摘" "要：近年來，醫(yī)療保障事業(yè)取得了輝煌成就，醫(yī)療覆蓋面越來越廣、醫(yī)?；鹂傤~不斷擴大。盡管既有的醫(yī)保政策不斷完善，有關(guān)部門紛紛加強對醫(yī)?；疬\行的監(jiān)管，但新問題仍然層出不窮。2021年5月1日，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，對審計部門提出了更高的監(jiān)管要求。作為保障社會經(jīng)濟平穩(wěn)運行的“體檢官”，國家審計理應(yīng)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作?；诖耍ㄟ^梳理醫(yī)?；饘徲嫷目腕w和所涉及的環(huán)節(jié)，從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況、醫(yī)?；鸬幕I集管理和使用情況等方面厘清醫(yī)?；饘徲嫷膬?nèi)容，以期為醫(yī)?；饘徲嫻ぷ魈峁﹨⒖肌?/p>

關(guān)鍵詞：國家審計；醫(yī)?；?；醫(yī)保政策；審計內(nèi)容

中圖分類號：F239.44" " " " 文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）01-0150-05

自2021年5月1日起，中國醫(yī)療保障行業(yè)步入新的發(fā)展階段。國務(wù)院正式頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》標志著我國在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面邁出重要一步。這一行政法規(guī)的實施，為確保醫(yī)療保障基金的安全和有效利用奠定了法律基礎(chǔ)。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第22條特別強調(diào)跨部門合作的重要性。根據(jù)規(guī)定，審計機構(gòu)需與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政以及公安等部門建立緊密的協(xié)作關(guān)系。通過明確各自的職責和加強協(xié)調(diào)，這些部門將共同推進醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作，確保資金的合規(guī)、高效和安全使用。

從醫(yī)療保險審計工作的實施和制度制定來看，早在2016年8—9月，審計署牽頭，聯(lián)合地方審計機構(gòu)，對基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金實施專項審查，并延伸調(diào)查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥房等。根據(jù)《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》，中華人民共和國審計署持續(xù)將醫(yī)療保險領(lǐng)域作為重點監(jiān)管對象，并明確提出要關(guān)注其籌集使用和運行風險，推動實現(xiàn)基本醫(yī)療省級統(tǒng)籌等改革任務(wù)目標。

作為保障國家經(jīng)濟社會健康運行的“經(jīng)濟體檢官”，國家審計在醫(yī)保基金運行的監(jiān)督體系中扮演著重要的角色，從發(fā)現(xiàn)問題到糾正問題都離不開審計機關(guān)的參與[1]。然而，我國醫(yī)保基金審計目前正處于持續(xù)優(yōu)化過程中，尚未建立一套全面且成熟的審計機制。加之醫(yī)療保險規(guī)模龐大，涉及的主體紛繁復(fù)雜，數(shù)據(jù)量方面普通審計無法與之相比，醫(yī)?；饘徲嫷男屎托Ч艿揭欢ǖ闹萍s[2]。因此，本文根據(jù)既有的醫(yī)?；饘徲媽嵺`，明確醫(yī)?；饘徲嫷目腕w、涉及的環(huán)節(jié)以及審計內(nèi)容，具有一定的現(xiàn)實意義?；谖⒂^視角，有利于鞏固審計機關(guān)在國家監(jiān)督體系中的重要地位；基于宏觀視角，維護廣大人民的切身利益，增強人民對國家的信任感，為實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的宏偉目標奠定基礎(chǔ)。

一、醫(yī)?；饘徲嬁腕w

醫(yī)?；饘徲嬁腕w是指醫(yī)?；饘徲嫷降讓徲嬚l，具體的審計客體可以分為醫(yī)?；鹄U費主體、醫(yī)?；鹫魇罩黧w、定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品交易中心、醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體等[3]。醫(yī)?；鸬睦U費主體包括用人單位、個人和政府。用人單位為職工繳納和代繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，個人繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，政府通過財政撥款補貼部分醫(yī)保費和其他醫(yī)療補助。醫(yī)保征收主體包括地稅部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。地稅部門代收用人單位應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或地稅部門征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。定點醫(yī)藥機構(gòu)是經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門的嚴格審查，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)達成正式協(xié)議，并由社保部門正式認定的機構(gòu)。這些機構(gòu)主要為參加基本醫(yī)療保險的人員提供專業(yè)的醫(yī)藥服務(wù)，并承擔相應(yīng)的責任，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。藥品交易中心是藥企和定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的平臺，負責向定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售藥品。在醫(yī)?；疬\行整個過程，還會受到黨委政府、發(fā)改委、衛(wèi)生健康部門、審計部門等的監(jiān)督。

二、醫(yī)保基金審計涉及的環(huán)節(jié)

以醫(yī)?；鸬牧飨驗榫€索，審計涉及的環(huán)節(jié)可初步劃分為基金籌集、基金管理和基金使用環(huán)節(jié)，如下頁圖1所示。

在基金籌集環(huán)節(jié)，根據(jù)基金的來源不同，可進一步劃分為用人單位繳費環(huán)節(jié)、個人繳費環(huán)節(jié)和財政補貼環(huán)節(jié)。在用人單位繳費環(huán)節(jié)，用人單位按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定后的繳費基數(shù)和統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的繳費費率向地稅部門繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中用人單位應(yīng)承擔的部分，并代繳職工個人應(yīng)承擔的部分。在個人繳費環(huán)節(jié)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或地稅部門指定的銀行按照當?shù)氐臉藴蚀鄢青l(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分。在財政補貼環(huán)節(jié)，由國庫根據(jù)中央的要求和批復(fù)的預(yù)算文件撥付補助金額至社會保險基金財政專戶。政府的財政支持涵蓋多個方面，包括對醫(yī)療保險基金的直接資助、為參保人員提供繳費上的財政援助，以及對參保個體的待遇支出進行補助。在基金管理環(huán)節(jié)，可進一步劃分醫(yī)?；鹳~戶管理、醫(yī)?；饟芨豆芾怼⑨t(yī)?；痤A(yù)決算管理、醫(yī)?；鸾Y(jié)余管理。其中賬戶管理主要是根據(jù)《社會保險基金會計制度》等相關(guān)規(guī)定，設(shè)立收入戶存款、支出戶存款和財政專戶存款。撥付管理包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保費用的審批，審核支付異地居住人員重慢性門診費、異地居住人員門診費、異地就醫(yī)患者報銷的住院醫(yī)療費、醫(yī)療照顧人員醫(yī)療補助、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費。基金結(jié)余管理是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對基本醫(yī)療保險基金全部收入減去全部支出后的余額（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余、醫(yī)療保險個人賬戶基金結(jié)余）進行管理，以盤活沉淀資金。在基金使用環(huán)節(jié)，可進一步劃分為參保人使用醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)和定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)。在參保人使用醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人治病買藥產(chǎn)生的費用會先由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報銷一部分，剩余部分由個人賬戶承擔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的治療費用全部由個人賬戶支付。在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過提供診療項目和診療服務(wù)，并依據(jù)醫(yī)保目錄對藥品和耗材進行收費，從而使得醫(yī)?；饛闹С鲑~戶中流出。

三、醫(yī)保基金審計的內(nèi)容

在明確醫(yī)?；饘徲嫷目腕w和環(huán)節(jié)后，本文進一步從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況以及醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況兩個方面探討醫(yī)?；饘徲嫷木唧w內(nèi)容。

（一）醫(yī)保政策執(zhí)行和落實情況

1.醫(yī)保制度的整合情況

審計工作需根據(jù)各地區(qū)參保范圍、待遇標準、基金預(yù)算管理、基金調(diào)劑管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)，即“六統(tǒng)一”實施情況制定符合地方實際的實施方案、詳盡的操作規(guī)程和高效的管理策略，以促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作的順暢進行。同時，要深入評估這些地區(qū)在整合經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)等方面的執(zhí)行情況，以確保這些整合措施能夠切實解決人民群眾在就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的問題，提升醫(yī)保服務(wù)的效率和便捷性。還需要關(guān)注各地區(qū)是否整合經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)等影響人民群眾就醫(yī)結(jié)算的問題，是否存在重復(fù)參保重復(fù)享受補貼的現(xiàn)象。

2.醫(yī)藥價格改革落實情況

主要審查是否有醫(yī)院未執(zhí)行“兩票制”政策或“兩票制”政策執(zhí)行不到位的情況，以及檢查公立醫(yī)院是否嚴格實施了藥品零加成政策，并核實是否存在違反規(guī)定擅自提高藥品價格的行為。

3.支付結(jié)算改革落實情況

主要審查按病種付費方式的推行情況以及異地就醫(yī)結(jié)算的執(zhí)行細節(jié)。具體審查內(nèi)容包括評估按病種付費方式在醫(yī)療中的實際應(yīng)用和推進效果，同時檢查異地就醫(yī)結(jié)算過程中是否有未能將特定人群合規(guī)地納入結(jié)算體系，以及是否存在因結(jié)算流程延遲而導(dǎo)致患者自行墊付醫(yī)療費用等問題。

4.分級診療制度實施情況

主要審查醫(yī)保政策是否按照相關(guān)規(guī)定進行了調(diào)整和完善，以及轉(zhuǎn)診程序是否清晰明確。嚴格審查是否因這些配套政策措施執(zhí)行不到位，如醫(yī)保政策調(diào)整滯后或轉(zhuǎn)診流程不清晰導(dǎo)致虛假簽約、虛假轉(zhuǎn)診等問題的出現(xiàn)。

5.企業(yè)職工醫(yī)?；鸺{入社會統(tǒng)籌情況

主要審查當?shù)厥欠翊嬖谄髽I(yè)職工醫(yī)保基金仍封閉運行的現(xiàn)象，職工醫(yī)?；鹗欠袢考{入屬地管理實現(xiàn)社會統(tǒng)籌。

6.醫(yī)保扶貧政策落實情況

主要關(guān)注建檔立卡貧困人口是否獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補貼、大病醫(yī)療保險補貼、醫(yī)療救助等政策[4]，是否享受“先診療、后付費”“一站式”即時結(jié)算等政策。

7.長期護理保險制度推進情況

建立這一制度，旨在有效應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，促進社會經(jīng)濟的健康持續(xù)發(fā)展。它不僅是一項重要的戰(zhàn)略舉措，更是對失能人員基本生活權(quán)益的有力保障，有助于提升這類人群的生活質(zhì)量。因此，審計部門應(yīng)主要關(guān)注試點地區(qū)是否將長期失能者的護理計劃納入醫(yī)療護理保險的覆蓋范圍，是否明確了相應(yīng)補償標準。

（二）醫(yī)?；鸹I集、管理和使用情況

任何一項政策制度的執(zhí)行都需要配備一定的資金，醫(yī)保政策的有效執(zhí)行必然伴隨著與之相對應(yīng)的資金科學(xué)配置。作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，醫(yī)保基金是國家為確保公民享有基本醫(yī)療保障而專門設(shè)立的基金，旨在覆蓋職工和居民的醫(yī)療保險需求。依據(jù)我國法律，縣級及更高級別的政府機構(gòu)承擔著為居民創(chuàng)建和監(jiān)管醫(yī)療保險基金的職責，以確保廣大民眾的基本醫(yī)療權(quán)益得到有效保障。醫(yī)療保險基金包含兩種類型：首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要采取統(tǒng)籌模式，沒有設(shè)立個人賬戶。其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金則采取了一種更為綜合的模式，它不僅包含了個人賬戶，還有統(tǒng)籌賬戶。具體來說，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系中，職工個人繳納的保險費將全部進入其個人賬戶。而對于由用人單位代繳的醫(yī)療保險費，則會根據(jù)規(guī)定的比例進行分配，其中一部分進入職工的個人賬戶，剩余的部分則納入統(tǒng)籌賬戶，以實現(xiàn)更廣泛的醫(yī)療風險分擔。醫(yī)?；饛幕I集到使用涉及部門單位多，覆蓋人群廣，資金流量大、流向多。如何實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬臏蚀_全面監(jiān)管，是醫(yī)保政策跟蹤審計全覆蓋的重中之重。實行對醫(yī)?；鸹I集、管理和使用情況的審計，有助于保證醫(yī)療保險基金的安全和完整，防止醫(yī)療保險基金的流失，促進相關(guān)部門加強基金的財務(wù)管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的經(jīng)濟效益和社會效益。具體的審計內(nèi)容如下。

1.醫(yī)?；鸹I集情況

對醫(yī)?；鸹I集情況的審計主要從兩方面展開：一方面是醫(yī)保基金籌集主體也即醫(yī)?；鹫魇諉挝?。醫(yī)?；鹫魇諉挝恢饕獮獒t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和地稅部門，其中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對用人單位申報的繳費基數(shù)、費率及其數(shù)量關(guān)系審核后向申報材料符合規(guī)定的用人單位出具繳費通知單，同時負責對個人申報的參保信息進行審核后委托銀行代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用；地稅部門負責征收城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保費、部分地區(qū)地稅部門也負責征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。另一方面是醫(yī)?；鸹I集的客體也即醫(yī)?；鸬膩碓?，對應(yīng)的客體主要為參保個人、用人單位和財政部門。醫(yī)?；鸹I集情況的具體審計內(nèi)容如下。

（1）針對醫(yī)?；鹫魇諉挝?/p>

主要審查醫(yī)?；鹫魇諉挝皇欠裢ㄟ^擅自更改醫(yī)?；鹄U費基數(shù)、費率，導(dǎo)致免征、少收或者多收醫(yī)保基金；醫(yī)保基金征收機構(gòu)是否確?；鹗杖爰皶r且全額上繳至財政專用賬戶；同時，需核查這些機構(gòu)是否存在未上繳而截留、故意隱瞞、非法轉(zhuǎn)移、侵吞或擅自使用醫(yī)療保險基金收入的情況。

（2）針對參保個人

首先應(yīng)重點關(guān)注是否存在重復(fù)參?，F(xiàn)象，醫(yī)保重復(fù)參保的主要形式有跨險種重復(fù)參保、跨地區(qū)重復(fù)參保等，具體表現(xiàn)為參保個人同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，或同時參加工作地和戶籍地的居民醫(yī)保等。一般來說，重復(fù)參保會造成財政重復(fù)補貼、個人重復(fù)繳費、社保機構(gòu)重復(fù)審核等，在部分地區(qū)還會產(chǎn)生重復(fù)報銷問題，增加醫(yī)?；疬\行的風險。其次，審計應(yīng)關(guān)注是否有已參保參合的低保戶、特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村低保戶、城市“三無”、孤兒）等人員未獲個人繳費資助；是否有精準扶貧對象未參加基本醫(yī)療保險。

（3）針對用人單位

根據(jù)醫(yī)?；鸹I集的有關(guān)標準與規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保費用是用人單位與員工共同分擔的。任何有意向參與醫(yī)療保險的單位，都需要先提交參保的正式申請，并上報其用于計算保費的基數(shù)和參保人數(shù)。隨后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請參保單位提交的繳費基數(shù)和參保人數(shù)進行嚴格的審核流程。一旦審核通過，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會制訂征繳計劃，并將該計劃下達至參保單位。之后，地稅部門會按照這一計劃定期征收相應(yīng)醫(yī)保金，并將其匯入指定的醫(yī)保基金賬戶，保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。在對用人單位進行審計調(diào)查時，首先，應(yīng)關(guān)注用人單位是否為所有職工辦理基本醫(yī)療保險。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第23條的明文規(guī)定，職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，這一費用的繳納需由用人單位與職工共同承擔，且具體繳費標準需遵循國家的相關(guān)規(guī)定。城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工，都要依法參加醫(yī)療保險，履行繳納醫(yī)療保險的義務(wù)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。其次，應(yīng)審查單位繳費基數(shù)的真實性。繳費基數(shù)涉及職工人數(shù)和職工工資總額兩個方面，參保單位的繳費基數(shù)對于基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和基金的持續(xù)支撐能力具有直接且重大的影響。然而現(xiàn)實中由于各種因素的存在，參保單位漏報、瞞報繳費基數(shù)的情況屢見不鮮。為了保障基金的健康運行，審計機關(guān)應(yīng)當將核實參保單位的繳費基數(shù)作為審計工作的關(guān)鍵和重點，確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性，從而有效維護基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。再次，審計需檢查用人單位是否存在拒繳或惡意拖延醫(yī)療保險基金支付的行為，以及是否有將應(yīng)繳醫(yī)療保險基金擅自截留并挪作單位其他用途的情況，還需核實是否錯誤地將個人醫(yī)療保險繳費在單位成本中重復(fù)記賬。針對用人單位未按時或全額繳納保險費的情形，審計應(yīng)著重監(jiān)督保險費是否能按時且足額繳納，并對未能按時、足額繳納的具體原因進行深入調(diào)查與分析，必要時進行進一步的追溯審查。

（4）針對財政部門

政府財政撥款是醫(yī)?；鸬闹匾獊碓粗弧Ｖ醒胴斦Τ青l(xiāng)居民醫(yī)保補助資金統(tǒng)一實施“年度之內(nèi)全額預(yù)撥，次年據(jù)實結(jié)算”的模式，每個年度為一個運行年度，中央財政直接向省級財政撥付補助資金。近年來隨著醫(yī)保扶貧政策的推廣，國家對貧困人口醫(yī)保補貼力度不斷加大，越來越多的中央補助資金下放到地方用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國庫直接將財政補貼轉(zhuǎn)入財政專戶，專戶銀行要向財政部門與經(jīng)辦機構(gòu)提供一式多聯(lián)的原始憑證，為記賬做好準備。因此，審計應(yīng)審查財政部門社會保險基金財政專戶是否存在醫(yī)?；鹭斦a助款的撥款記錄、醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)是否及時足額收到財政補助，并對未按時足額撥付補助款項的原因進行分析，及時督促財政部門補足應(yīng)下放的醫(yī)保補助金，確保醫(yī)?；鸬耐晟疲袑嵄Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的利益。

2.醫(yī)保基金管理情況

《社會保險基金財務(wù)制度》要求，要保證社保基金的安全，將其存入勞動保障部門與財政部門共同設(shè)定的財政專戶中，而且只能在國有商業(yè)銀行中開設(shè)專戶。為確保基金的安全和有效管理，實行嚴格的收支分開管理，以達到專款專用的目的。所有個人、部門都無權(quán)處理這些資金，不得挪用或擠占。同時，在平衡財政預(yù)算過程中也不得使用這些資金。各類險種基金需分別建立賬目，實行分賬核算，以達到?？顚Ｓ玫哪康摹Ｔ诖似陂g，不得在多種基金之間出現(xiàn)互相調(diào)節(jié)與擠占的情況，以確保每一筆資金都能得到妥善管理和使用。資金結(jié)余額部分既要預(yù)留支付費用，由勞動保障與財政兩大部門共同確定額度，也要用其他部分購買各種國債，尤其是定向債券，以達到保值增值的目的。所有個人與單位，任何地區(qū)都不得在發(fā)展經(jīng)營性、金融性事業(yè)過程中挪用保險基金，確保資金在使用過程中能獲得充足的安全保障。社保經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費列入預(yù)算，由財政撥付。因此，對醫(yī)?；鸸芾砬闆r的審計內(nèi)容可概括為：

（1）審查財政機關(guān)開設(shè)的特定財政賬戶，確保不存在違規(guī)開立額外銀行賬戶、轉(zhuǎn)移或挪用基本醫(yī)療保險資金等問題。同時，審查經(jīng)辦機構(gòu)在銀行開設(shè)的收入和支出過渡戶，包括賬戶是否恰當開設(shè)，基本醫(yī)療保險費收入是否及時上交至指定財政賬戶，以及是否存在資金滯留或未經(jīng)授權(quán)使用的情況。

（2）對不同層級的政府、財政部門、醫(yī)保管理單位以及個人是否將醫(yī)保資金用于外部投資、商業(yè)活動、企業(yè)運營、房地產(chǎn)交易、行政經(jīng)費補充、財政預(yù)算平衡等違規(guī)操作進行審計。

（3）審查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在編制、審核、執(zhí)行及調(diào)整基金預(yù)算和決算時的合規(guī)性，以及相關(guān)會計記錄和憑證的真實性和合法性。

（4）評估醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋敌Ч饕獙彶橘Y金結(jié)余是否過多影響使用效率，醫(yī)?；鸬氖找媛适欠褚蛭磮?zhí)行優(yōu)惠利率、存款結(jié)構(gòu)不合理等問題而偏低。同時考察投資活動的合法性和合規(guī)性，確保沒有違規(guī)向外投資、經(jīng)營企業(yè)、發(fā)放貸款等行為。此外，還將審查定期存款、國庫券、國債等到期資產(chǎn)是否得到及時兌現(xiàn)或再次投資，以及有無逾期未回收導(dǎo)致基金損失的情況。

3.醫(yī)?；鹗褂们闆r

醫(yī)保基金使用情況的審計內(nèi)容按主體的不同分為兩個方面，一是參保人員，二是定點醫(yī)療機構(gòu)。具體審計內(nèi)容如下。

在參保群體層面，審計工作重點在于核查是否存在利用虛構(gòu)或篡改個人身份資料及醫(yī)療記錄、重復(fù)參加保險等手段非法獲取醫(yī)療保險基金的行為。在醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)，某些參保人可能通過篡改他人醫(yī)療費用單據(jù)、調(diào)整患者基本信息乃至制造虛假的報銷單據(jù)或證明文件，來非法領(lǐng)取醫(yī)保資金。此外，醫(yī)保體系設(shè)計上的不足、參保人身份狀態(tài)的變化以及醫(yī)保管理機構(gòu)間協(xié)調(diào)不暢等因素，使得農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)雇員、城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)子及被征地農(nóng)民等群體面臨重復(fù)參保問題，報銷票據(jù)的審查不到位、選擇性享受，甚至重復(fù)享受待遇的情況時有發(fā)生。因此，審計時要特別關(guān)注由于重復(fù)參保導(dǎo)致的重復(fù)報銷現(xiàn)象，審計部門應(yīng)實行與醫(yī)保部門的信息聯(lián)網(wǎng)，確保及時監(jiān)控，從源頭上制約重復(fù)參保行為，確保醫(yī)保基金支付的公平性，避免醫(yī)?；鸬牟缓侠碇Ц丁?/p>

在定點醫(yī)療機構(gòu)方面，經(jīng)批準的定點醫(yī)保醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所等提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)都屬于醫(yī)保體系中定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。絕大部分的醫(yī)療保險基金的使用場所都是在定點醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步廣泛以及參保人數(shù)的日益增加給定點醫(yī)療機構(gòu)帶來可觀的收入，對其發(fā)展起到推動作用。但是，為追求更大的利益，近年來定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮，個別定點機構(gòu)套取醫(yī)保基金數(shù)額巨大，給醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來嚴重的阻力。加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，首當其沖的就是對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進行審計。審計應(yīng)重點關(guān)注：第一，是否存在虛構(gòu)住院信息的情況[5]。虛構(gòu)住院信息表現(xiàn)為定點醫(yī)療機構(gòu)通過各種途徑收集參保人員的醫(yī)?？ā⑸矸葑C等證件，利用其記載的個人信息制造虛假病歷，記錄虛假的住院治病過程。審計主要核查實際病床患者與病歷信息中的人員是否一致；關(guān)注病歷中患者簽字一欄的筆跡，判斷是否存在筆跡相似的情況；關(guān)注檢查和治療是否缺乏針對性。是否存在濫用藥品、高頻使用單價較高藥品的情況。第二，是否存在掛床住院、分解住院的情況。一般把未在醫(yī)院住院或者連續(xù)超過三天未產(chǎn)生診療費用的現(xiàn)象稱為“掛床”。分解住院是指定點醫(yī)療機構(gòu)在參保病人未痊愈的前提下為其多次辦理入出院手續(xù)。審計應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的空床情況，判斷同一病人的住院時間和頻率是否符合邏輯。第三，是否存在違規(guī)收費的情況。在診療服務(wù)項目方面，審計人員可以對比醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)收費數(shù)據(jù)與既定的收費目錄及標準，主要關(guān)注是否存在擅自設(shè)立收費項目、私自提高收費標準、將本不允許單獨計費的項目或材料單獨收費，以及同時執(zhí)行多個項目但未給予相應(yīng)優(yōu)惠價格等違規(guī)情況[6]。在耗材方面，審計人員可以基于耗材加規(guī)定，計算醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材采購和銷售價格差額，判斷是否存在耗材的違規(guī)加價問題。

四、結(jié)束語

在新時代背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作亟須國家審計的參與，相關(guān)政策法規(guī)的出臺也讓國家審計監(jiān)督管理有了更完善的制度保障。醫(yī)?；饘徲嬂碚撓嚓P(guān)研究為醫(yī)保事業(yè)乃至社保事業(yè)的發(fā)展提供一個有效的監(jiān)督、評價和鑒證機制，能夠為審計人員提供現(xiàn)實指引，從而切實有效保障社會民生。

參考文獻：

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[6]" "朱濤.談醫(yī)療保險基金計算機輔助審計方法[J].科技視界，2017（18）：137-138.

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