[摘" "要]" "腸梗阻是外科常見的急腹癥，其中最常見的類型為粘連性小腸梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）。ASBO治療方式的選擇通常依據(jù)患者臨床表現(xiàn)與影像學檢查的綜合評估，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以獲得緩解，然而對于病情嚴重的患者保守治療和延遲手術可能導致腸道缺血和壞死，增加并發(fā)癥和死亡率。目前，尚無特異性的臨床和生化指標能提示哪些患者需要及時手術。本文將通過描述與ASBO手術決策相關的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學征象，闡述ASBO手術必要性的預測因素。

[關鍵詞]" "粘連性小腸梗阻；粘連松解術；腸切除吻合術；預測因素

[中圖分類號]" "R656.7 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2025.01.006

小腸梗阻是外科常見的急腹癥，其中最常見的類型為粘連性小腸梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO），主要病因是腹部外科手術后粘連及腹部炎癥。約70%患者可通過保守治療獲得緩解[1]，但對于絞窄性腸梗阻患者延遲手術可能導致腸缺血壞死，甚至危及生命，應及早進行手術治療，以降低術后復發(fā)率、并發(fā)癥、腸切除率及死亡率[2-3]。然而，在ASBO手術決策中患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的特異性較低，CT診斷價值雖高，但診斷標準尚不明確，超聲和核磁共振檢查的診斷價值有待商榷[4]。及早識別需要手術的患者，以提高手術的精準度具有重要意義[5]。本文對ASBO手術決策相關的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和CT影像學征象進行描述，綜合分析手術必要性的預測因素。

1" "ASBO臨床表現(xiàn)

ASBO患者通常臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等癥狀，對預測手術必要性的價值有限[6]。多次手術史、脫水、入院前24小時無腹脹、高齡（≥65歲）、腹水、第3天鼻胃管引流量升高（≥500 mL）、心率增快等因素對ASBO手術必要性具有一定的提示作用[7-9]，但特異性較低。ASBO會導致腸道缺血缺氧，若梗阻持續(xù)存在，腸道壓力升高，可能導致腸穿孔壞死，引發(fā)全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[10]。王驊等[11]研究表明，SIRS因子，包括患者體溫、心率、呼吸頻率和白細胞計數(shù)等，是ASBO患者手術的獨立預測因子，每增加1項SIRS陽性參數(shù)，手術風險將增加2.565倍。高體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）患者大網(wǎng)膜富含更多脂肪細胞，表達較高抗炎細胞因子，其介導的抗炎反應降低術后腸粘連發(fā)生的可能性[12]，BMI較低患者手術治療的風險較高。

2" "實驗室檢查

研究顯示，白細胞計數(shù)和C反應蛋白等常規(guī)指標預測ASBO患者手術必要性的特異性較低，而其它生化指標在預測ASBO手術必要性方面具有一定價值[7，13-14]。

2.1" "血清肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）" "TANAKA等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ASBO患者血清中CPK水平升高（≥130 IU/L），可反映疾病的嚴重程度，是手術的獨立預測因素。但該研究的樣本量較少，尚需大樣本驗證。

2.2" "降鈣素原（procalcitonin，PCT）" "PCT是反映炎癥和缺血的血清標志物，ASBO腸道黏膜通透性增加，腸道菌群移位，并引發(fā)炎癥反應，釋放白介素等細胞因子，進而誘導PCT分泌，PCT水平升高預示腸衰竭或腸缺血發(fā)生，可作為預測ASBO急診手術的指標[16-17]。COSSE等[16]研究表明，手術治療組PCT水平高于保守治療組，PCT水平可預測ASBO患者保守治療失敗和腸缺血的發(fā)生。

2.3" "腸道脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty aid binding protein，I-FABP）" "I-FABP是一種胞漿蛋白，存在于脂肪酸代謝活躍的組織中，正常人血液中的含量極低。在腸道損傷時腸細胞大量脫落，釋放I-FABP和α-谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶，在尿液和血液中可檢測到這些物質(zhì)，I-FABP可用來預測腸絞窄的發(fā)生，提示手術干預風險增高[18-19]。WU等[19]研究發(fā)現(xiàn)，絞窄性腸梗阻患者I-FABP水平是單純性腸梗阻患者的4.35倍，I-FABP診斷絞窄性腸梗阻的準確率83%。有研究發(fā)現(xiàn)，血清I-FABP是預測小兒腸缺血及絞窄性腸梗阻的有效指標，并能預測病情的嚴重程度，最佳臨界值為24.01 ng/mL，其敏感度、特異度及曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.58、0.90及0.81[20]。

2.4" "血清載脂蛋白A-Ⅳ（apolipoprotein A-Ⅳ，Apo A-Ⅳ）和磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）" "田慶河等[21]研究發(fā)現(xiàn)，隨著梗阻腸管組織損傷壞死程度的加重，Apo A-Ⅳ及PLA2水平持續(xù)增高，至梗阻8小時絕大部分梗阻腸管壞死時其升高最明顯，在腸管損傷不可逆臨界時間點松解嵌頓后，血清水平逐漸回落。小腸細胞合成Apo A-Ⅳ，具有抗炎作用，并參與腸缺血的代償反應，其血清水平反映腸道損傷的程度[21]。PLA2由小腸Paneth細胞合成，具有防御作用，腸道缺血時Paneth細胞損傷，釋放PLA2。因此，Apo A-Ⅳ和PLA2水平可用于預測絞窄性腸梗阻，并提示手術風險。然而，該研究為動物實驗，需在臨床研究中證實。

3" "影像學表現(xiàn)

影像學檢查對ASBO患者的診斷和指導治療具有極大的價值，尤其是CT掃描。博洛尼亞ASBO診斷和管理指南[22]指出，多層螺旋CT是診斷ASBO的首選成像方法，其敏感度和特異度均為95%[23]，診斷ASBO發(fā)生腸缺血的敏感度為73%～100%，特異度為61%～100%[4]。CT不僅可以診斷ASBO，還能判斷梗阻類型、梗阻部位、并發(fā)癥及指導手術決策。因此，構(gòu)建結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT征象的預測模型，在很大程度上可以輔助外科醫(yī)生為ASBO患者做出手術決策，制定合理的治療方案。

3.1" "閉袢機制" "沿一段腸道走行上出現(xiàn)至少兩個相鄰的移行區(qū)，或腸袢呈“U”型、“C”型或放射狀指向扭轉(zhuǎn)部位[24]，若梗阻部位兩個相鄰移行區(qū)狹窄呈錐形，稱為“喙征”[4]。該征象表明腸道血管受壓導致血流中斷，更易發(fā)生絞窄性腸梗阻，其預測腸絞窄的敏感度為81%，特異度為82%[24]。腸絞窄是ASBO手術適應證，延遲手術會導致患者死亡率增高，出現(xiàn)閉袢機制預示手術干預的必要性[6，15，25]。

3.2" "腸壁強化降低" "腸壁強化降低定義：相較鄰近的正常腸壁，增強后病變段腸壁的強化減低或無強化。腸壁強化降低是由于腸系膜動靜脈受束帶卡壓，血流減少導致，其預測腸缺血的特異度為96%，提示手術的必要性[4，26]。孫鳳濤等[27]、柴亞如等[28]通過測量平掃和增強時病變段腸壁最大CT值，計算腸壁強化程度，定量評估ASBO患者腸缺血及壞死程度。孫鳳濤等[27]研究表明，平掃與增強掃描病變段腸壁的差值小于15 HU時，診斷腸缺血的AUC為0.995，明顯高于主觀評估的AUC（0.908）。柴亞如等[28]研究也發(fā)現(xiàn)壞死、單純?nèi)毖驼Ｄc壁的強化程度分別為（6.8±8.4）HU、（19.2±12.4）HU和（44.7±16.2）HU；以19.5 HU為截斷值，其診斷腸壞死的敏感度為96.9%，特異度為74.0%，AUC為0.947，敏感度和特異度顯著高于主觀評估。

3.3" "腸壁平掃密度增高" "平掃腸壁密度增高反映ASBO患者腸道出血壞死、血液外溢，病情危重[24]。ZINS等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腸壁強化降低及平掃腸壁密度增高可預測ASBO患者手術風險，其中平掃腸壁密度增高是ASBO患者出現(xiàn)不可逆性腸缺血及透壁性腸壞死的唯一最佳預測因素，需要立即行腸切除術。RONDENET等[29]研究結(jié)果顯示，平掃腸壁密度增高預測腸缺血壞死的敏感度為58%，特異度為100%，但對此征象的評估屬于主觀評估。柴亞如等[28]對此CT征象進行定量評估，發(fā)現(xiàn)腸缺血壞死組平掃CT值（53.7±9.7）HU，高于單純?nèi)毖M（45.7±7.2）HU及無缺血組（44.7±7.0）HU（均P＜0.05）。

3.4" "彌漫性腸系膜模糊" "ASBO導致腸系膜血管受壓缺血，產(chǎn)生腸系膜模糊、水腫和積液等繼發(fā)改變，對預測是否需要手術具有一定的價值[30-32]。腸系膜模糊定義為腸系膜脂肪堆積/滲出或腸系膜積液等[30]，其病理機制是腸缺血水腫導致腸系膜脂肪密度增高，常提示腸道缺血[1，24]。MILLET等[24]研究表明，彌漫性腸系膜模糊是預測絞窄性腸梗阻的獨立危險因素，有此征象的患者發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能性是無此征象患者的6.1倍。KIM等[1]研究發(fā)現(xiàn)，彌漫性腸系膜模糊是預測保守治療失敗的獨立危險因素，其優(yōu)勢比為13.55，較局限性腸系膜模糊（優(yōu)勢比5.5）更能提示腸缺血發(fā)展。

3.5" "漩渦征" "ASBO引起小腸扭轉(zhuǎn)時，CT圖像常出現(xiàn)典型的“漩渦征”，即腸系膜組織及血管扭轉(zhuǎn)呈漩渦樣改變[24，33]。DUDA等[33]研究顯示，“漩渦征”患者需要手術的可能性是無該征象患者的25.3倍，該征象間接反映腸系膜血管受壓情況，其扭轉(zhuǎn)模式及程度與ASBO患者血管受損程度有關。

3.6" "高密度腹腔內(nèi)游離液體（intraabdominal free fluid，IFF）" "KIM等[1]研究顯示，單純存在腹腔內(nèi)游離液體不能評估ASBO的嚴重程度，液體的位置及體積更為重要，中等量腸系膜積液是預測保守治療失敗的獨立危險因素，其優(yōu)勢比為4.89。MATSUSHIMA等[34]研究表明，高密度IFF（gt;10 HU）預測ASBO患者需要手術干預的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為83.9%、65.3%、75.4%、76.2%和75.6%，具有一定的診斷價值。高密度IFF的發(fā)生機制尚不明確，可能與腸道嚴重梗阻（如絞窄性腸梗阻）導致血管受損、腸壁出血滲入腹腔有關[34]。

4" "臨床預測模型

盡管CT對ASBO患者管理評估的價值較高，但僅憑CT做出手術決策仍存在風險。因此，構(gòu)建結(jié)合臨床與放射學表現(xiàn)的模型是更優(yōu)的選擇。幾項預測模型研究發(fā)現(xiàn)，單獨征象的預測效能并不高，但當兩個及以上征象同時出現(xiàn)時，可以顯著提高預測是否需要手術的準確性[7-8，35]。MILLET等[24]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合彌漫性腸系膜模糊、腸壁強化降低、閉袢機制3種征象的預測模型，預測ASBO患者腸絞窄發(fā)生的陰性預測值達97%。LIU等[36]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合平掃腸壁密度增高、腸系膜血管與主動脈CT值差值、彌漫性腸系膜模糊以及U/C形腸環(huán)的預測模型AUC達0.886，對ASBO合并小腸壞死的診斷具有較高價值。

此外，還有研究嘗試對模型進行量化，BOUASSIDA等[13]基于ASBO患者預測腸缺血的6個獨立因素（年齡、疼痛持續(xù)時間、體溫、白細胞計數(shù)、腸壁強化降低和節(jié)段性腸系膜積液）建立評分，并根據(jù)評分進行腸缺血概率分層，其AUC值超過0.90，顯示出較高的預測準確性。WASSMER等[37]開發(fā)并驗證了一種新的用于預測急性小腸梗阻發(fā)生腸缺血的臨床嚴重程度評分，并根據(jù)評分劃分腸缺血風險，以指導臨床手術決策，同時提供了兩個簡化版本評分，以適應大多數(shù)臨床情況。這三個評分的區(qū)分能力均良好，但隨著項目的減少而降低，其AUC分別為0.844（八項評分）、0.826（七項評分）和0.802（四項評分）。

5" "小結(jié)與展望

目前探討ASBO患者手術必要性預測因素的研究眾多，但在這些研究中仍然存在一些問題。首先，大部分為回顧性研究，存在回顧性隊列研究的劣勢，例如入組標準的不同可能導致選擇偏倚[30，38]，數(shù)據(jù)收集也可能存在不準確性。其次，多數(shù)研究未進行前瞻性驗證，其可重復性和預測效能有待進一步驗證。第三，CT征象的判別多為主觀評估，例如重度腸梗阻的定義及腸系膜積液量的判定等。第四，不同機構(gòu)對ASBO患者的管理策略各異，沒有確切的標準決定初始治療方案，手術標準也不一致，因此單中心研究得出的結(jié)論可能難以推廣，需要多中心驗證[1]。最后，對于ASBO患者保守治療療效的評估標準不一，如療效觀察時間不一致，通常在12小時至5天范圍內(nèi)變化，可能高估觀察時間較短的保守治療患者的手術需求[39]。

基于近年來影像技術的發(fā)展，未來的研究可能從以下幾個方面開展。首先，運用雙能CT不同能量X線掃描成像，增加組織間的對比度，有利于病變的顯示，例如血紅蛋白可以用于鑒別出血，碘可以用于判斷是否增強，獲得的結(jié)果更準確。目前雙能CT在技術上存在一定困難[4]，需要加以解決。其次，利用CT后處理技術顯示更多信息，如最大密度投影和多平面重組等，從而直接評估腸系膜血管情況，對預測ASBO患者急診手術需求更為敏感[32]。最后，應開發(fā)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室指標及多種影像檢查（包括CT及水溶性造影劑）的預測模型，并盡可能進行定量評估。YANG等[25]建立CT加權(quán)分數(shù)預測模型，并對患者進行風險分層，結(jié)果表明該模型的預測效能高于簡單二元模型以及現(xiàn)有因素簡單計數(shù)模型，這將成為未來研究的一個方向。最后，研究應盡可能標準化，包括但不限于入組標準、結(jié)局指標及CT征象定義，盡量減少測量及觀察者誤差，以提高研究的可重復性及可靠性。

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[收稿日期] 2024-05-14

（本文編輯" "趙喜）

* [基金項目] 江蘇省衛(wèi)生健康委員會重點科研項目（ ZD2021059）；南通市衛(wèi)生健康委課題（ MS2023027）。

** [通信作者] 楊巨順，E-mail：woshiyizhiyang@tom.com