中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20250127

Abstract：ObjectiveTo investigate the value CTpeifusion imaging （CTP）CTangiography（CTA） combined with serm neuron-specificenolase （NSE）inassessng the status prognosis colateral cirulation（CC）inhemiplegic patientswith stroke.MethodsAtotal1O6patientswithstrokehemiplegia wereselected inthisstudy.All patients underwent CTA CTP， patients were classfied into the good CC group （ n =67） the poor CC group （ n =39） based on CTA images.Patients were also clasified into the good prognostic group（n=56） thepoor prognostic group （n=5O）based on modified Rankin Scale （mRS）scores after 3 months treatment.Enzyme-linked immunosorbentassy （ELISA）was used to detect serum NSE levels.Pearson correlationanalysis was used to analyse thecorelation between CCscores CTP parameters serum NSE levels.The receiver operating characteristic （ROC） curve was used toanalyze theevaluation value serum NSEfor the prognosis hemiplegic patients after stroke.Kappatestwas used toanalysethe consistency the prognosisfollow-upresults hemiplegic strokepatientsassessedbyCTP CTA alone incombination with serum NSE.ResultsThe CTP parameters rCBF rCBV werelowerin the poor CC groupthan those in the good CC group C ?Plt;0.05? ， levels rTTP，rMTT serum NSE were higher than those in the good CC group （ Plt;0.01 ）. CC score was positively correlated withrCBF rCBV， negatively correlated with rTTP，rMTT serum NSE levels （ Plt;0.05 ）. The rCBF rCBVwere lowerinthepoor prognosis groupthan those inthe good prognosis group， the proportion poor CC， rTTP，rMTT，serum NSE level mRS score were higher than those in the good prognosis group （ Plt;0.01 ）. The area under the curve serum NSEalone for predicting poor prognosis in hemiplegic patientswith stroke was 0.878（95%Cl： 0.800- 0.934），with a sensitivity 74.00% a specificity 91.07% ，which wasin good agreement with the results the followup （Kappa value=0.654， Plt;0.001 ）.Conclusion CTP，CTA combined with serum NSE have a relatively high evaluation value for the assessment the CC status prognosis stroke patients with hemiplegia.

Keywords： tomography，X-raycomputed; perfusion imaging; computed tomographyangiography;stroke;hemiplegia; collateral circulation; prognosis

腦卒中是導致殘疾和認知缺陷的主要原因之二[1-2]。月 腦血管閉塞引發(fā)的缺血性卒中可因腦組織血流中斷造成不可逆損傷3]。其中，腦側支循環(huán)（collateralcirculation，CC）對急性缺血性腦卒中治療與預后意義重大。發(fā)病時，CC代償供血延緩梗死，為血管再通爭取時間，其狀態(tài)是預測結局的關鍵，為治療和康復預判提供依據(jù)[4]。目前，CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）和CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）是評估CC的常用影像學檢查方法。CTP通過血流動力學參數(shù)量化側支血流范圍，而CTA可直接觀察側支充盈和可視化側支血流[5]。然而，二者均依賴對比劑注射后的單時間點成像，可能因掃描時機偏差導致對側支循環(huán)的高估或低估，亟需更精準的評估方案。血腦屏障損傷是缺血性卒中后神經(jīng)功能惡化的關鍵環(huán)節(jié)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）主要存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，其血清水平在血腦屏障破壞后顯著升高-8，這提示NSE可能為CC狀態(tài)及預后評估提供補充信息?；诖耍狙芯繑M探討CTP、CTA聯(lián)合血清NSE在腦卒中偏癱患者CC狀態(tài)及預后評估中的應用價值，旨在為優(yōu)化臨床治療決策及預后判斷提供客觀依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取2023年3月—2024年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中偏癱患者106例，其中男56例，女50例，年齡45～70歲，平均（ 57.90±6.83 ）歲。所有患者均為急性發(fā)病，且涉及前后循環(huán)。納入標準：（1）首次發(fā)病，無陳舊病灶；（2）符合腦卒中相關診斷標準[9，并伴有單側偏癱；（3）生命體征平穩(wěn)，可配合完成治療方案；（4臨床資料完整。排除標準：（1）非卒中因素引起的肢體運動功能障礙；（2）有嚴重心、肝、腎等主要臟器功能損傷者；（3）重度骨質(zhì)疏松、類風濕性關節(jié)炎、肢體畸形或截肢等影響肢體運動功能者；（4）惡性腫瘤患者；（5）妊娠或哺乳期。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準[批準號：CZX2023100（申）]，獲得患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1收集臨床資料收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、基礎疾病、發(fā)病至入院時間及閉塞血管位置等一般資料。

1.2.2血清NSE水平檢測抽取患者清晨空腹靜脈血 5mL 3000r/min 低溫離心 10min ，保存血清至 -80^°C 超低溫冰箱待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測患者血清NSE水平，試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3影像學檢查采用CERevoluton256排CT設備及GE750寶石能譜HDCT設備，先行CTP檢查（掃描參數(shù)：管電流100mA ，管電壓 100kV ，層厚 5mm ，時間48.5s），后行腦血管CTA檢查，選取動脈期CTA圖像，掃描范圍自顱底至顱頂（掃描參數(shù)：管電壓 120kV ，管電流 260mA ，層厚 0.625mm ，觸發(fā)閾值150HU）。CTP圖像使用顱腦灌注成像后處理軟件，獲得腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）、腦血容量（cerebralblood volume，CBV）、對比劑峰值時間（time to peak，TTP）平均通過時間（meantransittime，MTT）參數(shù)值及最大剩余功能時間彩色灌注圖像，以Tmax異常范圍手動勾畫感興趣區(qū)，以對側為對照，相對灌注值 患側參數(shù)值/對應對側參數(shù)值，即rCBF、rCBV .rTTP 及rMTT值。隨后觀察患者CC情況，將數(shù)據(jù)導入ADW4.7工作站，使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建等三維重建技術，由2名具有豐富診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同分析CTA影像。完成CTA檢查后，觀察腦血管狹窄及CC情況并進行評分[10]，其中3～4分為CC良好組，0～2分為CC不良組。

1.2.4預后評估根據(jù)患者病情程度進行相應治療，3個月后，依據(jù)改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評分1評價患者預后情況，評分標準：0分，無癥狀；1分，有癥狀但功能障礙不明顯，可正常工作生活；2分，輕度殘疾，日?；顒硬荒苋瓿?，但能自理；3分，中度殘疾，能獨立行走，生活需部分幫助；4分，中重度殘疾，生活需幫助且不能獨立行走；5分，重度殘疾，臥床、二便失禁，生活完全依賴他人；6分，死亡。其中0～2分為預后良好組（56例），3～6分為預后不良組（50例）。另外，采用CTP、CTA聯(lián)合血清NSE表達水平評估預后：先通過CTP和CTA聯(lián)合檢查初步確定，由2名從事神經(jīng)影像學診斷工作10年以上的資深影像學醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗判定預后情況，若CTP顯示大面積低灌注區(qū)域，且CTA發(fā)現(xiàn)大血管嚴重閉塞且側支循環(huán)不佳，提示可能預后不良；然后結合血清NSE水平判斷預后。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以+s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例 （% ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗。采用Pearson法分析CC評分與CTP參數(shù)及NSE水平的相關性。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清NSE對腦卒中偏癱患者預后的評估價值。采用Kappa檢驗分析CTP、CTA單獨及聯(lián)合血清NSE對腦卒中偏癱患者預后評估與隨訪結果的一致性。

2結果

2.1CTA對腦卒中偏癱患者的CC狀態(tài)評估腦卒中偏癱患者CTACC評分為 （2.69±1.26） 分，其中0分8例，1分13例，2分18例，3分32例，4分35例。CC良好組67例（ 63.21% ，CC不良組39例 36.79% 。

2.2不同CC狀態(tài)組患者臨床資料比較2組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥、發(fā)病至入院時間及閉塞血管位置等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 （Pgt;0.05） ，見表1。

2.3不同CC狀態(tài)組患者CTP參數(shù)及血清NSE水平比較CC不良組患者rCBF、rCBV低于CC良好組，rTTP、rMTT及血清NSE水平高于CC良好組（ Plt; 0.01），見表2。

2.4CTACC評分與CTP參數(shù)、血清NSE水平的相 關性分析腦卒中偏癱患者的CTACC評分與 rCBF、rCBV呈正相關（ r 分別為 0.450，0.526 Plt; 0.05），與rTTP、rMTT及血清NSE水平呈負相關（r分 別為 -0.534，-0.481，-0.519，Plt;0.05） 。

2.5不同預后組患者CC狀態(tài)、CTP參數(shù)及血清NSE水平比較預后不良組患者 低于預后良好組，CC不良比例、rTTP、 rMTT 、血清NSE水平及mRS評分均高于預后良好組（Plt; 0 . 0 1） ，見表3。

2.6血清NSE對腦卒中偏癱患者預后的評估效能以腦卒中偏癱患者是否預后不良（否 =0 ，是 ：=1 ））作為狀態(tài)變量，以血清NSE水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示，血清NSE單獨評估腦卒中偏癱患者預后不良的曲線下面積（AUC）為0.878（95%CI：0.800～0.934） ，敏感度為 74.00% ，特異度為91.07% ，截斷值為 35.51μg/L ，約登指數(shù)為0.651，與隨訪結果的一致性較高（Kappa值 =0.654 ， Plt; 0.001），見圖1表4。

2.7CTP、CTA單獨及聯(lián)合血清NSE對腦卒中偏癱 患者預后的評估價值CTP檢出預后不良患者45 例，評估預后不良的敏感度為 76.00% ，特異度為 87.50% ，準確度為 82.08% ，與隨訪結果高度一致 0 ）。CTA檢出預后不良患者43例，評估預后 不良的敏感度為 70.00% ，特異度為 85.71% ，準確度 為 78.30% ，與隨訪結果中度一致 （Plt;0.01 ）。CTP、 CTA聯(lián)合血清NSE檢出患者預后不良54例，評估預 后不良的敏感度為 88.00% ，特異度為 85.71% ，準確 度為 86.79% ，與隨訪結果高度一致 （Plt;0.01 ），見 表5。

3討論

腦卒中作為臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率居高不下。流行病學研究顯示，超過 40% 的腦卒中患者可能遺留嚴重肢體功能障礙，累及上、下肢運動功能，顯著降低生活質(zhì)量，因此早期診斷對優(yōu)化治療方案及改善預后具有重要意義[12-13]。在急性缺血性腦卒中的病理生理過程中，腦CC發(fā)揮著關鍵性神經(jīng)保護作用。作為急性缺血性腦卒中患者臨床預后的關鍵決定因素，CC系統(tǒng)可通過建立旁路代償通路，持續(xù)向顱內(nèi)動脈閉塞遠端區(qū)域供血[14]。充足的側支血流可維持受累血管區(qū)域腦組織的代謝需求，從而有效限制梗死核心的擴展[15]。大血管閉塞后的CC代償能力存在顯著的個體差異，其募集效率受血管解剖變異、基礎疾病狀態(tài)等多因素影響。目前多種影像學檢查技術均能夠快速評估CC的結構特征及血流動力學狀態(tài)[16]，為制定個體化神經(jīng)血管重建策略、改善偏癱患者肢體功能預后提供關鍵依據(jù)。

本研究CC不良組患者CTP參數(shù)rCBF、rCBV低于CC良好組，rTTP、rMTT及血清NSE水平均高于CC良好組，提示CTA與CTP檢查均可有效評估患者的CC狀態(tài)。另外，本研究結果顯示，CTP、CTA單獨評估腦卒中偏癱患者預后不良的效能并不理想，分析其原因可能是在對比劑注射后單個時間點采集成像對側支狀態(tài)評估不準確?；诖?，建議臨床實踐中將影像學檢查與血清生物標志物聯(lián)合應用，通過多模態(tài)評估以提高診斷的準確性。

烯醇化酶是一種糖酵解酶，可催化2-磷酸甘油酸轉(zhuǎn)化為磷酸烯醇式丙酮酸及其在糖異生過程中的逆反應。烯醇化酶參與糖酵解途徑，該途徑將葡萄糖分解成丙酮酸，并產(chǎn)生ATP和輔因子NADH的高能化合物，為細胞代謝和各種生命活動提供能量和物質(zhì)基礎[17-18]。NSE是烯醇化酶中的一種，在維持神經(jīng)元存活中具有保護作用，并在神經(jīng)元中充當神經(jīng)營養(yǎng)因子。NSE的分子結構特征決定其生物學效應：N末端區(qū)域的疏水結構域使其能夠?？吭谏窠?jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞的質(zhì)膜表面；C端結構域通過激活磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3-激酶（PI3K）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路，促進神經(jīng)元存活、分化和軸突再生。NSE介導的PI3K激活還可通過調(diào)節(jié)RhoA激酶影響肌動蛋白細胞骨架重組、神經(jīng)突生長和神經(jīng)元生長停滯[20]。劉洋等2研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者血清NSE水平隨病情加重而顯著升高，血清NSE水平與腦卒中嚴重程度存在相關性。本研究結果顯示，CC不良組患者血清中NSE水平顯著升高，且與CATCC評分呈負相關，提示血清NSE可能影響腦卒中偏癱患者的CC狀態(tài)。陳河盛等22研究發(fā)現(xiàn)，預后不良組老年急性腦出血患者血清NSE水平顯著高于預后良好組，血清NSE水平可作為腦梗死患者預后的評估指標。本研究進一步分析血清NSE對腦卒中偏癱患者預后的評估價值發(fā)現(xiàn)，預后良好組血清NSE水平低于預后不良組，且血清NSE單獨評估腦卒中偏癱患者預后不良的敏感度較低；而CTP、CTA與血清NSE聯(lián)合檢測具有較高的敏感度，且與隨訪結果高度一致，提示CTP、CTA聯(lián)合血清NSE對腦卒中偏癱患者預后具有較高的評估價值。

綜上所述，CTP、CTA聯(lián)合血清NSE對腦卒中偏癱患者CC狀態(tài)及預后的評估價值較高。但鑒于本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，此結論有待進一步驗證。

參考文獻

[1]MARTIN S S，ADAY A W，ALMARZOOQ Z I，et al. 2024 Heart disease stroke statistics：areport US global data from the american heart association[J]. Circulation，2024，149（19）：e1164. doi：10.1161/CIR.0000000000001247.

[2]ALHUNEAFATL，TA'ANIOA，TARAWNEHT，etal.Burden cardiovascular disease in sub-saharan africa，1990-2O19：an analysis the global burden disease study[J].Curr Probl Cardiol，2O24，49 （6）：102557. doi： 10.1016/j.cpcardiol.2024.102557.

[3]FUKUDA K A，LIEBESKIND D S.Evaluation collateral circulation in patients with acute ischemic stroke[J].Radiol Clin North Am，2023，61（3）：435-443.doi：10.1016/j.rcl.2023.01.002.

[4]SAVER J L，GOYAL M，VAN DER LUGT A，et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy outcomes from ischemic stroke：a meta-analysis[J]. JAMA，2016，316（12）：1279- 1288.doi：10.1001/jama.2016.13647.

[5]PUIG J，SHANKARJ，LIEBESKIND D，et al.From \"Time is brain\" to\"imaging isbrain\"：a paradigm shift inthe management acute ischemic stroke[J].JNeuroimaging，2020，30（5）：562-571. doi： 10.1111/jon.12693.

[6]UNIKENVENEMASM，DANKBAARJW，VANDERLUGTA， etal.Cerebral collateral circulation in the era reperfusion therapies for acute ischemic stroke[J].Stroke，2022，53（10）： 3222-3234. doi：10.1161/STROKEAHA.121.037869.

[7]KUREK K，SWIECZKOWSKI D，PRUC M，et al.Predictive performance neuron-specific enolase（NES） for survival after resuscitation from cardiac arrest：a systematic review metaanalysis[J].JClin Med，2023，12（24）：7655.doi：10.3390/ jcm12247655.

[8]RUI T，LI Q，SONG S，et al. Ferroptosis-relevant mechanisms biomarkers for therapeutic interventions in traumatic brain injury [J].Histol Histopathol，2020，35（10） ： 1105-1113. doi： 10.14670/ HH-18-229.

[9］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病 學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜 志，2018，51（9）：666-682. Society Neurology， Society Neurology，Cerebrovascular Disease Group. guidelines for diagnosis treatment acute ischemic stroke 2018 [J]. Journal Neurology，2018，51（9）： 666-682.doi： 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004.

[10]辛奕，苗重昌，顧艷，等.CTA聯(lián)合CTPI評估急性缺血性腦卒中 患者側支循環(huán)和臨床預后[J].放射學實踐，2022，37（8）：966- 970. XIN Y，MIAO Z C，GU Y，et al. Application CTA combined with CT perfusion imaging in the evaluation collateral circulation clinical prognosis in patients with acute ischemic stroke[J]. Radiol Practic，2022，37（8） ：966-970.doi： 10.13609/j.cnki.1000— 0313.2022.08.008.

[11]SAVER JL，CHAISINANUNKUL N，CAMPBELL BCV，et al. Stardized nomenclature for modified rankin scale global disability outcomes：consensus recommendations from stroke therapyacademic industry roundtable XI[J].Stroke，2O21，52（9）： 5054-3U0Z.0OI：IU.1101/31nUNLAHA.1Z1.U5440U.

[12]TAKEBAYASHI T， TAKAHASHI K，AMANO S，et al. Robotassisted training as self-training for upper-limb hemiplegia in chronic stroke：a romized controlled trial[J]. Stroke，2022，53 （7）：2182-2191. doi：10.1161/STROKEAHA.121.037260.

[13]肖雨倩，孫可心，萬俊，等.RNA m6A甲基化在卒中后認知障礙 中的研究進展[J].天津醫(yī)藥，2024，52（3）：331-336.XIAOYQ， SUN K X，WAN J，et al. Research progress RNA m6A methylation in post-stroke cognitive impairment[J]. Tianjin Med J， 2024，52（3） ：331-336.doi： 10.11958/20230780.

[14]DUSENBURYW，ALEXANDROVA W.Clinical localization stroke[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2020，32（1）：1-19. doi： 10.1016/j.cnc.2019.10.001.

[15]劉芮，王漢，陳艷，等.CTA和CTP評估急性缺血性腦卒中側支循 環(huán)狀態(tài)及與預后的關系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2024，27（4）： 442-447. LIUR，WANG H，CHEN Y，et al. CTA CTP in evaluating collateral circulation status acute ischemic stroke relationship with prognosis[J]. Journal Practical Nervous Diseases， 2024，27（4）：442-447.doi：10.12083/SYSJ.231107.

[16]楊莎莎，林惠卿，方欣欣，等.急性缺血性腦卒中預后的影響因 素及與基于CTP評估側支循環(huán)狀態(tài)的關系[J].中國實用神經(jīng)疾 病雜志，2022，25（10）：1196-1202.YANGSS，LINHQ，F(xiàn)ANGX X，et al. Influencing factors prognosis in AIS patients its relationship with collateral circulation status based on CTP assessment[J]. Journal Practical Nervous Diseases， 2022，25（10）：1196-1202.doi：10.12083/SYSJ.22094.

[17] XU C M，LUO Y L，LI S，et al. Multifunctional neuron-specific enolase ： ts role in lung diseases[J]. Biosci Rep，2019，39（11） ： BSR20192732. doi： 10.1042/BSR20192732.

[18]HORVAT S，KOS J，PISLAR A. Multifunctional roles γ -enolase in the central nervous system：more than a neuronal marker[J].Cell Biosci，2024，14（1）：61.doi：10.1186/s13578-024-01240-6.

[19]HAQUE A，POLCYN R，MATZELLE D，et al. New insights into the roleneuron-specificenolaseinneuro-inflammation， neurodegeneration， neuroprotection[J].Brain Sci，2O18，8（2）： 33.doi：10.3390/brainsci8020033.

[20]MCCOY H M，POLCYN R，BANIK NL，et al. Regulation enolase activation to promote neural protection regeneration in spinal cord injury[J].Neural Regen Res，2023，18（7） ：1457-1462. doi： 10.4103/1673-5374.361539.

[21]劉洋，王妍，滕玉歡，等.血清NSE、Hcy及GAP-43水平與老年缺 血性腦卒中的相關性[J].中國老年學雜志，2023，43（20）：4885- 4887.LIU Y，WANG Y，TENG Y H，et al. Correlation serum NSE，Hcy GAP-43 levels with ischaemic stroke in the elderly [J]. Journal Gerontology，2023，43（20） ： 4885-4887. doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2023.20.007.

[22]陳河盛，溫鋮彩，溫曉華，等.炎癥指標聯(lián)合血清神經(jīng)元特異性烯 醇化酶對急性腦出血老年患者預后的預測價值[J].中國老年學雜 志，2024，44（15）：3605-3609.CHENHS，WENYC，WENXH，et al.Predictive value inflammatory indices combined with serum neuron-specific enolase in the prognosis elderly patients with acute cerebral haemorrhag[J]. Journal Gerontology，2024，44（15）： 3605-3609. doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2024.15.006.

（2025-01-15收稿2025-04-17修回） （本文編輯陳麗潔）