[摘要] 2023 年5 月，中華口腔醫(yī)學(xué)會頒布了《恒牙拔牙術(shù)臨床操作規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)范是在組織全國該領(lǐng)域知名專家，廣泛征求意見及參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論、修改后制定的。但限于團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的寫作形式及要求，有關(guān)內(nèi)容未作詳細(xì)闡述，可能會造成醫(yī)務(wù)工作者不易理解和領(lǐng)會其內(nèi)容和知識點，限制了該團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的傳播及在基層醫(yī)療單位的廣泛使用，本文旨在對2023 版《恒牙拔牙術(shù)臨床操作規(guī)范》內(nèi)容進(jìn)行梳理和解讀，以期為醫(yī)務(wù)人員更好地理解規(guī)范并在臨床實踐中更好地應(yīng)用提供便利。

[關(guān)鍵詞] 恒牙； 拔除術(shù)； 臨床操作； 規(guī)范； 解讀

[中圖分類號] R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024434

牙拔除術(shù)是口腔領(lǐng)域最基本也是最常見的治療性手術(shù)，是口腔科醫(yī)師必須掌握的一種基本治療手段。但由于我國醫(yī)療資源分配不均勻，不同醫(yī)生受教育程度和時間不同，從而導(dǎo)致診療理念及操作水平參差不齊，很多醫(yī)生在拔牙術(shù)操作時仍然采取落后淘汰的技術(shù)，造成患者術(shù)區(qū)軟、硬組織不同程度的損傷，甚至造成一定程度的全身反應(yīng)和心理創(chuàng)傷。

為了使廣大口腔醫(yī)務(wù)工作者掌握國際上先進(jìn)成熟的牙拔除術(shù)的理念及技術(shù)，2022 年8 月中華口腔醫(yī)學(xué)會牙及牙槽外科專業(yè)委員會組織來自全國不同高校40 余名專家，在廣泛征求意見、參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論和修訂，制定了《恒牙拔牙術(shù)臨床操作規(guī)范》。該標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范我國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師的拔牙理念和操作技術(shù)，但限于團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的寫作形式及要求，內(nèi)容未作詳細(xì)闡述，可能會造成醫(yī)務(wù)工作者不易理解和領(lǐng)會其內(nèi)容和知識點，也就限制了該團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的傳播及在基層醫(yī)療單位的廣泛使用[1]。本文包含四部分內(nèi)容：拔牙器械標(biāo)準(zhǔn)化、操作流程規(guī)范化、拔牙操作微創(chuàng)化及特殊人群個性化，旨在對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行梳理和解讀，以期為醫(yī)務(wù)人員更好地理解并在臨床實踐中更好地應(yīng)用提供便利。

1 拔牙器械標(biāo)準(zhǔn)化

傳統(tǒng)拔牙器械是現(xiàn)代拔牙技術(shù)理念尚未完善前出現(xiàn)的產(chǎn)物，其材質(zhì)多為醫(yī)用不銹鋼，視覺上容易引起患者心理恐懼；其反光的特性容易影響術(shù)者的視覺；其顏色與血漬及污漬反差不大，清洗不仔細(xì)時（特別是牙鉗關(guān)節(jié)及鉗喙內(nèi)側(cè)） 易遺漏。隨著現(xiàn)代口腔診療理念的更新和完善，很多患牙經(jīng)過治療即可保存，需要拔除的多為無法治療的死髓牙，因其脆性增加，使用傳統(tǒng)的牙鉗容易夾碎牙體組織。傳統(tǒng)的牙挺挺刃較厚，使用過程中容易對牙槽骨造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷而影響后期種植修復(fù)。為了避免傳統(tǒng)拔牙器械的不足，本規(guī)范推薦了符合現(xiàn)代拔牙理念及技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)拔牙器械[2]。

拔牙器械表面經(jīng)過特殊工藝處理為黑色，避免了醫(yī)用不銹鋼顏色的缺陷；鉗喙頂端較傳統(tǒng)拔牙鉗更為薄銳，便于插入患牙根方，在盡可能向根方插入的情況下，鉗喙夾持的部位是整個牙體抗壓最強(qiáng)的部位（髓室底與根分叉之間），鉗喙不再直接夾緊牙冠，而是輕輕環(huán)抱牙冠，這樣即可極大地避免因夾持牙冠而導(dǎo)致牙冠碎裂；鉗喙內(nèi)部增加了更為細(xì)密的網(wǎng)紋，增大了摩擦性，可有效防止操作過程中鉗喙從患牙表面滑脫；根鉗鉗喙中部按照牙根解剖形態(tài)做了弧形加寬，增加了鉗喙與牙根的接觸面積，既能起到防止鉗喙滑脫，又能防止夾碎殘（斷） 根；鉗柄不完全對稱，可增大手指與鉗柄的接觸面積，增大摩擦力，達(dá)到防止器械從手中滑脫的目的；安放牙鉗時，鉗喙從患牙牙冠頰舌（腭） 側(cè)表面外形高點處輕輕夾持患牙后向根方滑入，滑入就位過程中就可推開患牙頸部分離的牙齦，避免了因誤夾牙齦而引起的牙齦損傷。

本規(guī)范推薦的牙挺挺桿為一體化處理，挺柄略加粗，因而握持更加舒適；挺刃薄而銳，更易楔入至牙根與牙槽骨之間的牙周膜間隙，挺刃的寬度分別為3 mm及4 mm，不同寬度的牙挺分別用以挺松患牙及牙根，4 mm牙挺還可用于分冠；安放牙挺時，應(yīng)從患牙頰側(cè)的近中或遠(yuǎn)中沿患牙表面楔入至患牙近中或遠(yuǎn)中的牙根與牙槽骨之間的牙周膜間隙內(nèi)，這樣可極大避免唇（頰） 舌側(cè)牙槽骨的損傷，而有利于后期種植修復(fù)。

與傳統(tǒng)的牙齦分離器相比，本規(guī)范推薦使用牙齦分離保護(hù)器。該器械兩端不對稱，一端用于分離牙齦，一端用于牽拉保護(hù)牙齦、舌體、黏骨膜瓣等軟組織。牙齦分離保護(hù)器的兩端為貼合牙槽骨凸度的弧形設(shè)計，對其進(jìn)行了加寬處理，一方面可起到分離牙齦的作用，另一方面可作為牙齦翻瓣器械使用，同時也降低了操作過程中引起牙齦軟組織撕裂、穿孔的發(fā)生率。

該規(guī)范拋棄使用傳統(tǒng)的榔頭敲擊拔牙技術(shù)，推薦使用微動力系統(tǒng)切割拔牙。微動力系統(tǒng)包括電動和氣動兩種，并配合專用的外科切割手機(jī)及外科切割鉆，避免使用普通牙科手機(jī)及金剛砂鉆和裂鉆進(jìn)行切割拔牙。與普通牙科手機(jī)相比，外科切割手機(jī)為45°仰角設(shè)計，這樣更適合對口腔深部牙體組織和骨組織的切磨；氣體流動的方向不是向下，而是向上或向后，這樣就避免了因氣流向下導(dǎo)致的皮下氣腫及將切割的碎骨、碎牙屑組織吹向術(shù)區(qū)深部而導(dǎo)致傷口污染及術(shù)后感染；普通牙科手機(jī)工作時為了避免牙髓過熱，冷卻水呈噴灑狀對整個患牙進(jìn)行降溫，這樣會影響外科操作術(shù)野，而外科切割手機(jī)工作時為了避免鉆過熱導(dǎo)致牙槽骨灼傷，采用的是單柱或多柱水給鉆降溫，這樣既達(dá)到了給鉆降溫的目的，又避免了對外科操作視野的影響；牙科手機(jī)操作主要是以鉆孔為主，而拔牙是以切割操作為主，因此牙科手機(jī)的鉆孔能力強(qiáng)，而外科手機(jī)是切割能力強(qiáng)；拔牙手機(jī)的手柄專門設(shè)計了防滑波紋，避免了拔牙過程中手機(jī)從手中脫落；金剛砂鉆在操作時容易脫落金剛砂粉污染傷口，因而推薦使用外科切割鉆。

與傳統(tǒng)塑料吸引器相比，外科吸引器在距吸引口頂端1 mm處留有一小孔，可減少吸引器堵塞的機(jī)率；外科吸引器在近頂端處直徑逐漸縮小，因而吸引力強(qiáng)，強(qiáng)大的吸引力不僅可以吸出術(shù)區(qū)唾液和血液，還可吸出脫位游離的患牙、牙根、牙碎片、骨碎片及術(shù)野中的各種異物，對清理拔牙窩、保持術(shù)野清晰非常重要；縮小的頂端可以探入牙槽窩內(nèi)吸出殘余牙齒碎片和殘渣，保證手術(shù)視野清晰；由于外科吸引器由金屬制作，因而也可輔助用于軟組織牽拉。

傳統(tǒng)拔牙時常用口鏡牽拉軟組織，本規(guī)范推薦使用頰拉鉤。頰拉鉤與組織接觸面積寬度達(dá)20 mm，在使用過程中對口角的壓迫性小，因而可避免口角拉傷；由于頰拉鉤尖端可以抵到骨面上，可最大限度地暴露視野，并保護(hù)翻起的軟組織瓣；口鏡為手指握持，易引起術(shù)者手指疲勞，而頰拉鉤為手掌握持。

2 操作流程規(guī)范化

規(guī)范化的拔牙流程可保證拔牙過程順利進(jìn)行，并可最大限度地減少拔牙并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 術(shù)前

包括如何實施術(shù)前檢查，并對患牙拔除難度進(jìn)行評估；對術(shù)中、術(shù)后有可能出現(xiàn)的情況要詳細(xì)與患者進(jìn)行溝通；做好麻醉及手術(shù)器械的準(zhǔn)備。本規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查的重要性，并指出影像學(xué)檢查是拔牙術(shù)前檢查的必備條件[3]；規(guī)范還詳細(xì)介紹了普通牙、復(fù)雜牙及阻生牙的拔牙適應(yīng)證和禁忌證。

2.2 術(shù)中

詳細(xì)解釋了手術(shù)操作過程中患者、術(shù)者及助手的體位，強(qiáng)調(diào)四手操作的方法及其重要性；對常規(guī)牙采取分離牙齦后用牙鉗、牙挺或牙鉗聯(lián)合牙挺拔除患牙；對復(fù)雜牙采取切開、翻瓣，分牙后分塊拔除患牙；對阻生牙采取切開、翻瓣、去骨、增隙、分割患牙后拔除，提出了應(yīng)針對不同的骨及鄰牙阻力采取不同的分切患牙方法；強(qiáng)調(diào)了患牙拔除后如何正確檢查和清理牙槽窩[4]、正確處理拔牙窩和傷口及對傷口進(jìn)行正確的止血處理。

2.3 術(shù)后

詳細(xì)解釋了控制術(shù)后感染的方法，控制術(shù)后焦慮及疼痛的要領(lǐng)及方法，正確解釋了術(shù)后醫(yī)囑及傷口護(hù)理的要點。

3 拔牙操作微創(chuàng)化

傳統(tǒng)用牙鉗拔牙時采用唇（頰） 舌向搖動，該方法會導(dǎo)致拔牙窩擴(kuò)大，由于唇（頰） 側(cè)骨板薄弱，搖動時有可能導(dǎo)致牙槽骨折裂的風(fēng)險。本規(guī)范提出使用牙鉗時可采用“八”字扭轉(zhuǎn)法拔除患牙?！鞍恕弊峙まD(zhuǎn)拔牙法采用的是扭轉(zhuǎn)力，這樣可以減少對牙槽骨板的擠壓，避免牙槽骨的過度擴(kuò)張，可極大限度地減少牙槽窩唇（頰） 舌側(cè)骨壁的損傷及折裂。牙鉗“八”字扭轉(zhuǎn)拔牙方法：將牙鉗鉗喙頂端盡量深入放置到患牙根分叉處穩(wěn)固夾持根柱（髓室底至根分叉之間） 后，根據(jù)牙根數(shù)目、牙根形態(tài)、牙周膜及牙髓活力狀況等，先以一定初始角度（lt;5°） 向唇（頰） 側(cè)方向扭轉(zhuǎn)施力，停留3～5 s 后回到原位；再以一定角度（lt;5°） 向舌（腭） 側(cè)方向扭轉(zhuǎn)施力，并停留3～5 s；在雙向扭轉(zhuǎn)過程中牙鉗形成“八”字，如此往復(fù)并隨著患牙動度的增加逐步增大扭轉(zhuǎn)的角度，最后使患牙向方脫位完成拔除。因牙根多向遠(yuǎn)中彎曲，故牙鉗夾持牙齒脫位時應(yīng)注意順應(yīng)牙根彎曲的方向。

傳統(tǒng)牙挺拔牙的方法多采用撬、楔、旋轉(zhuǎn)力量，且多使用撬動的方法拔除患牙，但由于撬動時是以牙槽嵴為支點，常引起牙槽嵴的壓縮及折裂而導(dǎo)致牙槽骨過度吸收。為了避免以上不足，本規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)盡量避免使用撬動力量，主要依靠楔力（挺刃插入深度至少達(dá)到根長1/3） 再配合輕微的旋轉(zhuǎn)力，這樣就極大程度上避免了牙槽骨的壓縮及折裂損傷；由于唇（頰） 舌側(cè)骨板薄弱，牙挺在該部位的任何加力操作，都有可能引起該部位牙槽骨的意外損傷，本規(guī)范特別建議牙挺挺刃從頰側(cè)插入至近遠(yuǎn)中的牙根與牙槽骨之間，由于近遠(yuǎn)中的牙槽骨有鄰牙牙根支持且牙根之間牙槽骨板通常較厚，可以承受牙挺的力量而不會導(dǎo)致牙槽骨過度吸收。

由于翻瓣操作可能會影響牙槽骨的吸收，本規(guī)范建議對任何患牙的拔除盡量采用不翻瓣，而是通過對患牙采用切割的方法，分塊拔除，如果需要翻瓣，也應(yīng)使用牙齦溝切口的袋型瓣；本規(guī)范還強(qiáng)調(diào)了對復(fù)雜牙拔除盡量采用“多分牙、少去骨”的方法，從而最大程度地保存牙槽嵴，為后期種植修復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

對于下頜中、低位近中或水平阻生第三磨牙[5]，由于其冠部通常位于鄰牙頸部下方，故患牙冠部的鄰牙阻力較大，常規(guī)分切牙冠時，因同時存在鄰牙及冠部骨阻力，常導(dǎo)致拔牙阻力不易完全去除、手術(shù)時間延長、易損傷鄰牙等問題，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，本規(guī)范推薦了先行解除下頜第三磨牙遠(yuǎn)中的骨及根部阻力，即“出根法”拔除下頜阻生第三磨牙[6]。

4 特殊人群個性化

本規(guī)范還對老年人、兒童及患有全身性疾病的患者提出了個性化的治療方案。對特殊患者，特別是心腦疾患的患者，除在術(shù)中采取監(jiān)護(hù)下拔牙外，還必須在圍手術(shù)期內(nèi)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）采取控制焦慮及疼痛的措施，避免患者因焦慮疼痛而導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病的惡化；對無論是全身因素還是局部因素導(dǎo)致的拔牙出血患者，強(qiáng)調(diào)局部處理的重要性及解決方法，可在拔牙窩內(nèi)或傷口區(qū)域使用膠原蛋白海綿、新型牙周塞制劑、口腔創(chuàng)護(hù)貼、納米貼等新材料，達(dá)到止血并促進(jìn)軟組織修復(fù)和愈合的作用[7-8]；對糖尿病患者進(jìn)行拔牙操作時除要保持動作輕柔，避免過度損傷牙槽骨外，還提出了如何預(yù)防感染及術(shù)中如何預(yù)防低血糖發(fā)生的方法；對配合度較差的兒童和對拔牙操作有嚴(yán)重焦慮的患者提出了如何在不同的鎮(zhèn)靜方法下進(jìn)行拔牙操作的理念。

總之，2023 版《恒牙拔牙術(shù)臨床操作規(guī)范》從拔牙器械標(biāo)準(zhǔn)化、操作流程規(guī)范化、拔牙操作微創(chuàng)化、特殊人群個性化幾個維度進(jìn)行了綜合考量并進(jìn)行推薦，為口腔醫(yī)生如何進(jìn)行臨床拔牙操作提供指導(dǎo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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·專家簡介·

柴娟，博士研究生，副教授，兼任中國抗癌協(xié)會第二屆口腔頜面腫瘤整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、陜西省第四屆口腔頜面外科專業(yè)委員會常委、陜西第五屆頭頸腫瘤專業(yè)委員會委員。主持陜西省科技廳項目2 項，以第一作者發(fā)表論文13 篇，參編教材2部，獲得實用新型專利8 項，指導(dǎo)學(xué)生多次參加中華口腔醫(yī)學(xué)會操作技能競賽及全國大學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)新研究實驗論壇并獲獎。

胡開進(jìn)，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，兼任國際牙醫(yī)師學(xué)院院士、西安醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長、西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院名譽(yù)院長。中華口腔醫(yī)學(xué)會牙及牙槽外科專業(yè)委員會首屆主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會第七屆口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員，陜西省口腔醫(yī)學(xué)會第二屆口腔頜面外科專業(yè)委員會主任委員。教育部高等學(xué)?？谇会t(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會委員，國家自然科學(xué)基金及國家科技獎評審專家，國家精品課程主講教授。研究生統(tǒng)編教材《牙及牙槽外科學(xué)》及本科統(tǒng)編教材《口腔頜面外科學(xué)配套光盤》主編，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《口腔頜面外科分冊》編委，《中國口腔頜面外科雜志》等8 本雜志編委。發(fā)表教學(xué)和科研論文307 篇，其中SCI 收錄50 余篇；出版專著39 部，其中主編及主譯專著19 部。獲國家、軍隊、省部級研究課題17 項，獲國家、軍隊、省部級教學(xué)及科研獎勵20 項，獲國家專利24 項。

（本文編輯 杜冰）