抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、悲觀、思維遲緩、缺乏主動(dòng)性、自責(zé)自罪、飲食和睡眠差、擔(dān)心自己患有各種疾病、感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。

抗抑郁藥種類(lèi)繁多

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，在20世紀(jì)60年代提出的單胺神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：抑郁癥源于中樞單胺神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的功能不足，導(dǎo)致機(jī)體情感活動(dòng)處于全面低下?tīng)顟B(tài)。這個(gè)學(xué)說(shuō)得到一定的證據(jù)支持，抗抑郁藥物通過(guò)不同方式使單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸間隙的水平升高后，就可以發(fā)揮抗抑郁作用；而傳統(tǒng)降壓藥物利血平會(huì)使單胺類(lèi)遞質(zhì)耗竭引起抑郁癥。

但是這個(gè)學(xué)說(shuō)并不能完全解釋抑郁癥的發(fā)生機(jī)制，因?yàn)樵谑褂每挂钟羲幬锖螅m然可以影響體內(nèi)的遞質(zhì)水平，但通常要在2～4周后才能有較為明顯的效果。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)除了單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、興奮性氨基酸遞質(zhì)谷氨酸、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)、多巴胺（DA）系統(tǒng)、遺傳因素等，都參與了抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。因此在抗抑郁藥物的研發(fā)上，人們從不同方向進(jìn)行了多種嘗試，但一種藥物的有效率最多只有50%，而且只有20%的患者可以完全緩解。后期研發(fā)的藥物，只是降低了不良反應(yīng)，但治療效果并沒(méi)有得到有效提升。

目前較為常用的抗抑郁藥物有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），可以提升5-HT水平，用于治療中、輕度抑郁，常用藥物有帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等。5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI），可以同時(shí)提升5-HT和NE水平，常用藥物有文拉法辛、度洛西汀等。單胺受體拮抗劑，常用藥物有米氮平、曲唑酮、米安色林等，這類(lèi)藥物受體作用特性有所不同，臨床應(yīng)用不多。而單胺氧化酶抑制劑，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較多，現(xiàn)在基本不用。選擇性去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），常用藥物為安非他酮，同時(shí)對(duì)NE、DA的再攝取有抑制作用，可以提升NE、DA水平，對(duì)5-HT的影響較小。

安非他酮改善快感缺失，提升正性情感

抑郁癥的核心癥狀是快感缺失，表現(xiàn)為對(duì)全部或是幾乎全部的活動(dòng)失去興趣，對(duì)平常的快樂(lè)刺激失去反應(yīng)。因此，改善快感缺失是抑郁癥的治療重難點(diǎn)之一。人體快感缺失的發(fā)生機(jī)制與多巴胺系統(tǒng)密切相關(guān)，但傳統(tǒng)的抗抑郁藥物主要作用于5-羥色胺系統(tǒng)，而不影響多巴胺，所以對(duì)快感缺失的改善作用不顯著。

使用傳統(tǒng)抗抑郁藥物效果不佳的人，可以嘗試使用安非他酮進(jìn)行治療。因?yàn)榘卜撬梢宰柚谷ゼ啄I上腺素與多巴胺的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)去甲腎上腺素與多巴胺的濃度。這一作用與其他作用于5-羥色胺的抗抑郁藥物不同，可能更適合治療快感缺失的癥狀。

安非他酮對(duì)非典型抑郁、季節(jié)性抑郁等特定類(lèi)型的抑郁癥有獨(dú)特的療效，可以有效緩解因季節(jié)變化導(dǎo)致的情緒低落、嗜睡、食欲改變等癥狀。

由于抗抑郁藥物對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，容易導(dǎo)致情感遲鈍的不良反應(yīng)，對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成影響。但相對(duì)來(lái)說(shuō)，安非他酮可以提升多巴胺水平，所以造成的情感遲鈍較為少見(jiàn)。

與其他抗抑郁藥物相比，安非他酮在臨床試驗(yàn)中顯示出更低的鎮(zhèn)靜發(fā)生率。這意味著患者在使用安非他酮時(shí)，可以避免因藥物而引起的嗜睡和注意力不集中的問(wèn)題，有助于維持日常生活和工作的正常狀態(tài)。

《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》推薦安非他酮對(duì)提升正性情感的效應(yīng)更佳，屬于一線抗抑郁藥物。也就是說(shuō)，安非他酮作用機(jī)制獨(dú)特，通過(guò)作用于多巴胺靶點(diǎn)，不僅具有一線抗抑郁作用，可以緩解情緒低落、興趣減退、精力不足等抑郁的核心癥狀，還能有效改善快感缺失癥狀，提升正性情感，幫助患者重塑情緒世界，恢復(fù)對(duì)生活的興趣和積極性。

傳統(tǒng)的抗抑郁藥物由于作用于5-HT受體，常常會(huì)造成體重增加和性功能障礙。而安非他酮對(duì)5-HT影響很小，所以在長(zhǎng)期治療時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致體重增加。而且與影響5-HT受體的抗抑郁藥物相比，安非他酮引起的性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更低。

安非他酮還是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的可用于輔助戒煙的藥物，通過(guò)增加DA的水平，對(duì)抗因?yàn)榻錈煂?dǎo)致的DA水平降低而產(chǎn)生的不適癥狀，減少戒煙時(shí)對(duì)吸煙的渴望。所以患有抑郁癥的人如果同時(shí)還有吸煙的習(xí)慣，可以使用安非他酮治療，在治療抑郁時(shí)還可以幫助戒煙，提升生活質(zhì)量和整體健康水平。

聯(lián)合用藥，1+1>2

安非他酮單藥治療效果與傳統(tǒng)抗抑郁藥物的有效率相似，而且單藥治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，然而，由于抑郁癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，仍然有較多患者會(huì)產(chǎn)生藥物抵抗。但作為一種可以影響多巴胺系統(tǒng)的抗抑郁藥物，安非他酮被認(rèn)為可以與通過(guò)經(jīng)典抗抑郁途徑的藥物相輔相成，為患者帶來(lái)更好的治療效果。

安非他酮與SSRI類(lèi)藥物（如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭等）聯(lián)合用藥，可以提高抗抑郁效果，并可能減少性功能障礙等不良反應(yīng)。美國(guó)國(guó)立精神研究所（NIMH）資助的一項(xiàng)研究中，在西酞普蘭治療無(wú)效的情況下，轉(zhuǎn)換為安非他酮的治愈率可以達(dá)到21.3%，而使用西酞普蘭聯(lián)合安非他酮的治愈率為29.7%。也就是說(shuō)，使用安非他酮聯(lián)合用藥的效果更好，且早期聯(lián)合可更早獲益。

安非他酮與SNRI類(lèi)藥物（如文拉法辛、度洛西汀等）聯(lián)合用藥，可以進(jìn)一步提升治療復(fù)雜抑郁癥的潛力，通過(guò)對(duì)5-HT、多巴胺和去甲腎上腺素這3個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)的作用，可以帶來(lái)更全面的治療效果。

在2022年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Auvelity（右美沙芬+安非他酮）緩釋片上市，用于治療重度抑郁癥（MDD）成人患者。其中右美沙芬可以拮抗N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受體，安非他酮作用于去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)。NMDA拮抗劑是一種創(chuàng)新的作用機(jī)制，與安非他酮聯(lián)合用藥，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明有快速抗抑郁效果和相對(duì)良好的安全性。在用藥1周后就能觀察到效果并且持續(xù)產(chǎn)生藥效，而其他的抗抑郁藥物通常需要2～4周才能產(chǎn)生明顯的療效。將右美沙芬與安非他酮制成復(fù)方制劑，可以使服藥便捷，提高用藥依從性，避免了在藥物聯(lián)用時(shí)，因?yàn)樗幬锓N類(lèi)過(guò)多而漏服某一種藥物，導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

既可解抑郁困，又可破戒煙難

使用安非他酮時(shí)，要注意藥物的劑型區(qū)別。其中鹽酸安非他酮片（每片75mg）主要用于抑郁癥的治療；而鹽酸安非他酮緩釋片（每片150mg）主要用于輔助戒煙。

鹽酸安非他酮片，用藥時(shí)需從小劑量開(kāi)始，起始劑量為一次75mg，一日2次（早、晚各一次）；服用至少3天后，根據(jù)臨床療效和耐受情況，可逐漸增大劑量到一次75mg，一日3次（早、中、晚各一次）；以后可酌情繼續(xù)逐漸增加至每日300mg的常用劑量，分為每日3次服用。在加量過(guò)程中，3日內(nèi)增加劑量不得超過(guò)一日100mg。作為抗抑郁藥，本品通常需要服用4周后才能出現(xiàn)明顯的療效，如已連續(xù)使用幾周后仍沒(méi)有明顯療效，可以考慮逐漸增加至每日最大劑量450mg，但每次服藥最大劑量不應(yīng)超過(guò)150mg，兩次用藥間隔不得少于6小時(shí)。

鹽酸安非他酮緩釋片，用藥開(kāi)始第1～3天為一次150mg（即1片），一日1次，連續(xù)使用3天；第4～7天改為一次150mg（即1片），一日2次；第8天開(kāi)始為一次150mg（即1片），一日1次或2次。注意兩次用藥間隔時(shí)間大于8小時(shí)。療程為7～12周或更長(zhǎng)，可同時(shí)使用尼古丁代用品。本品的最大推薦劑量一日300mg（即2片），分兩次服用。由于連續(xù)服藥1周安非他酮的血藥濃度才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)，所以應(yīng)該在患者仍然吸煙時(shí)就開(kāi)始給藥。在服藥的第二周設(shè)定一個(gè)目標(biāo)戒煙日（通常是服藥的第8天）。若治療7周后仍不見(jiàn)效則停止使用，停藥時(shí)無(wú)需逐漸減量。

在研究安非他酮治療抑郁癥和戒煙的臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)其可能具有減輕體重的作用。在抑郁癥臨床試驗(yàn)中，觀察到小部分患者有輕度的體重減輕；而在戒煙的臨床試驗(yàn)中，安非他酮可以減輕因?yàn)榻錈煂?dǎo)致的體重增加，并且安非他酮的劑量與體重增加成反比。安非他酮使體重下降的機(jī)制，可能是影響了大腦中攝食中樞的相關(guān)受體，產(chǎn)生了抑制食欲的作用。在國(guó)外，安非他酮與納曲酮的組合劑型，已經(jīng)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）以及歐洲藥品管理局（EMA）的批準(zhǔn)，用于長(zhǎng)期減肥。

需要注意的是，中國(guó)的安非他酮藥品說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有用于減輕體重的適應(yīng)癥，所以在中國(guó)將安非他酮用于減肥是超說(shuō)明書(shū)用藥，不能自行使用。

用藥答疑

安非他酮用藥5問(wèn)

1.安非他酮是否會(huì)上癮？

安非他酮能增加去甲腎上腺素以及多巴胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的濃度 。長(zhǎng)期服用后，大腦可能會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生適應(yīng)性改變，從而形成依賴性。長(zhǎng)期用藥時(shí)，如果突然停藥，可能會(huì)出現(xiàn)“撤藥反應(yīng)”，表現(xiàn)為焦慮、失眠、惡心等不適感 。

與其他易成癮藥物相比，安非他酮的生理依賴性很低，停藥時(shí)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)，比如劇烈疼痛或難以忍受的不適感。在長(zhǎng)期使用安非他酮時(shí)，主要是產(chǎn)生心理上的依賴感，而不是對(duì)藥物本身成癮。

2.安非他酮的不良反應(yīng)大嗎？

安非他酮的常見(jiàn)不良反應(yīng)（發(fā)生率大于1%）為激越、口干、失眠、頭暈、頭痛/偏頭痛、發(fā)熱、惡心/嘔吐、水腫、皮疹、尿頻、便秘和震顫等；偶見(jiàn)（發(fā)生率0.1%～1%）為肝功能異常、心動(dòng)過(guò)速、妄想、幻覺(jué)、食欲和體重的改變；罕見(jiàn)（發(fā)生率小于0.1%）貧血、共濟(jì)失調(diào)等。

整體來(lái)說(shuō)，安非他酮的不良反應(yīng)發(fā)生率并不高，而且大多數(shù)不良反應(yīng)較輕，并不影響用藥，整體安全性較好。

3.使用安非他酮多久起效？

安非他酮在服用后，約3小時(shí)可以達(dá)到血藥濃度峰值，終末相半衰期約為21小時(shí)，在連續(xù)用藥時(shí)，大概在第5天可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。雖然在服藥后，神經(jīng)突觸間隙中的去甲腎上腺素與多巴胺水平很快就會(huì)升高，但抑郁癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并不是只受神經(jīng)遞質(zhì)水平影響。所以服用安非他酮時(shí)，通常要在4周后才可能出現(xiàn)明顯效果?；颊咭駨尼t(yī)生的指導(dǎo)，堅(jiān)持規(guī)律服藥，耐心等待藥物起效。

需注意的是，抗抑郁藥物的有效率并不高（通常低于50%），而且有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，服藥時(shí)需密切觀察身體反應(yīng)，如果4周后仍沒(méi)有明顯效果或是出現(xiàn)了身體不適，要向醫(yī)生反饋，及時(shí)調(diào)整用藥。

4.安非他酮治療抑郁癥要多久？

使用安非他酮治療抑郁癥的時(shí)間長(zhǎng)短，與病情嚴(yán)重程度以及對(duì)藥物的敏感性相關(guān)。通常來(lái)說(shuō)，輕度抑郁癥可能需要1～3個(gè)月的治療時(shí)間，中度抑郁癥可能需要6～12個(gè)月的治療時(shí)間，而重度抑郁癥可能需要2～3年或是更久的治療時(shí)間。所以在使用安非他酮4周后，如果有明顯效果，需要堅(jiān)持規(guī)律用藥，并且及時(shí)向醫(yī)生反饋相關(guān)癥狀改善程度，由醫(yī)生評(píng)估治療效果以確定用藥時(shí)間。

5.用藥期間要注意什么？

安非他酮應(yīng)從小劑量開(kāi)始用藥，逐量加量；每日總量不超過(guò)450mg；單次服藥劑量不超過(guò)150mg，以避免安非他酮或其代謝物的血藥濃度過(guò)高。

用藥期間應(yīng)避免飲酒，有癲癇病史、腦外傷患者以及其他癲癇易發(fā)體質(zhì)的患者需謹(jǐn)慎用藥；有肝、腎損傷或是心臟疾病者以及老年患者需謹(jǐn)慎用藥；在與其他藥物（如安定、抗抑郁藥、茶堿類(lèi)、類(lèi)固醇類(lèi)藥物等）配伍使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

癲癇發(fā)作者禁用；使用其他含有安非他酮成分藥物者禁用；診斷為貪食癥或厭食癥的患者禁用；對(duì)安非他酮或類(lèi)似成分過(guò)敏者禁用；突然戒酒或停用鎮(zhèn)靜劑者禁用。

安非他酮不能與單胺氧化酶（MAO）抑制劑合并應(yīng)用。單胺氧化酶抑制劑與安非他酮的服用應(yīng)至少間隔14天。

用藥時(shí)如果出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神注意力難以集中、偏執(zhí)和精神錯(cuò)亂等，應(yīng)減少藥量或停藥。