均具備副高級及以上職稱，有豐富的臨床經(jīng)驗及較強(qiáng)的科研能力，專家代表性較強(qiáng)。2輪函詢問卷的有效回收率分別為 88.24% 、100.00% ，提出意見的專家人數(shù)分別為9名和5名，表明專家對研究內(nèi)容具有較高的積極性。2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)均 gt;0.8 ，表示函詢專家的權(quán)威性較高，研究結(jié)果較可靠。本研究最終經(jīng)過2輪函詢后，各條目的重要性評分為 3.93～5.00 分，各條目的變異系數(shù)均 lt;0.25 ，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.206，0.300，均 Plt; 0.05，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，最終構(gòu)建的腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案獲得了專家的一致意見，進(jìn)一步保證了方案的嚴(yán)謹(jǐn)性。

4.2基于德爾菲法構(gòu)建的腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案的重要性及臨床意義

近年來，隨著腦卒中患病率的增長，其越來越受到學(xué)者們的重視，相關(guān)的臨床研究也逐漸增多。鼻胃管的留置是臨床中常見的操作，相較于需借助影像學(xué)技術(shù)的鼻腸管留置還是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，經(jīng)食管留置胃管則更加便捷[19]。我國大多數(shù)學(xué)者構(gòu)建方案聚焦于腦卒中病人早期活動、跌倒恐懼干預(yù)等方面[20-21]。范明娜等22構(gòu)建了包括吞咽功能訓(xùn)練、過渡期飲食訓(xùn)練及心理支持3個方面的護(hù)理方案，但研究者提出，其缺乏對病人意識狀況、疾病狀態(tài)和營養(yǎng)需求等方面進(jìn)行全面且詳細(xì)的評估。本研究構(gòu)建的方案中，置管前從適應(yīng)證、禁忌證、吞咽功能、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)等方面進(jìn)行評估，對臨床護(hù)理工作有重要的指導(dǎo)意義。董小方[23的研究基于循證方法構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人的管理方案，包括篩查、評估、治療、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育和培訓(xùn)等維度，但其干預(yù)內(nèi)容均圍繞吞咽障礙，而未涉及鼻胃管護(hù)理。本研究構(gòu)建的腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案能為護(hù)理管理者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理、完善腦卒中病人留置鼻胃管的護(hù)理措施提供新思路，也可為腦卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供參考。本研究中，置管前，在傳統(tǒng)留置胃管長度的基礎(chǔ)上增加 10cm ，可降低對病人動脈血氧飽和度及平均動脈血壓的影響，對病人預(yù)后更有益[24]；置管時，鼻胃管位置通過呼氣末二氧化碳分壓判斷，能夠幫助護(hù)士準(zhǔn)確判斷胃管位置，提高一次置管成功率，保障病人安全[25]；帶管過程中，為重癥腦卒中病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)時采用硅膠鼻胃管，能有效減少喂養(yǎng)過程中堵管的發(fā)生[26；拔管前，采用容積-黏度法評估病人拔管時機(jī)，進(jìn)一步縮短留置胃管時間，降低病人拔管后因飲水及進(jìn)食導(dǎo)致嗆咳發(fā)生率27]；拔管后，繼續(xù)接受常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如有必要需重新置管。故本研究從置管前、置管時、帶管時、拔管前及拔管后5個維度構(gòu)建方案，內(nèi)容完善且護(hù)理措施全面、具體，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

4.3留置鼻胃管護(hù)理方案的應(yīng)用有助于降低腦卒中病人并發(fā)癥發(fā)生率，縮短帶管時間

吸入性肺炎是腦卒中住院病人的主要并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，其全球發(fā)病率為 5%～83% ，而住院死亡率高達(dá) 70%^128] 。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前吸入性肺炎發(fā)生率為 20.0% ，對腦卒中病人實施留置鼻胃管護(hù)理方案后，吸入性肺炎發(fā)生率為 2.5% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ²=6.135，P=0.029） ，表明實施本方案后可降低腦卒中病人吸入性肺炎發(fā)生率。但留置鼻胃管為侵入性操作，對于意識障礙的病人而言，因置管帶來的不適感可能會造成一定的生理反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予一定的心理暗示或采用音樂療法以降低置管過程中的脫管現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，實施方案后觀察組非計劃拔管率 5.0% 低于對照組 （22.5%） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ?γ²= 5.165，P=0.023） 。腦卒中病人經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時最常見的并發(fā)癥為腹瀉，其發(fā)生率約為 38.9%^[29] 。若病人發(fā)生腹瀉，肛周皮膚易被腸道微生物污染，發(fā)生失禁性皮炎，還可能影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。而實施方案后，觀察組病人腹瀉發(fā)生率 （5.0%） 低于對照組（ 20.0%） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ²=4.114，P=0.043） 。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)是腦卒中病人獲得營養(yǎng)支持的首要途徑，但喂養(yǎng)不耐受是營養(yǎng)支持過程中常見的臨床問題[30，如便秘的發(fā)生，不僅給病人帶來不適感，還會增加病人的身心負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理方案實施后觀察組便秘發(fā)生率（ 12.5% 低于對照組（ 32.5%） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ²=4.588 ， P=0.032） 。腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥病人首選的營養(yǎng)支持途徑，能為機(jī)體提供所需的大部分營養(yǎng)物質(zhì)，但長期留置胃管會使吞咽反射減弱，且會破壞消化道正常的生理環(huán)境，還可能增加胃腸道感染、誤吸等的發(fā)生風(fēng)險[31]。本研究觀察組實施方案后留置胄管時間 （12.35±3.25）d] 短于對照組 （19.85±4.46）（ 1]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ t= 8.594，Plt;0.001） 。在正式攝食訓(xùn)練前，護(hù)士、康復(fù)治療師及營養(yǎng)師應(yīng)共同為病人制定針對性的個體化飲食計劃，指導(dǎo)進(jìn)食體位及進(jìn)食過程中的吞咽方法，以幫助病人早期拔除胃管，從而縮短留置胃管時間。

5小結(jié)

本研究基于德爾菲法構(gòu)建腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理方案，并對其進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示該方案能有效降低腦卒中病人留置胃管期間吸入性肺炎發(fā)生率、非計劃拔管率、便秘發(fā)生率及腹瀉發(fā)生率，縮短腦卒中病人胃管留置時間。今后應(yīng)為留置鼻胃管的腦卒中病人提供高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方案，以改善病人預(yù)后，促進(jìn)病人早日康復(fù)，提高病人及家屬的滿意度，全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-08-08；修回日期：2025-03-26）

（本文編輯 趙奕雯）