緊密型縣域醫(yī)共體是提升我國基層醫(yī)療水平的關(guān)鍵路徑。本文深入剖析了當(dāng)前緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中在組織架構(gòu)、信息系統(tǒng)、用藥管理、防治經(jīng)費以及建設(shè)動力等方面存在的問題與障礙，并針對性地提出了一系列切實可行的解決方案，旨在有效破解醫(yī)共體建設(shè)中的難題，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。?

一、研究背景

自新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，我國全民醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平得到顯著改善。然而，為進(jìn)一步契合民眾日益增長的醫(yī)療需求，《“健康中國 2030” 規(guī)劃綱要》著重強調(diào)了加強基層的重要性與緊迫性。這就要求各級政府積極推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革，著力解決基層醫(yī)療功能弱化、優(yōu)質(zhì)資源配置不足等突出問題。在此背景下，縣域醫(yī)共體應(yīng)運而生，成為一種重要的解決方案。通過構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，能夠進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，有力推動分級診療制度的落實。但在建設(shè)進(jìn)程中，受管理制度、工作慣性等多種因素的制約，緊密型縣域醫(yī)共體暴露出諸多矛盾，亟待深入探索有效的應(yīng)對之策，以滿足 “健康中國” 建設(shè)的戰(zhàn)略要求。?

二、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)困境

（一）組織構(gòu)架松散

構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體的初衷，是為了平衡縣域內(nèi)醫(yī)療資源，打造組織穩(wěn)定、結(jié)構(gòu)緊密的醫(yī)療聯(lián)盟，以應(yīng)對日益復(fù)雜的縣域醫(yī)療環(huán)境。理想狀態(tài)下，在各類醫(yī)療問題的決策中，醫(yī)共體內(nèi)部應(yīng)具備強互動性，實現(xiàn)無縫配合，形成一致且交互的行動模式。但現(xiàn)實情況是，目前緊密型縣域醫(yī)共體大多處于松散狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)共體的資源整合進(jìn)程。?

從法人地位來看，緊密型縣域醫(yī)共體的獨立法人地位尚未真正確立。盡管在組織上設(shè)置了醫(yī)共體管理委員會和黨委，但由于缺乏明確的獨立法人身份，醫(yī)共體在管理執(zhí)行層面面臨諸多困境。例如，在人事管理、財政撥款管理、業(yè)務(wù)組織管理、績效考核管理等橫向管理工作中，醫(yī)共體內(nèi)部普遍存在選擇執(zhí)行、象征性執(zhí)行等不良現(xiàn)象。這直接導(dǎo)致縣域醫(yī)共體內(nèi)部人員、設(shè)備的流動性差，人員之間難以實現(xiàn)高效配合?？h級醫(yī)院、鄉(xiāng)級醫(yī)院在醫(yī)共體內(nèi)的運行依舊保持較高的獨立性。?

此外，縣域醫(yī)共體建設(shè)在一定程度上呈現(xiàn)出遵從政令而合作的特征，內(nèi)部缺乏組織協(xié)同的自發(fā)性。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同動力不足，共享資源的意愿淡薄，使得醫(yī)共體難以真正實現(xiàn)緊密聯(lián)結(jié)。?

（二）信息化建設(shè)滯后

信息化管理系統(tǒng)對于緊密型縣域醫(yī)共體至關(guān)重要，它能夠加速各類醫(yī)療信息、醫(yī)療物資信息、人事信息等在醫(yī)共體內(nèi)部的傳輸，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部主體之間的信息互通，為機(jī)構(gòu)之間的連接提供便捷渠道并及時反饋信息。然而，當(dāng)前緊密型縣域醫(yī)共體的信息化體系建設(shè)水平偏低，尚未構(gòu)建功能完備的系統(tǒng)，致使各類信息在醫(yī)共體內(nèi)部傳播緩慢，關(guān)鍵信息難以實現(xiàn)及時共享。?

為保障醫(yī)療服務(wù)的順利開展，需在醫(yī)共體內(nèi)部建立影像中心、檢驗中心、心電中心、病歷中心等。但在多數(shù)區(qū)域，這些信息系統(tǒng)的建設(shè)尚未完成，極大地削弱了醫(yī)共體的內(nèi)部信息整合能力，不利于分級診療工作的推進(jìn)。以雙向轉(zhuǎn)診這一分級診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為例，為確保診療工作的有序進(jìn)行，需要定期上傳診療記錄，并在醫(yī)共體內(nèi)部分享患者病情。但目前部分地區(qū)的縣域醫(yī)共體分級診療平臺建設(shè)滯后，轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)仍主要依賴人工統(tǒng)計。這種方式不僅耗費大量人力物力，而且難以保證統(tǒng)計結(jié)果的準(zhǔn)確性，嚴(yán)重降低了診療效率。?

在信息系統(tǒng)建設(shè)滯后的大背景下，緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院之間存在嚴(yán)重的信息壁壘，形成了信息孤島。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生，部分源于醫(yī)療市場化建設(shè)對過去公益性理念的沖擊。在逐利性的驅(qū)使下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于獨占關(guān)鍵患者資源。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在數(shù)據(jù)信息格式、結(jié)構(gòu)、傳輸標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，許多牽頭醫(yī)院因發(fā)展較早，已形成獨立的信息系統(tǒng)，未能接入醫(yī)共體信息系統(tǒng)。這就導(dǎo)致患者在醫(yī)共體內(nèi)部轉(zhuǎn)院后，病情信息無法及時共享，患者不同方面、不同時間的醫(yī)療健康信息分散在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最終，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供服務(wù)時，難以憑借完整連貫的信息為患者提供精準(zhǔn)連續(xù)的服務(wù)，重復(fù)醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)，造成醫(yī)療資源的浪費，同時也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。?

（三）用藥范圍受限

藥品是開展醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，但當(dāng)前緊密型縣域醫(yī)共體在用藥方面存在諸多限制，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的限制更為嚴(yán)重。這使得基層在應(yīng)對部分少見疾病時，藥品配備不足，難以滿足患者的即時需求。?

按照規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院的藥品配備要求分別為不低于 90%、80% 和 60%。然而，在實際執(zhí)行過程中，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨接受考核，且考核限制較多，無法真實反映藥品配備的實際問題。這就導(dǎo)致基層醫(yī)院在考核后，難以有針對性地制定改進(jìn)措施。由于非基本藥物無法獲得補貼，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)實力薄弱，采購藥物的能力受限，用藥困難問題進(jìn)一步加劇。?

此外，現(xiàn)行的醫(yī)保目錄和扣款限制也在很大程度上影響了基層的正常購藥。醫(yī)保對購藥品類的嚴(yán)格限制，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法根據(jù)自身實際需求自主選擇。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥量小，化驗權(quán)威性不足，在購藥時缺乏議價能力。對于一些疑難雜癥所需的特殊藥物，由于采購限制，往往無法正常采購。而且，醫(yī)共體成員之間信息協(xié)同不足，可能導(dǎo)致短期藥品停用。部分患者用藥習(xí)慣難以改變，對新藥品接受度低，從而產(chǎn)生難以購藥的誤解。?

（四）防與治經(jīng)費矛盾

醫(yī)共體建設(shè)的核心目標(biāo)之一，是推動醫(yī)療與預(yù)防的融合發(fā)展，增強公眾的疾病預(yù)防意識，加強疾病預(yù)防工作，從而減少患病人群。但隨著患病人數(shù)的減少，社會就醫(yī)人次相應(yīng)下降，醫(yī)院通過醫(yī)保獲得的支付也隨之減少，這給醫(yī)共體的發(fā)展帶來了資金壓力。因此，預(yù)防疾病的公共衛(wèi)生經(jīng)費與醫(yī)保基金之間存在管理矛盾。從本質(zhì)上講，預(yù)防疾病的目的是減少疾病發(fā)生，而醫(yī)保基金支付主要基于疾病治療需求。所以，目前亟待對經(jīng)費分配機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行深層次的優(yōu)化與改革，以滿足疾病預(yù)防的經(jīng)費需求。

（五）醫(yī)共體建設(shè)動力不足

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，需要協(xié)同主體具備高度的主動性，尤其是在資源整合工作中，各主體的積極配合至關(guān)重要，這是建立完善的醫(yī)療質(zhì)量、財務(wù)、人力、行政、信息管理體制的關(guān)鍵。然而，當(dāng)前醫(yī)共體建設(shè)中存在政策主體利益不趨同、激勵不足的問題。?

以牽頭醫(yī)院為例，在推動醫(yī)共體建設(shè)過程中，牽頭醫(yī)院需要投入大量的人員、資金、設(shè)備等成本，但地方政府往往缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制。此外，人員下派到鄉(xiāng)、村級醫(yī)院幫扶后，對下派人員的激勵措施也不到位，導(dǎo)致下派人員工作積極性不高，嚴(yán)重影響了資源整合的速度。

三、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)路徑

（一）強化緊密型縣域醫(yī)共體組織建設(shè)

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的首要任務(wù)，是實現(xiàn)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一化。針對以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政能力不足的狀況，政府應(yīng)適度回收部分管理權(quán)限，加大管理力度，推動形成獨立法人組織，從根本上解決管理模式松散的問題。同時，要以醫(yī)共體一體化建設(shè)為長遠(yuǎn)目標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定組織規(guī)章制度和詳細(xì)的實施方案，明確醫(yī)共體的發(fā)展方向。

在醫(yī)共體內(nèi)部，組織、人才、物資、資金、管理、信息等要素需要實現(xiàn)深度整合。但這一過程對資金和管理的要求極高，僅依靠醫(yī)共體自身力量難以達(dá)成。因此，地方政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，為醫(yī)共體內(nèi)部整合提供資金扶持和管理指導(dǎo)。具體而言，政府需建立長效補償機(jī)制，編制醫(yī)共體發(fā)展建設(shè)預(yù)算，減輕醫(yī)共體在內(nèi)部資源整合過程中的運營壓力。同時，政府要積極參與醫(yī)共體的監(jiān)督工作，定期檢查醫(yī)療資源的下沉情況，評估基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升效果，并根據(jù)實際需求，不斷制定更為科學(xué)的支付方式，與醫(yī)共體共同探討優(yōu)化方案，確保醫(yī)共體內(nèi)部資源整合的科學(xué)性與可持續(xù)性。?

此外，緊密型縣域醫(yī)共體的人員統(tǒng)籌工作也至關(guān)重要，這在一定程度上涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事編制制度改革。但目前我國事業(yè)單位人事管理、編制配置由上級行政主管單位負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理權(quán)不完整，導(dǎo)致緊密型縣域醫(yī)共體人事整合推進(jìn)困難，影響內(nèi)部管理體制的優(yōu)化。因此，政府和相關(guān)部門應(yīng)賦予緊密型縣域醫(yī)共體調(diào)配衛(wèi)生人力資源的權(quán)力，在人事招聘、薪酬分配制度設(shè)計等方面給予醫(yī)共體一定的自由度，促進(jìn)人力資源在緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的合理流動。?

（二）加速醫(yī)共體信息化平臺建設(shè)

醫(yī)共體信息化平臺應(yīng)兼具實用性、安全性和穩(wěn)定性。為此，需充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)，優(yōu)化系統(tǒng)功能，強化安全防護(hù)。通過這些技術(shù)手段，實現(xiàn)信息的自動化處理，并在系統(tǒng)內(nèi)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、簡易化、模塊化、集成化的平臺，以滿足醫(yī)共體內(nèi)部日益增長的信息交流需求，推動醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展。?

平臺建設(shè)要以科學(xué)合理的頂層設(shè)計為基礎(chǔ)，解決標(biāo)準(zhǔn)不一致、建設(shè)無序的問題。宜采用自上而下的設(shè)計模式，在頂層明確設(shè)計規(guī)范，建立統(tǒng)一的整體規(guī)劃框架，遵循總體劃分、分階段實施、循序漸進(jìn)的原則，結(jié)合縣域醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院的實際情況建設(shè)平臺?？上葘崿F(xiàn)互聯(lián)互通，再逐步搭建體系、完善系統(tǒng)，先選取基層試點，在系統(tǒng)完善后逐步推廣。?

通過這種逐步推進(jìn)的方式，能夠有效解決醫(yī)院之間在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方面的矛盾。同時，引入先進(jìn)的信息管理技術(shù)和安全技術(shù)，根據(jù)實際應(yīng)用需求不斷完善和優(yōu)化系統(tǒng)，打造滿足業(yè)務(wù)要求、具有高度適用性的系統(tǒng)。在建設(shè)過程中，要大力加強標(biāo)準(zhǔn)化推廣，明確信息共享、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)，在第三方驗證、應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換平臺、電子病歷等方面采用統(tǒng)一模式。?

緊密型縣域醫(yī)共體信息化系統(tǒng)架構(gòu)應(yīng)面向行政管理、服務(wù)選擇、服務(wù)辦理等方面設(shè)計功能模塊。其中，行政管理模塊主要針對醫(yī)共體內(nèi)部，用于醫(yī)共體的人員管理、財務(wù)管理、物資管理以及崗位職責(zé)設(shè)置；服務(wù)選擇模塊面向就醫(yī)群眾，根據(jù)醫(yī)院、醫(yī)共體的設(shè)施、器械、醫(yī)療水平等，為就醫(yī)人員提供統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)選項；醫(yī)療辦理模塊則用于接收醫(yī)療選擇信息，并方便醫(yī)生制定診療計劃。?

（三）推進(jìn)醫(yī)共體用藥協(xié)同管理

為緩解醫(yī)共體用藥困難問題，需從患者角度出發(fā)，加強用藥協(xié)同管理，構(gòu)建統(tǒng)一采購、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一考核的用藥管理模式。在藥品劑型、供應(yīng)商、目錄等方面，由牽頭醫(yī)院引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院統(tǒng)一用藥，確保用藥目錄符合醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局的要求。

為滿足藥品采購管理需求，應(yīng)建立省級醫(yī)療采購平臺。通過對更大范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理和規(guī)劃，增加單次采購量，提升采購議價能力，有效控制采購成本。同時，要建立更加完善的談判機(jī)制，加強對不同供應(yīng)商的比較，將藥品價格控制在合理區(qū)間，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。?

對于交通不便、位置偏遠(yuǎn)的村級醫(yī)院，利用醫(yī)共體內(nèi)的統(tǒng)一配送模式，既能降低配送成本，又能滿足村級醫(yī)院的配送需求，緩解其用藥困難問題。在支付環(huán)節(jié)，將各類訂單的創(chuàng)建和審核工作轉(zhuǎn)移至監(jiān)督藥品、醫(yī)療器械管理中心，牽頭醫(yī)院下放相關(guān)權(quán)限，通過統(tǒng)一管理，確保按照合同規(guī)定支付貨款，建立穩(wěn)定的合作機(jī)制。此外，要建立衛(wèi)生健康部門、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、其他基層醫(yī)院協(xié)同的管理體系，實現(xiàn)藥品的同質(zhì)化管理，在降低成本的同時，滿足各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

（四）化解防與治經(jīng)費矛盾

針對預(yù)防服務(wù)，應(yīng)設(shè)立專門的支付渠道，確保在發(fā)病率下降的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍能獲得相應(yīng)資金支持。例如，針對防治矛盾，可設(shè)立專家專項資金，資金來源包括市財政專項撥款、牽頭醫(yī)院自籌等。通過引入更多醫(yī)療專家，提升?？品?wù)能力，減少外轉(zhuǎn)患者的醫(yī)保資金支出。?

為進(jìn)一步激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)向預(yù)防方向轉(zhuǎn)變，應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)保的健康服務(wù)覆蓋范圍，設(shè)立公共衛(wèi)生管理研究基金。政府還可通過購買服務(wù)的方式，引導(dǎo)醫(yī)院資源合理流動，促使各級醫(yī)院更加重視防控工作。在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部考核中，提高預(yù)防工作的權(quán)重，對成功降低疾病發(fā)病率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵和補貼，引導(dǎo)更多資金投向預(yù)防領(lǐng)域。

（五）激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)部整合動力

在緊密型縣域醫(yī)共體中，牽頭醫(yī)院承擔(dān)著幫扶任務(wù)。但由于資源不平衡，常出現(xiàn)資源單向整合的情況。因此，必須構(gòu)建全新的幫扶模式，確保資源平衡與科學(xué)整合。例如，建立長期的財務(wù)統(tǒng)一管理、醫(yī)保支付、醫(yī)院運營、醫(yī)療質(zhì)量管控等方面的支持培訓(xùn)機(jī)制，政府財政系統(tǒng)編制預(yù)算并調(diào)撥資金，滿足牽頭醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)需求。同時，加大對助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等基層衛(wèi)生人力資源隊伍的培養(yǎng)力度，解決人力資源整合過程中的難題。

結(jié)語：

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是一項復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，需要完善頂層設(shè)計，優(yōu)化組織管理模式，穩(wěn)步推進(jìn)信息化建設(shè)，建立科學(xué)系統(tǒng)的藥品管理方案，促進(jìn)醫(yī)共體的資源整合。同時，要合理構(gòu)建激勵機(jī)制，設(shè)立專項資金，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對疾病預(yù)防的投入。通過優(yōu)化激勵機(jī)制，平衡各方利益，為醫(yī)共體建設(shè)的穩(wěn)定發(fā)展提供堅實保障，推動我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁向新的發(fā)展階段，助力 “健康中國” 戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。?