doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.003

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，也是全球癌癥死亡的主要原因，2022年全球乳腺癌新發(fā)病例達230萬例，占所有癌癥病例的 11.6% ，僅次于肺癌[1]。目前，隨著醫(yī)療技術水平的提高和診療方式的進步，乳腺癌病人的生存率亦不斷上升。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過積極的治療，乳腺癌病人的5年生存率可高達 90% 以上2]。肌肉減少癥（sarcopenia）即肌少癥，是一種以進行性、廣泛性的骨骼肌減少和功能減退為主要特點的綜合征[3]。由于腫瘤病人機體處于高分解、低合成狀態(tài)，導致其肌少癥發(fā)生率遠高于其他人群，與腫瘤相關的肌少癥稱為腫瘤相關性肌肉減少癥（cancer-relatedsarcopenia）。手術聯(lián)合化療是乳腺癌的主要治療方式，但化療產(chǎn)生的如血清清蛋白減少、骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應致進食減少等諸多副作用會引起肌肉減少，肌肉減少又會反過來使化療毒性增加，降低病人對化療的反應和依從性，形成惡性循環(huán)，對病人預后產(chǎn)生不良影響[4]。與非肌少癥病人相比，患有肌少癥的乳腺癌病人的死亡風險可增加 33% ，疾病進展或復發(fā)的風險可增加 29%^[5] 。有研究表明，乳腺癌病人肌少癥的平均患病率為 32.5%^[6] 。腫瘤病人合并肌少癥的另一個重要特征是可能同時存在肌肉減少或肌力下降伴脂肪增加[。乳腺癌病人大多可以經(jīng)口進食，在癌因性疲乏和化療藥物的影響下，病人易養(yǎng)成久坐不動的生活方式，致使病人體重增加，因此，肥胖乳腺癌病人的肌肉減少易被忽略。目前，尚缺乏針對肌少癥的特效藥，臨床中采取營養(yǎng)干預、運動干預、綜合干預等非藥物干預可改善腫瘤病人的肌肉減少情況。盡管目前關于癌癥病人肌少癥的防治指南逐漸增加，但質(zhì)量參差不齊，且缺乏對乳腺癌化療病人有針對性的研究。因此，有必要通過系統(tǒng)、科學地檢索、整合和評價現(xiàn)有干預措施，形成乳腺癌化療病人肌少癥非藥物干預的最佳證據(jù)總結，為醫(yī)護人員指導乳腺癌病人肌肉康復形成系統(tǒng)化的防治策略。本研究基于循證方法對乳腺癌病人肌少癥非藥物干預的最佳證據(jù)進行科學的評價和整合，為醫(yī)護人員指導乳腺癌病人肌肉康復提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

依據(jù)PIPOST模型構建循證問題[8]。研究對象（population，P）為乳腺癌化療病人；干預措施（intervention，I）為肌少癥的非藥物干預措施；證據(jù)實施人群（professional，P）為醫(yī)療保健人員，包括醫(yī)生、護士等；結局指標（outcome，O）包括握力、起坐試驗（chairstandrisetest）、骨骼肌量、步速等；證據(jù)應用場所（setting，S）包括醫(yī)療衛(wèi)生保健機構、社區(qū)、家庭等；證據(jù)類型（typeofevidence，T）包括臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及專家共識等。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20245573）。

1.2文獻檢索策略

參照“6S\"證據(jù)等級金字塔模型[9]，自上而下系統(tǒng)檢索UpToDate、BMJBestPractice、澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、theCochraneLibrary、世界衛(wèi)生組織（WHO）英國國家衛(wèi)生臨床優(yōu)化研究所（NICE）蘇格蘭學院際指南網(wǎng)（SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）美國國立指南網(wǎng)（NGC）、醫(yī)脈通、安大略省注冊護士協(xié)會（RNAO）美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）、歐洲臨床腫瘤協(xié)會（ESMO）美國癌癥協(xié)會（ACS）、中國抗癌協(xié)會、中華護理學會、中國營養(yǎng)學會、中華醫(yī)學會、PubMed、MedLine、EMbase、CINHAL、WebofScience、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等，并追查納入文獻的參考文獻。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為：“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳癌/乳房癌\"“肌肉減少癥/肌減少癥/肌少癥/骨骼肌衰老/肌量減少/肌肉減少性肥胖”;英文檢索詞為：\"breastneoplasms/breasttumor/breast cancer/breastmalignantneoplasm/mammarycancer/breast malignant tumor/human mammary carcinoma/human mammary neoplasm/breast carcinoma\"\" sarcopenia/sarcopenic obesity/muscle atrophy/muscle decline/muscular degeneration/muscle atrophy”。檢索時限為建庫至2024年5月。以PubMed為例，英文檢索策略為：（\"sarcopenia[MeSHTerms]\"OR \"sarcopenias\"OR\"sarcopenicobesity\" OR \"muscleatrophy\" OR \"muscledecline\"\"muscular decline\" OR \"musculardegeneration\"OR\"muscular atrophy\"） AND （\"breast neoplasms[MeSH Terms]\"OR \"breast neoplasm\"OR \"breasttumor*\" OR \"breast cancer\" OR \"mammary cancer*\"OR \"breast malignant neoplasm*\" OR \"breast malignanttumor*\" OR \"human mammary carcinoma\" OR \"humanmammary neoplasm*\" OR \"breast carcinoma*\" OR\"breast malignan*\" OR \"breast oncology*\"）。

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為乳腺癌病人；2）研究內(nèi)容為乳腺癌病人肌少癥的非藥物干預；3）研究類型包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、臨床實踐和專家共識等；4）發(fā)表語種限定為中文或英文。排除標準：1）重復發(fā)表、無法獲取全文的文獻；2）已有更新版本的文獻；3）指南解讀版本或指南簡要版本；4）質(zhì)量評價較低的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價

1）指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREEI）進行評價[10；2）專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心建議的專家共識質(zhì)量評價工具（JoannaBriggs Institute Critical Appraisal Checklist for TextandOpinionPapers）進行評價11；3）系統(tǒng)評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AssessmentofMultipleSystematicReviews2，AMSTAR2）進行評價[12];4）臨床決策、證據(jù)總結則追溯相應的原始文獻，并根據(jù)原始文獻的類型選擇相應的評價工具進行評價。本研究中，指南由4名經(jīng)過循證護理學培訓的研究者獨立進行評價，其余文獻類型均由2名完成循證護理學系統(tǒng)培訓的碩士研究生獨立進行文獻質(zhì)量評價，并交叉核對，出現(xiàn)意見不一致的結論時則由第3名研究人員介人進行討論裁決。

1.5證據(jù)匯總與分級

由2名研究人員獨立進行證據(jù)的整合、匯總和評價，并由第3名研究人員進行核對；其中，英文文獻中的相關證據(jù)由1名研究員翻譯，另1名研究員進行校譯。在進行證據(jù)整合時，若不同來源證據(jù)結論存在矛盾時，則遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。本研究采用2014版澳大利亞JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)對納人的證據(jù)進行等級評定，證據(jù)等級劃分為Level 1～ Level 5^[13] 。Level1為最高級別，Level5為最低級別。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得4530篇文獻，經(jīng)過EndNote20軟件剔除重復文獻，然后閱讀標題、摘要及全文刪除不符合納入和排除標準的文獻，最終共納入16篇[14-29]文獻。其中，指南5篇[14-18]、專家共識6篇[19-24]、系統(tǒng)評價5篇[25-29]。文獻篩選流程及結果見圖1，納人文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南

共納入5篇[14-18]指南，3篇[16-18]指南的6個維度得分標準化百分比均 960% ，證據(jù)等級為A級；其余指南為B級，質(zhì)量較高，均予以納入。見表2。

2.2.2 專家共識

共納人6篇[19-24]專家共識，所有條目評價均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

共納人5篇[25-29]系統(tǒng)評價，條目2\"是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？\"均被評為“否”；條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納人各個研究的資助來源？\"均被評為“否”。2篇[25.29]條目5\"是否采用雙人重復式選擇文獻？\"被評為“不清楚”；1篇[29條目6\"是否采用雙人重復式提取數(shù)據(jù)？\"被評為“不清楚”;2篇[27-28]條目12“系統(tǒng)評價作者是否評估了每個納人研究的偏倚風險對Meta分析結果或其他證據(jù)綜合結果潛在的影響？\"被評為“否”；1篇[2]條目14\"系統(tǒng)評價作者是否對研究結果的任何異質(zhì)性進行合理的解釋和討論？\"被評為“否”；1篇[29]條目16\"系統(tǒng)評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源？包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價的資助？\"被評為“否”。其余條目均被評為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.3最佳證據(jù)匯總

本研究從納入文獻中對乳腺癌化療病人肌少癥非藥物干預的證據(jù)進行提取，將相同表述內(nèi)容的證據(jù)進行合并，最終形成了肌少癥篩查、肌肉評估、營養(yǎng)干預、運動干預、綜合干預、隨訪及健康教育6個方面共37條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

本研究采用循證護理學的方法，全面系統(tǒng)地檢索了有關乳腺癌病人肌少癥非藥物干預的文獻，并進行嚴謹?shù)馁|(zhì)量評價、證據(jù)提取、匯總及分級，納入的文獻來自多個國家和地區(qū)，指南及專家共識大多出自權威協(xié)會，總體質(zhì)量較高，證據(jù)中絕大部分條目被指南或共識同時推薦，具有良好的參考價值。質(zhì)量評價遵循科學、嚴謹、規(guī)范的原則，不同的文獻類型選擇相應的評價工具，排除低質(zhì)量文獻，確保了納入文獻的質(zhì)量；證據(jù)提取、選擇及匯總過程經(jīng)過多次研究小組商討，避免遺漏，保證了證據(jù)匯總結果的可靠性及全面性，可作為指導實踐的最佳證據(jù)。

3.1及時、準確地對乳腺癌病人肌少癥進行風險篩查和管理

對于乳腺癌病人來說，肌少癥管理的重點應放在早期識別營養(yǎng)不良和（或）肌肉衰竭風險上。隨著人口老齡化的加劇，肌少癥的發(fā)病率不斷上升，合并腫瘤對病人健康造成了嚴重的影響，尤其對于合并肥胖的乳腺癌病人，肌肉減少易被忽略。因此，加強人員培訓、準確有效地做好乳腺癌病人肌少癥的篩查和評估對其健康結局具有重要意義。SARC-F具有較高特異性，且評價快速、簡便、高效。SARC-CaIF中添加了對小腿圍的評價，提高了其敏感性。眾多指南和共識推薦SARC-F或SARC-CaIF作為肌少癥篩查的自評工具。目前，肌少癥的評估和診斷主要包括肌肉力量、肌肉質(zhì)量和體能下降3個方面，肌肉力量是目前肌肉功能最可靠的測量方法，肌肉數(shù)量或質(zhì)量下降可證實肌少癥的存在，體能評估可對肌少癥的嚴重程度進行分類[21]。值得注意的是，不同的測量工具和方法得出的數(shù)據(jù)不同，則導致肌少癥的確診率存在差異，肌少癥診斷中各個指標的評價標準在歐洲老年人肌肉減少癥工作組（European WorkingGroup on Sarcopenia in OlderPeople，EWGSOP）和亞洲肌肉減少癥工作組（AsianWorkingGroup forSarcopenia，AWGS）中存在差異，且目前還未形成特異的惡性腫瘤病人肌少癥的篩查和診斷標準。因此，在臨床工作中應選擇合適的檢查方式和診斷標準，未來需要更多的高質(zhì)量、大樣本研究，以開發(fā)出適合于我國乳腺癌人群特點的肌少癥診斷標準。肌少癥不僅是一種肌肉量減少的狀態(tài)，而是影響腫瘤治療效果和生存率的重要因素，有必要在整個乳腺癌治療過程中及時識別肌少癥的風險，及早發(fā)現(xiàn)低肌肉量的病人，并從康復的角度對其進行管理。

3.2應盡早實施肌少癥的防治干預措施，并定期監(jiān)測干預效果

乳腺癌病人在抗癌治療前后出現(xiàn)明顯的肌力和關節(jié)功能障礙，病人與健康個體之間的明顯差異強調(diào)了盡早進行肌少癥干預的必要性[30]。目前，對于肌少癥的治療，尚未有特異性的藥物批準上市，營養(yǎng)和運動干預為其主要的治療方式。提高蛋白質(zhì)的攝入為肌少癥營養(yǎng)干預的主要方法。有研究對治療期間非轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人采用以食物為基礎的營養(yǎng)干預，探究其對病人身體成分的影響，結果顯示在抗腫瘤治療期間提高病人蛋白質(zhì)攝入及限制熱量可降低體重、脂肪質(zhì)量、內(nèi)臟和腹部脂肪，同時保留骨骼肌質(zhì)量[31]。在進行營養(yǎng)計劃之前需對病人進行全面的營養(yǎng)評估，了解病人的飲食習慣及主觀需求，并進行個性化的營養(yǎng)指導。 ω^-3 多不飽和脂肪酸、β-羥基-β-甲基丁酸鹽、維生素D等營養(yǎng)補充劑被證實可增加肌少癥病人的肌肉量，但使用的確切劑量、頻率和應用方法尚無指南規(guī)范，還需大量研究進一步明確。因此，在使用之前，醫(yī)師和營養(yǎng)師應對乳腺癌化療病人進行專業(yè)評估，并謹慎應用。已有大量研究證實，有氧運動、抗阻運動以及聯(lián)合運動對改善乳腺癌化療病人疲勞、身體功能、抑郁有積極影響[32]，而抗阻運動是乳腺癌病人治療期間改善生活質(zhì)量最有效的體育活動[33]，對改善腫瘤相關性肌少癥最有效[14]。醫(yī)護人員在為乳腺癌病人制訂運動處方之前，需對其運動水平、病史、輔助檢查等進行評估，結合學習、工作、生活環(huán)境進行個性化的運動指導。在實踐中，乳腺癌治療過程中會出現(xiàn)諸多導致病人體育鍛煉減少的因素，醫(yī)護人員應鼓勵病人盡早運動，并積極進行體育鍛煉，教會病人運動不良反應的識別，可建議病人使用智能手機的應用程序、計步器、可穿戴設備等電子產(chǎn)品對體重、每日食物熱量攝人、體力活動等進行記錄，促進病人的自我監(jiān)測和自我調(diào)節(jié)。

3.3組建多學科團隊，建立乳腺癌病人肌少癥個體化綜合干預方案

營養(yǎng)干預與鍛煉結合比單獨鍛煉對增加握力和改善生活質(zhì)量更有效[34]。在運動與營養(yǎng)結合的綜合干預中，運動可增強外源性氨基酸對蛋白質(zhì)合成的刺激作用，營養(yǎng)和運動與肌肉蛋白質(zhì)合成密切相關[。因此，運動結合足量的蛋白質(zhì)、熱量攝入是肌少癥防治的關鍵措施。在臨床實踐中，需多個維度評估病人的運動、營養(yǎng)狀況，聯(lián)合多學科為病人制訂綜合的干預方案，改善乳腺癌病人的預后，提高其生活質(zhì)量。目前，尚未對腫瘤治療的多學科組成員組成及分工進行統(tǒng)一，未來應結合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，規(guī)范多學科團隊成員及服務流程，強調(diào)綜合抗腫瘤營養(yǎng)療法在改善疾病預后的作用。

3.4加強家庭支持及隨訪，提高肌少癥防治的依從性和積極性

嚴格監(jiān)督下的鍛煉對提高干預效果更有益[27，35]。因此，醫(yī)護人員在對病人進行肌少癥治療的同時需對家屬進行健康教育，提高其肌少癥知識的掌握水平，對病人日常執(zhí)行情況進行監(jiān)督，充分發(fā)揮家庭的支持作用。醫(yī)護人員應教會乳腺癌病人化療間歇期自我體重的監(jiān)測方法，并告知其控制體重對提高治療效果和改善預后的重要性，使體重保持在正常范圍內(nèi)，改正久坐的不良習慣并形成健康的生活狀態(tài)，避免超重及肥胖。肌少癥的防治需長期堅持，醫(yī)護人員應向病人說明隨訪的意義及重要性，告知病人定期前往門診進行復查，聯(lián)合社區(qū)為出院病人進行延續(xù)性護理，可利用電話、短信、網(wǎng)站和手機應用程序等為其提供遠程隨訪服務及指導，實現(xiàn)對肌少癥狀況的定期監(jiān)督。此外，乳腺癌疾病及化療的不良反應會引起病人身體和心理受損，而導致依從性下降，建議醫(yī)護人員在肌少癥管理中積極減輕病人疾病治療的副作用，并及時發(fā)現(xiàn)病人的不良心理狀況，選擇適合的心理干預措施以提高其依從性。

4小結

本研究總結了乳腺癌化療病人肌少癥非藥物干預的最佳證據(jù)，包括乳腺癌病人的肌少癥篩查、肌肉評估、營養(yǎng)干預、運動干預、綜合干預、隨訪及健康教育6個方面，證據(jù)總體質(zhì)量較高，為乳腺癌病人肌少癥管理及指導提供了循證支持。醫(yī)護人員在實施臨床轉(zhuǎn)化過程中應充分考慮我國人種特征及病人自身情況，選擇適宜證據(jù)進行本土化的改進，并考慮實施方案的促進因素和阻礙因素，構建更加便捷化、規(guī)范化的肌少癥管理方案，幫助病人養(yǎng)成健康的生活習慣，從而改善預后，并提高其長期生活質(zhì)量。

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