doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.004

終末期腎臟疾?。╡nd stagerenaldisease，ESRD）需要進(jìn)行腎臟移植、腹膜透析或血液凈化等腎臟替代性治療。其中，維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）能有效清除血液中的毒素，糾正水、電解質(zhì)紊亂，是ESRD病人腎臟替代性治療的主要方式，占所有治療方式的 91% 。國外相關(guān)研究顯示，MHD病人功能性便秘發(fā)生率為 36.3%～71.7%^[1-3] ，我國MHD病人功能性便秘發(fā)生率為 37.7%～52.2%^[4-5] 。MHD病人功能性便秘若得不到有效緩解，不僅會(huì)引起腹痛、腹脹等軀體癥狀，還可導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素蓄積和移位、超濾量設(shè)置過高、治療中低血壓和肌肉痙攣發(fā)生率增高等，進(jìn)而加重尿毒癥癥狀，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量；還可導(dǎo)致頭暈、頭痛、營養(yǎng)不良、睡眠質(zhì)量差、焦慮、易怒甚至高血壓、腦出血等并發(fā)癥[6。因此，對MHD病人功能性便秘進(jìn)行管理和治療能夠減輕便秘造成的軀體癥狀，改善病人生活質(zhì)量，提高透析治療質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但MHD病人對功能性便秘的自我管理并不理想。隨著健康信念模式[7、知信行理論[8]及保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）9的不斷發(fā)展及在健康教育中的應(yīng)用，健康教育顯示出較好的應(yīng)用效果。國內(nèi)外學(xué)者通過PMT解釋個(gè)體的健康行為改變，并將基于該理論構(gòu)建的健康教育應(yīng)用于戒煙、慢性病管理、癌癥早篩與預(yù)防、疫苗接種等領(lǐng)域，均取得了較好的效果[10]。因此，本研究旨在基于PMT構(gòu)建MHD病人功能性便秘的健康教育方案，以期提高病人依從性和便秘自我管理能力，促進(jìn)病人更好地采取便秘自我管理行為，減少通便藥物的使用，緩解便秘癥狀，改善生活質(zhì)量，為臨床健康教育實(shí)踐提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2023年9月一11月甘肅省某2所三級甲等醫(yī)院血液凈化中心收治的MHD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡 ?18 歲；2）每周接受3次透析治療，每次 ^4h ，且透析時(shí)間 ?3 個(gè)月；3）經(jīng)便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷存在功能性便秘[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急性腸梗阻、腸道器質(zhì)性病變或腸道手術(shù)等造成腸道結(jié)構(gòu)異常所致的便秘；2）合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；3）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或意識(shí)不清者；4）正在進(jìn)行便秘治療者。樣本量計(jì)算公式： n= 設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 和 I 型錯(cuò)誤概率 β=0.1 ，兩組樣本量比值為

1：1，預(yù)計(jì)對照組經(jīng)常實(shí)施便秘自我管理行為的占比 ?₁ 為 20% ，干預(yù)組占比 （?_P2） 為 45% 。通過G*power軟件計(jì)算得出 n=158 ，考慮 10% 的樣本流失，最終確定樣本量最少應(yīng)為174例。本研究選取1所醫(yī)院的MHD病人為試驗(yàn)組（ ，另1所醫(yī)院的MHD病人為對照組（ ?n=95， 。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理號：L2UHLXY20230010）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)便秘健康教育，內(nèi)容包括：1飲食宣教，介紹富含膳食纖維的水果、蔬菜以及食物中鉀、磷等離子含量；2）運(yùn)動(dòng)宣教，介紹預(yù)防緩解便秘的運(yùn)動(dòng)方式；3）非藥物治療的宣教，介紹并教會(huì)病人腹部按摩、穴位按摩、排便訓(xùn)練等；4）藥物宣教，介紹便秘藥物的使用方法和注意事項(xiàng)等。開展形式以責(zé)任護(hù)士一對一健康教育為主，結(jié)合健康教育小組集體宣教。1）一對一健康教育：向病人發(fā)放便秘健康教育手冊，責(zé)任護(hù)士在病人透析治療期間依照手冊為病人和家屬開展宣教；2）集體宣教：健康教育小組通過微信公眾號、微信群、科室健康教育宣傳欄、多媒體屏幕等向病人及家屬進(jìn)行宣教。健康教育共干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 成立研究小組

本研究小組成員由7人組成，包括護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整個(gè)研究過程及出現(xiàn)的問題；科研護(hù)士2名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、專家函詢以及數(shù)據(jù)的整理和分析；血液凈化中心護(hù)士4名，負(fù)責(zé)收集資料、實(shí)施干預(yù)方案以及后續(xù)的追蹤隨訪。

1.2.2.2 制定MHD病人功能性便秘健康教育方案初稿

PMT理論包括信息源、認(rèn)知中介和應(yīng)對模式3個(gè)部分，PMT認(rèn)為個(gè)體保護(hù)動(dòng)機(jī)的形成由認(rèn)知中介中威脅評估（嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)）和應(yīng)對評估（反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià)）2個(gè)過程決定。因此，本研究強(qiáng)調(diào)以認(rèn)知中介為導(dǎo)向全方位對病人自我管理能力、生理和心理進(jìn)行干預(yù)。通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、MedLine數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，以“維持性血液透析\"“維持性血液凈化”“便秘\"\"功能性便秘\"“健康教育\"\"健康宣教”\"保護(hù)動(dòng)機(jī)理論\"為中文關(guān)鍵詞，以“maintenancehemodialysis'“maintenanceofbloodpurification”“constipation”\"astriction”\"functional constipation”\"health education”“protectionmotivationtheory”等為英文關(guān)鍵詞，采用主題詞 + 自由詞的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2012年1月—2022年10月。應(yīng)用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入33項(xiàng)研究進(jìn)行回顧性分析，基于此形成了以PMT為框架的14條具體干預(yù)措施。本研究小組成員在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，初步構(gòu)建了基于PMT的MHD病人功能性便秘健康教育方案。

1.2.2.3 實(shí)施專家函詢

專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：1）中級及以上職稱；2）在腎病醫(yī)學(xué)、消化醫(yī)學(xué)、血液凈化?？谱o(hù)理、護(hù)理研究等領(lǐng)域工作時(shí)間 ?10 年；3）自愿參加本研究。本研究最終共邀請9名專家進(jìn)行專家函詢，包括1名腎病醫(yī)學(xué)專家、1名消化醫(yī)學(xué)專家、4名血液凈化?？谱o(hù)理專家、1名護(hù)理研究領(lǐng)域?qū)＜液?名護(hù)理管理者。其中，高級職稱8人，中級職稱1人；博士研究生3人，碩士研究生3人，本科3人。2輪專家函詢的問卷回收率均為 100% ，專家權(quán)威系數(shù)為0.89；其中，判斷依據(jù)系數(shù)為0.87，熟悉程度為 0.91 。2輪專家函詢中，健康教育各具體措施的科學(xué)性、重要性和可行性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為：第1輪為0.293，0.313，0.357；第2輪為0.493，0.407，0.568，均 Plt;0.05 。

1.2.2.4 預(yù)試驗(yàn)

選擇我院2023年5月一6月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的12例MHD病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，各6例。對照組實(shí)施常規(guī)便秘健康教育，試驗(yàn)組實(shí)施此次構(gòu)建的健康教育方案?？偨Y(jié)分析實(shí)施過程中的問題，結(jié)合護(hù)理人員和病人的反饋，不斷改進(jìn)實(shí)施方案。通過預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)以下問題：1）部分病人因難為情不愿詳細(xì)訴說自身便秘情況。應(yīng)對方案為在初始評估和教育時(shí)注意保護(hù)病人隱私，消除病人顧慮。2）部分老年病人記憶力下降、溝通困難，致量表評估不準(zhǔn)確。應(yīng)對方案為老年病人評估可請求家屬的協(xié)助，向病人解釋問題，澄清回答。3）實(shí)施健康教育的護(hù)理人員對便秘非藥物治療指導(dǎo)的內(nèi)容和方式不一致。應(yīng)對方案為制定統(tǒng)一的非藥物治療指導(dǎo)手冊。

1.2.2.5確定MHD病人功能性便秘健康教育方案終稿

本研究小組通過文獻(xiàn)回顧、專家函詢以及對預(yù)試驗(yàn)過程中存在的問題進(jìn)行討論和修改，形成最終的MHD病人功能性便秘健康教育方案，見表1。

1.2.2.6 實(shí)施方案

由本研究團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)構(gòu)建的MHD病人功能性便秘健康教育方案對病人進(jìn)行健康教育，為期3個(gè)月，分8次完成。在實(shí)施前分別對干預(yù)者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方可實(shí)施干預(yù)；設(shè)置質(zhì)量控制小組，對健康教育的實(shí)施情況進(jìn)行定期指導(dǎo)和監(jiān)督；要求健康教育的實(shí)施均在透析期間完成，避開治療護(hù)理操作和病人進(jìn)食、睡眠時(shí)間；問卷和量表采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查。

1.3評估工具

1.3.1一般資料調(diào)查表

采用本研究自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：1）一般人口學(xué)資料，病人的性別、年齡、透析齡、職業(yè)等；2）疾病相關(guān)資料，身高、干體重、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、超濾量、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血清清蛋白、血紅蛋白等。

1.3.2 KESS量表

KESS可用于評估便秘的嚴(yán)重程度，并對便秘的主要病理生理亞型進(jìn)行區(qū)分[12]。該量表共11個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)癥狀的頻率或程度計(jì)為 0～3 分或 0～4 分，總分為 0～39 分，分值越高提示便秘程度越嚴(yán)重。通過對便秘持續(xù)時(shí)間、助排泄藥物使用情況、排便頻率、腹痛情況和排便用時(shí)情況5個(gè)維度的得分進(jìn)行函數(shù)計(jì)算，哪個(gè)亞型得分高，即提示病人所屬亞型，包括直腸排泄失調(diào)型、腸道運(yùn)輸功能緩慢型和混合型。

1.3.3 便秘自我管理行為調(diào)查表

采用本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)的便秘自我管理行為調(diào)查表評估MHD病人實(shí)施便秘自我管理的狀況，包含以下條目：1）增加粗纖維飲食;2）攝入益生菌;3）增加活動(dòng)量；4腹部或穴位按摩；5排便訓(xùn)練；6）盆底肌訓(xùn)練；7）其他，如針灸、耳貼、生物反饋治療等;8）藥物使用情況。由病人回憶近2周實(shí)施以上行為的頻率，分為4個(gè)等級：沒有（2周0次）很少（2周 lt;4 次）有時(shí)（2周 5～9 次）經(jīng)常（2周 gt; 10次）。

1.3.4健康行為能力自評量表（Self-RatedAbilities forHealthPracticesScale，SRAHP）

SRAHP主要用于評估個(gè)體健康行為的自我效能，包括營養(yǎng)效能、運(yùn)動(dòng)效能、心理安適和健康責(zé)任4個(gè)維度，共26個(gè)條目；受試者根據(jù)對每個(gè)健康行為能力的把握度進(jìn)行評分，“完全沒有”“有一點(diǎn)把握”“中等把握\"\"有較大的把握\"\"有絕對把握\"依次計(jì)0、1、2、3、4分，總分為 0～104 分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體執(zhí)行健康行為的自我效能越高[13]。

1.3.5便秘病人癥狀自評量表（PatientAssessmentof Constipation Symptoms，PAC-SYM）

PAC-SYM主要用于評估便秘病人癥狀及嚴(yán)重程度，其具有較好的信效度，廣泛用于便秘病人的癥狀評估及療效評價(jià)[14]。該量表包含糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert5級評分法，總分為0～48分，得分越低說明便秘癥狀負(fù)擔(dān)越輕。

1.3.6便秘病人生活質(zhì)量自評量表（PatientAssessment of ConstipationQuality ofLife Questionnaire，PAC-QOL）

PAC-QOL用于評估慢性便秘病人的生活質(zhì)量。包括軀體不適、心理社會(huì)不適、焦慮擔(dān)憂及滿意度4個(gè)維度，共28個(gè)條目，請受試者回憶前2周的情況，按照癥狀出現(xiàn)的強(qiáng)度或頻率進(jìn)行5級評分；其中，條目18以及條目 25～28 為反向計(jì)分，總分為0～112分，得分越低提示生活質(zhì)量越高[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用 t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)和百分比 （%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

對照組95例MHD病人中，流失3例，其中1例死亡，1例主動(dòng)退出，1例轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院治療，最終92例中 96.84% 完成試驗(yàn)；試驗(yàn)組93例MHD病人中，流失4例，其中2例主動(dòng)退出，1例轉(zhuǎn)院，1例病情變化，最終89例 95.69% 完成試驗(yàn)。最終共有181例病人進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，其中對照組92例，試驗(yàn)組89例。兩組病人一般資料比較見表2。

2.2 兩組病人便秘自我管理行為比較（見表3）

2.3 兩組病人SRAHP得分比較（見表4）

2.4 兩組病人PAC-SYM得分比較（見表5）

2.5 兩組病人PAC-QOL得分比較（見表6）

3 討論

3.1MHD病人功能性便秘健康教育方案具有科學(xué)性和可靠性

本研究以PMT為框架，以該理論中的7個(gè)變量為指導(dǎo)構(gòu)建MHD病人功能性便秘的健康教育方案。在方案制定初期，全面檢索有關(guān)MHD病人功能性便秘自我管理、便秘健康教育、PMT等方面的文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際工作初步構(gòu)建MHD病人功能性便秘健康教育方案。通過2輪專家函詢對健康教育方案不斷修改、完善，形成最終的MHD病人功能性便秘健康教育方案。本研究邀請9名專家實(shí)施專家函詢，專家在相關(guān)領(lǐng)域工作年限均 ?10 年，經(jīng)驗(yàn)豐富，其中副高級以上職稱8人，能從專業(yè)理論和臨床實(shí)踐角度提出問題并給出修改建議。2輪函詢的專家應(yīng)答率均 590% ，表明專家參與的積極程度較高[16]。2輪專家權(quán)威系數(shù)均 gt; 0.8，表明專家對研究內(nèi)容有較大把握，權(quán)威程度較高。2輪函詢針對健康教育方案具體措施的科學(xué)性、重要性和可行性評分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均 Plt;0.05 ，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

3.2MHD病人功能性便秘健康教育方案能提升病人健康行為的自我效能

本研究結(jié)果表明，基于PMT的健康教育短期內(nèi)能提升MHD病人對便秘的健康行為自我效能。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，自我效能是自我保護(hù)動(dòng)機(jī)和行為的最佳預(yù)測因子[17]。Sheeran等[18]的研究認(rèn)為，提高自我效能的干預(yù)措施在促進(jìn)健康行為改變方面是有效的。因此，自我效能在預(yù)測和促進(jìn)健康行為方面有重要作用，也是個(gè)人堅(jiān)持改善健康行為的重要因素。在實(shí)施如何提升自我效能的措施方面，有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化干預(yù)比只提供廣泛的、非特異性的建議更有效，且自我相關(guān)信息能夠吸引更多注意力，增加病人的行動(dòng)動(dòng)機(jī)，引起更多自我效能的改變[19]。自我效能的干預(yù)形式豐富多樣，重要的是為病人設(shè)計(jì)適合其個(gè)體健康行為的具體措施，增加可行性。本研究針對飲食、運(yùn)動(dòng)等方面設(shè)計(jì)了多個(gè)可相互替代的方案便于病人選擇，并在干預(yù)初始鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人堅(jiān)持實(shí)施，不斷進(jìn)行評估以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有益變化，反饋給病人形成正向激勵(lì)。一項(xiàng)研究對慢性腎臟疾病病人實(shí)施低鈉飲食的自我管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用自我監(jiān)測工具及自我效能低的病人受益最多，且自我效能水平低的病人通常會(huì)經(jīng)歷更糟糕的生活質(zhì)量和健康狀況[20]。由此可見，采取針對性措施提升病人的自我效能在促進(jìn)病人實(shí)施健康行為的過程中至關(guān)重要。

3.3MHD病人功能性便秘健康教育方案能提升病人實(shí)施自我管理行為的頻率

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組增加粗纖維飲食和攝入益生菌的實(shí)施頻率高于對照組，藥物使用頻率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.05） 。雖然目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷大部分透析治療費(fèi)用，但由于透析治療費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，致使MHD病人被迫停止工作，經(jīng)濟(jì)狀況較差。Wirawan等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可以影響病人學(xué)習(xí)和接受適當(dāng)健康信念的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群出現(xiàn)更糟糕的結(jié)果。有研究表明，MHD病人有不同程度的虛弱和透析后疲乏[22-23]，常需要通過休息或睡眠緩解。因此，由于虛弱、透析后疲乏等身體困擾的存在，MHD病人的運(yùn)動(dòng)方式受限且體力活動(dòng)水平的提升空間有限；而排便訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、針灸、耳貼、生物反饋等治療都需要病人付出更大的精力、家屬的支持以及一定的經(jīng)濟(jì)支出。本研究的實(shí)施正值北方初冬，氣溫下降，很多病人因擔(dān)心受涼、跌倒等影響出行和活動(dòng)。以上諸多原因可能是影響增加活動(dòng)量、腹部或穴位按摩、排便訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練和其他措施（針灸、耳貼、生物反饋治療等）無明顯提升的原因。同時(shí)，MHD病人便秘健康教育方案的實(shí)施也值得思考。既往研究發(fā)現(xiàn)，通過健康宣教改善的健康行為缺乏持久性，短時(shí)間隨訪有明顯影響，但干預(yù)隨訪6個(gè)月后效果下降[24]。本研究只分析了干預(yù)3個(gè)月后的結(jié)果，沒能進(jìn)一步評估病人自我管理行為的長期實(shí)施情況。單一的便秘健康教育可能不會(huì)引起持續(xù)的行為改變，便秘自我管理的益處也可能無法持續(xù)，臨床中需要更多持續(xù)的支持來維持與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的MHD病人管理系統(tǒng)在減少透析中低血壓、肌肉痙攣以及改善自我管理方面是有效的[25]。我國多項(xiàng)研究證明，基于互聯(lián)網(wǎng)的MHD病人健康教育可以提高病人自我管理的實(shí)施，且相較于面對面健康教育能夠在時(shí)間和空間上很大程度地提升健康教育的覆蓋面和便捷程度[26-27]。因此，今后的研究可設(shè)計(jì)基于互聯(lián)網(wǎng)的健康教育實(shí)施方案以提高病人的主動(dòng)性和參與度，維持健康教育效果，促進(jìn)病人自我管理行為的持續(xù)實(shí)施。

3.4MHD病人功能性便秘健康教育方案能減輕病人便秘癥狀

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)3個(gè)月后PAC-SYM得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.001） 。MHD病人胃腸道癥狀中便秘占 39.9%^[28] ，便秘癥狀主要包括排便頻率降低、大便堅(jiān)硬、排便過度緊張、肛門直腸阻塞感、肛門指狀感、排便后排便不完全等。許多便秘病人還伴有腹部脹氣、疼痛不適等癥狀，導(dǎo)致腹部癥狀的緩解并不容易[29]。與此相反，Bharucha等[30]認(rèn)為大便頻率減少是便秘的唯一癥狀。有研究根據(jù)有無嚴(yán)重腹痛將便秘分為有或沒有中度或重度疼痛的便秘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無疼痛或輕度疼痛的便秘病人相比，重度疼痛病人報(bào)告的軀體癥狀更多，整體健康狀況更差，腸道癥狀對生活質(zhì)量的影響更大，且有腹部癥狀的便秘病人醫(yī)療費(fèi)用更高[31]。補(bǔ)充膳食纖維、運(yùn)動(dòng)、腹部按摩等對便秘有益。我國一項(xiàng)針對MHD病人便秘的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用益生菌、腹部按摩、運(yùn)動(dòng)等措施實(shí)施干預(yù)，6個(gè)月至1年后主要改善的癥狀為排便次數(shù)增加、排便時(shí)間減少、排便費(fèi)力疼痛感減輕以及大便性狀改善，但腹部癥狀改善并不明顯[32]。膳食纖維的攝人會(huì)增加大便重量、改變大便性狀，但其導(dǎo)致的腹脹等副作用也會(huì)妨礙其使用。體力活動(dòng)能夠增強(qiáng)病人心肺功能、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，但由于MHD病人受軀體負(fù)擔(dān)、氣候等因素的影響，病人因便秘而增加體力活動(dòng)的程度并不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人腹部或穴位按摩12個(gè)月后的主要變化為糞便性狀的改善和排便頻率的增加，且效果在不同病人間存在差異[33]。本研究中，病人反映由于按摩時(shí)手腕、手指易疲勞酸痛，力量和頻率難以維持，自我感覺效果不佳，導(dǎo)致難以堅(jiān)持實(shí)施。同樣，對于排便訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練，在教育者的指導(dǎo)下，病人初期實(shí)施熱情較高，但很少有病人能夠主動(dòng)完成，而配合康復(fù)師的訓(xùn)練則意味著會(huì)產(chǎn)生更多的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。在便秘初始階段或當(dāng)自我管理效果不佳時(shí)，應(yīng)對病人進(jìn)行相關(guān)的檢查或評估，以識(shí)別引起便秘的疾病，分析判斷便秘的障礙分型，以便制定相應(yīng)的防治措施。功能性便秘主要包括直腸排便失調(diào)型和腸道運(yùn)輸功能緩慢型[34]，可單獨(dú)發(fā)生也可共存。有研究認(rèn)為，盆底生物反饋療法是直腸排便失調(diào)型便秘的有效治療方法，但該療法的益處沒有被廣泛認(rèn)識(shí)并使用；難治性孤立性的腸道運(yùn)輸功能緩慢型便秘是手術(shù)干預(yù)的指征，術(shù)后短期生活質(zhì)量得到改善，但隨著時(shí)間的推移其效果多變[35]。功能性便秘在女性中更為普遍，可能與女性獨(dú)特的盆腔生理結(jié)構(gòu)、受孕及分娩有關(guān)[36]，且隨著年齡增長其發(fā)生率略有上升，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中也有所增加[35]。由此可見，對病人進(jìn)行必要的檢查和評估，充分了解每個(gè)病人便秘的障礙因素，針對性地實(shí)施自我管理可有效緩解便秘癥狀。同時(shí)，對女性、高齡及經(jīng)濟(jì)條件較差等重點(diǎn)人群應(yīng)給予更多關(guān)注。

3.5MHD病人功能性便秘健康教育方案能提升病人生活質(zhì)量

有研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的生活質(zhì)量普遍低于一般人群[37]。本研究結(jié)果顯示，3個(gè)月后試驗(yàn)組PAC-QOL得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.001） 。藥物雖能幫助病人排便，緩解癥狀，但有研究顯示，經(jīng)常使用或過度依賴藥物可使便秘加重[38]。實(shí)施基于PMT的便秘健康教育能促使病人進(jìn)行便秘自我管理，提高病人生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究證實(shí)，對于MHD病人實(shí)施6～18個(gè)月自我管理策略下的健康教育可有效改善病人生活質(zhì)量[39-40]。本研究只實(shí)施了3個(gè)月，持續(xù)時(shí)間短可能是一個(gè)重要的影響因素。MHD病人常有嚴(yán)重的疾病癥狀和心理負(fù)擔(dān)，這可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生復(fù)雜影響。MHD病人最常見的癥狀是口干，其次是瘙癢、皮膚干燥、睡眠障礙等[41]，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。心理狀態(tài)與病人的生活質(zhì)量具有相關(guān)性[42]。有研究證實(shí)了積極的心理疏導(dǎo)有助于改善MHD病人的生活質(zhì)量[43]。社會(huì)支持是改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，但社會(huì)支持如何影響生活質(zhì)量目前仍知之甚少。一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)， 97.0% 的慢性腎臟病病人沒有工作，84.5% 的病人在血液透析期間有經(jīng)濟(jì)壓力，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)是生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因素[44]。由此可見，需要更長時(shí)間的干預(yù)以確定MHD病人便秘自我管理健康教育是如何改善與便秘有關(guān)的生活質(zhì)量。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善健康教育方案，綜合考慮病人的生理、心理、社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)狀況等，充分評估每例病人，給予個(gè)體化設(shè)計(jì)和支持。

4小結(jié)

基于PMT理論構(gòu)建的MHD病人功能性便秘健康教育方案能有效提高病人的健康行為自我效能，促使病人形成保護(hù)動(dòng)機(jī)并實(shí)施便秘自我管理行為，有效緩解便秘癥狀，改善便秘相關(guān)的生活質(zhì)量。但本研究還存在一些局限性：首先，研究沒有對病人的心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁等）進(jìn)行評估，在后續(xù)制定健康教育方案時(shí)要考慮到心理護(hù)理；其次，干預(yù)時(shí)間只有3個(gè)月，沒能實(shí)施和觀察到更長時(shí)間的干預(yù)效果，以討論不同時(shí)間階段的健康教育策略和效果評價(jià)；最后，對于不同年齡段的病人沒有進(jìn)行個(gè)性化健康教育，其需要不同健康教育的強(qiáng)度和頻率，以形成保護(hù)動(dòng)機(jī)并產(chǎn)生適應(yīng)性行為。

參考文獻(xiàn)：

[1]IKEER，TOYOYAMA T，ENDO T，etal.Clinical factors associatedwithconstipationinhemodialysispatients[J]. International Urologyand Nephrology，2016，48（10）：1741-1742.

[2] BULBULE，CEPKENT，CALISKANF，etal.The qualityof life and comfort levels of hemodialysis patients with constipation：a descriptive and cross-sectional study[J].Hemodialysis International International Symposium on Home Hemodialysis，2O22，26（3）： 351-360.

[3]KAMEID，KAMEIY，NAGANOM，etal.Elobixibatalleviates chronic constipation in hemodialysispatients：a questionnaire-based study[J].BMCGastroenterology，2020，20（1）：26.

[4] 陳林，曹曉翼，張穎君，等.維持性血液透析病人便秘現(xiàn)狀及影響 因素分析[J].護(hù)理研究，2020，34（18）：3324-3327.

[5] 劉洋，沙麗艷，李慧，等.血液透析病人癥狀群分類及與實(shí)驗(yàn)室指 標(biāo)的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2020，34（4）：632-636.

[6] 楊飛，李繪云.腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服對血液透析患者慢 傳輸型便秘的療效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（14）：1323- 1325.

［7]李娜.基于健康信念模式的健康教育對永久性心臟起搏器植入術(shù) 患者自我效能感及心理狀態(tài)的影響[J].臨床與病理雜志，2021，41 （6）：1369-1375.

[8] 武文亞，高鈺琳，劉釹鏑.基于知信行理論的干預(yù)模式在預(yù)防髖關(guān) 節(jié)置換術(shù)后假體脫位中的應(yīng)用效果[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2022， 38（8）：580-587.

[9]裴東超，傅國惠，尹玥，等.保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的健康教育對腦梗死患 者自我效能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響[J].中國健康心理學(xué)雜 志，2021，29（11）：1636-1641.

[10]王靜，徐曉霞，何愛蓮.保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在乳腺癌患者功能鍛煉中 的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（3）：373-376.

[11] ALONSO-BERMEJO C，BARRIO J，F(xiàn)ERNANDEZ B， et al. Functional gastrointestinal disorders frequency by rome IV criteria [J].Anales De Pediatria（English Edition），2022，96（5）：441-447.

[12] KNOWLES C H，ECCERSLEY A J，SCOTT S M，et al.Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation：validation of a new scoring system（KESS）[J]. Diseases of the Colon and Rectum，200o，43（1O）：1419-1426.

[13] 胡蘊(yùn)綺，周蘭姝.中文版健康行為能力自評量表的信效度研究 [J].中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：261-262.

[14] 宋玉磊，林征，林琳，等.中文版便秘患者癥狀自評量表的信度與 效度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（7）：73-76.

[15] 金洵，丁義江，丁曙晴，等.便秘患者生存質(zhì)量自評量表PAC-QOL 中文版的信度、效度及反應(yīng)度[J].世界華人消化雜志，2011，19 （2）：209-213.

[16] 郭善萍，段功香，陳長蓉，等.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者護(hù)理 干預(yù)方案的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志，2021，56（3）：381-386.

[17]QIU D W，NI JC，YANG JQ.The influence of labor education participation on the subjective well-being of college students：chain mediation effct of self-eficacyand healthy lifestyle[J].Frontiers in Psychology，2023，14：1255030.

[18]SHEERANP，MAKI A，MONTANARO E，et al.The impact of changing attitudes，norms，and self-efficacy on health-related intentionsandbehavior：a Meta-analysis[J].Health Psychology， 2016，35（11）：1178-1188.

[19]DESTASIO KL，HILL AP，BERKMAN E T.Eficacy of an SMS-based smoking intervention using messge self-authorship： a pilot study[J].Journal of Smoking Cessation，2O18，13（1）：55-58.

[20]HOEKSTRA T，DAM M，KLAASSEN G，et al.Selfmonitoring and self-efficacy in patientswith chronic kidney disease during low-sodium diet self-management interventions： secondary analysis of the ESMO and SUBLIME trials[J]. International Journal of Behavioral Medicine，2O25，32（1）：34-44..

[21] WIRAWANGB S，HARJANA NPA，NUGRAHANIN W， et al.Health beliefs and socioeconomic determinants of COVID-19 booster vaccine acceptance：an Indonesian cross-sectional study[J]. Vaccines，2022，10（5）：724.

[22] YADLAM，JOHN JP，MUMMADI M.A studyofclinical assessment of frailty in patients on maintenance hemodialysis supported by cashless government scheme[J]. Saudi Journal of Kidney Diseasesand Transplantation，2O17，28（1）：15-22.

[23]曲暢，郭海玲，魏宇，等.維持性血液透析后疲乏管理最佳證據(jù)總 結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2021，28（5）：43-48.

[24] WAGNERJL，MODI A C，JOHNSON E K，et al. Selfmanagement interventions in pediatric epilepsy：what is the level of evidence？[J].Epilepsia，2017，58（5）：743-754.

[25]XUJS，JINJJ，CHENGMJ，et al.Benefit of an Internet-based management system among hemodialysis patients at the risk of intradialytic hypotension and muscle cramps： a controlled before and after study[J].Blood Purification，2022，51（5）：464-471.

[26］楊寧，芮禮婷.互聯(lián)網(wǎng)營養(yǎng)教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用 [J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2023，42（16）：2939-2943.

[27]施素華，王培莉，鄒瓊芳，等.“互聯(lián)網(wǎng) + \"營養(yǎng)教育在維持性血液 透析患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2021，56（1）：33-39.

[28]梁玉婷，胡麗萍，陳伶俐，等.尿毒癥血液透析患者胃腸道癥狀發(fā) 生情況及其對生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（12）：1-5.

[29]BHARUCHA A E，CHAKRABORTY S，SLETTEN C D. Common functional gastroenterological disorders associated with abdominal pain[J].Mayo Clinic Proceedings，20l6，91（8）：1118- 1132.

[30]BHARUCHA A E，WALD A.Chronic constipation[J].Mayo Clinic Proceedings，2019，94（11）：2340-2357.

[31]BHARUCHA A E，SHARMA M.Painful and painless constipation：all roads lead to （a change in） rome[J].Digestive Diseases and Sciences，2018，63（7）：1671-1674.

[32]靳政璽，黎曼，王紅梅，等.益生菌對維持性血液透析的慢性便秘 患者腸道菌群及生存質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化，2022，21（4）： 244-248.

[33]易娟，蔡月琴，王月中，等.腹部震動(dòng)加定向推移按摩在血液透析 患者慢性便秘中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（13）：1240- 1242.

[34]CHANGL，SULTAN S，LEMBO A，et al.AGA clinical practice guideline on thepharmacological management of iritable bowel syndrome with constipation[J].Gastroenterology，2O22，163（1）： 118-136.

[35]PANNEMANS J，MASUY I，TACK J.Functional constipation： individualising assessment and treatment[J].Drugs，2O20，80（10）： 947-963.

[36]RAOSSC，TUTEJAAK，VELLEMAT，etal.Dyssynergic defecation：demographics，symptoms，stool patterns，and quality of life[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2004，38（8）：680-685.

[37]ALBATINEH A N，IBRAHIMOU B.Factors associated with quality-of-lifeamongKuwaitipatientsonmaintenance hemodialysis[J].Psychology，Healthamp;.Medicine，2O19，24（8）： 1005-1014.

[38]KOMIYAH，UMEGAKI H，ASAIA，et al.Prevalence and risk factors of constipation and pollakisuria among older home-care patients[J].Geriatrics amp;.Gerontology International，2Ol9，19（4）： 277-281.

[39］郁小莉，楊艷，鄧蓓蓓.“321\"健康教育聯(lián)合微信打卡督導(dǎo)在老年 維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2023，29（4）：493-498.

[40]徐小紅，黃春霞，梁醒然.癥狀管理策略下的健康教育對血液透 析患者皮膚瘙癢、不良情緒及睡眠質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜 志，2023，29（9）：119-121.

[41]WANGXF，SHIQY，MOYZ，et al.Palliative care needs and symptom burden in younger and older patientswith end-stage renal disease undergoing maintenance hemodialysis：a crosssectional study[J].InternationalJournal ofNursing Sciences，2022， 9（4）：422-429.

[42]MASJ，WANGWJ，TANGM，et al.Mental health status and quality of life in patients with end-stage renal disease undergoing maintenance hemodialysis[J].AnnalsofPalliativeMedicine，2021， 10（6）：6112-6121.

[43]XIE JH，SONG C P.Analysis of quality of life and risk factors in 122patients with persistent hemodialysis[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2022，38（4Part-II）：1026-1030.

[44]MODIGK，YADAVAK，GHOSHA，et al.Nonmedical factors and health-related quality of life in CKD in India[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2O2O，15（2）： 191-199.

（收稿日期：2024-09-04；修回日期：2025-03-27）

（本文編輯 趙奕雯）