摘要：系統(tǒng)總結(jié)高繼寧教授治療原發(fā)性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)。高繼寧教授認(rèn)為該病以脾虛為發(fā)病之先，脾虛釀濕化瘀，濕瘀擾肝生風(fēng)為傳變之機(jī)，肝風(fēng)開(kāi)泄腎絡(luò)，精微時(shí)時(shí)外泄為發(fā)病之本。高繼寧教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出守方、圓機(jī)、活法的治療理念，重視固護(hù)脾腎以治本，利濕消瘀息風(fēng)以治標(biāo)，臨證多年運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方強(qiáng)腎湯治療本病，針對(duì)兼證佐以對(duì)藥、角藥化裁，療效確切。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征；高繼寧；脾虛生風(fēng)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R692"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）01-0010-04

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的臨床表現(xiàn)以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主，西醫(yī)主要以免疫制劑聯(lián)合激素進(jìn)行治療，療效不盡人意，有關(guān)研究表明，中醫(yī)藥對(duì)于PNS的治療在提升療效，降低激素的毒副作用方面有著一定優(yōu)勢(shì)。據(jù)臨床表現(xiàn)，PNS可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“水腫”“風(fēng)水”“腎風(fēng)”等范疇［1］。

高繼寧教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，從事腎病的臨床與科研工作40余年，熟諳經(jīng)典，據(jù)機(jī)合方，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效可喜，屢屢驗(yàn)之臨床；高教授認(rèn)為勞累與外感是PNS較為顯著的誘發(fā)因素，脾虛則肺金不固而易外感，腎水無(wú)后天之滋則易勞累，故脾虛為發(fā)病之先，治療上宜時(shí)時(shí)注重固護(hù)脾胃，脾虛則水濕不運(yùn)，聚于皮膚則為水腫，濕停氣滯，血運(yùn)亦不暢，故有濕瘀互結(jié)之勢(shì)，擾及肝之血海，陽(yáng)氣逆亂遂生肝風(fēng)，肝木盜腎水則精微外泄，纏綿難痊；筆者有幸忝列門墻，侍診高教授左右，現(xiàn)將高教授治療PNS的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 “脾虛生風(fēng)”論治PNS的理論基礎(chǔ)

脾胃居中焦，連上及下，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣充盛則腠理致密而外風(fēng)難干，“四季脾旺不受邪”［2］（《金匱要略》），精微得脾之布散，無(wú)化濕生瘀之虞，肝臟血海充盈，肝氣得涵而內(nèi)風(fēng)不顯，則腎水得安。倘中焦斡旋失司，太陰脾土滯而不通，氣滯則津停血阻，有土壅木郁之勢(shì)，厥陰風(fēng)木有內(nèi)動(dòng)之象，然風(fēng)主開(kāi)泄［3］，向外開(kāi)泄腠理而外風(fēng)易襲，向內(nèi)則開(kāi)泄腎絡(luò)，致精微外泄而有蛋白尿；正虛邪戀［4］，濕瘀互結(jié)于腎絡(luò)，久久不散，則見(jiàn)水腫、腰酸、口干之癥，此為“脾虛生風(fēng)”論治PNS的理論基礎(chǔ)，故高教授從脾虛立論，將健脾息風(fēng)貫穿治療PNS的始終。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，有的放矢

關(guān)于PNS的病因病機(jī)，高教授在前賢基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出PNS以脾虛為起病之因，脾虛日久，風(fēng)邪易從三焦外入，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”［5］（《內(nèi)經(jīng)》），周身津血失于布散而釀濕化瘀，肝風(fēng)易起，風(fēng)激水涌則精微外泄，此蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥之成因，以下分而述之。

2.1 起病之因，首責(zé)脾虛 高教授認(rèn)為疾病的起因不離乎正邪二字，“兩虛相得，乃客其形”［6］（《內(nèi)經(jīng)》），正氣虛損則外邪易入，PNS患者平時(shí)需避風(fēng)寒、暢情志，順應(yīng)四時(shí)而陰陽(yáng)自和，“正氣存內(nèi)，邪不可干”［7］（《內(nèi)經(jīng)》），PNS患者多因勞累過(guò)度或?qū)腋型庑?，邪氣稽留體內(nèi)，深伏腎絡(luò)，遇勞耗氣之時(shí)愈損人體正氣，則會(huì)發(fā)??；因腎為伎巧之官，藏五臟六腑之精，故有一定代償能力，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體有100萬(wàn)個(gè)腎單位［8］，當(dāng)腎臟受損傷時(shí)不會(huì)立刻產(chǎn)生癥狀，而是會(huì)由另一腎臟代償不謀而合，只有當(dāng)腎單位損傷一半以上，超過(guò)了機(jī)體的代償功能，才會(huì)產(chǎn)生病癥。改脾胃為后天之本，氣血生化之源，傳精微于肺、腎，加之脾在水液輸布中占據(jù)重要地位，故高繼寧教授認(rèn)為PNS患者以脾虛為起因，脾虛制水無(wú)權(quán)，致氣不化精而化水，則可見(jiàn)PNS患者日常所表現(xiàn)出水腫、咽干、乏力之證。

2.2 傳變之機(jī)，脾虛生風(fēng) PNS患者因素體脾虛，每逢天氣變化則六淫易入，因少陰腎經(jīng)循咽喉，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故外風(fēng)易夾他邪趁勢(shì)襲咽，如風(fēng)寒襲表，此時(shí)邪氣尚輕淺，最恐風(fēng)熱襲咽，乘勢(shì)循經(jīng)入腎，發(fā)病最為急驟，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［9］（《溫?zé)嵴摗罚搜酝怙L(fēng)也，脾為太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，若太陰虛羸，水濕失布，濕蘊(yùn)氣阻則血滯，遂成濕瘀互結(jié)之候，秉葉桂之語(yǔ)“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”［10］，濕瘀阻塞三焦氣道，陽(yáng)氣逆亂則肝風(fēng)起，高繼寧教授認(rèn)為厥陰風(fēng)木主動(dòng)，PNS患者的病情進(jìn)展亦是緣于濕瘀之干擾身中陽(yáng)氣運(yùn)行，遂血海失涵，肝風(fēng)始作；同時(shí)脾虛所致衛(wèi)外不固亦會(huì)招致外風(fēng)，與內(nèi)風(fēng)形成互引之勢(shì)，此皆因脾虛也，秉“土爰稼穡”之理［11］，脾土有吸納精微之能，脾虛則精微失布，機(jī)體失榮，故而臨床中?？沙霈F(xiàn)不耐疲勞，動(dòng)則尤甚之象。

2.3 發(fā)病之本，肝風(fēng)擾腎 當(dāng)PNS患者因陽(yáng)氣變動(dòng)而出現(xiàn)肝風(fēng)時(shí)，遵“五行互傳”之理，“子病及母”之論［12］，肝風(fēng)擾及腎水，致腎失封藏，則會(huì)進(jìn)一步加重水腫，以“腎主水”之故也。此外，因肝風(fēng)擾及津血輸布，若腎絡(luò)血瘀則亦會(huì)加重水腫，“血不利則為水”［13］（《金匱要略》），若腎精不固，則神疲乏力，然腰為腎之府，腰脊失腎精之滋則易腰酸，濕瘀互結(jié)不歸正化，此誠(chéng)高脂血癥之因也。高教授認(rèn)為尿蛋白亦為人身精微，本應(yīng)入脈化血滋養(yǎng)周身，則諸臟得和，若腎絡(luò)被肝風(fēng)所擾，則藏精功能失常，正愈虛則肝風(fēng)愈盛，高教授認(rèn)為此PNS患者在中后期病情進(jìn)展加速的原因，可見(jiàn)肝風(fēng)擾腎是PNS發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，也是臨床上治療的方向。

3 治法精要，方藥互參

3.1 健脾益腎，重視兩本 脾為后天之本，腎為先天之本［14］，兩者在功能上相互為用，病理上亦相互影響，高教授臨證時(shí)常重視通過(guò)后天滋先天，即通過(guò)健脾的方式來(lái)達(dá)到益腎之效，臨證喜用黃芪、山藥、白術(shù)構(gòu)成一組角藥來(lái)健脾益腎，黃芪補(bǔ)益脾氣，山藥補(bǔ)脾益腎，兼有澀精之效，白術(shù)燥濕健脾有升清之功，以應(yīng)“脾宜升得健”之旨［15］。對(duì)于水腫，這一PNS的典型癥狀，高教授常遵經(jīng)典辨之，發(fā)病部位有上下之異，以腰為界，病性有虛實(shí)之別，以按之凹陷的恢復(fù)快慢為分。腰以上之陽(yáng)水，高教授常用防己黃芪湯治之，腰以下之陰水，常投以實(shí)脾飲。在PNS患者整體處于脾腎虧虛的狀態(tài)下，還會(huì)出現(xiàn)一些兼癥，如腎不主骨之腿軟，高教授常用骨碎補(bǔ)、升麻、續(xù)斷三藥應(yīng)之，基于法象藥理學(xué)［16］，骨碎補(bǔ)有補(bǔ)骨強(qiáng)腰之象，續(xù)斷有壯筋強(qiáng)骨之能，升麻一味在于升陽(yáng)明清氣則厥陰自和，以厥陰肝經(jīng)主筋之故也，此外腎精外泄易至咽喉失滋，高教授常用玄參配生地治之，兩藥有滋腎養(yǎng)陰生津之效。

3.2 利濕消瘀，平息肝風(fēng) PNS患者處于高凝狀態(tài)［17］，用中醫(yī)的視角審視時(shí)即為濕瘀之象，濕瘀作為病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，易成繼發(fā)性病因，持續(xù)損害腎絡(luò)，秉“邪去正自安”之理，高教授認(rèn)為平息肝風(fēng)不在于重鎮(zhèn)息風(fēng)，而在于恢復(fù)PNS患者周身氣機(jī)，使之升降出入有序，則肝風(fēng)不作，故以利濕消瘀為第一要義，臨證中高教授常用對(duì)藥白茅根、石韋清熱利濕，減輕蛋白尿，用金櫻子配伍青風(fēng)藤來(lái)達(dá)斂腎息風(fēng)之意，對(duì)于腎絡(luò)瘀阻嚴(yán)重者，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等血肉有情之品入絡(luò)搜風(fēng)，臨證中常見(jiàn)患者訴雙腿憋脹或腳踝水腫者，高教授認(rèn)為此乃濕阻氣道，血絡(luò)不通所致，高教授常用獨(dú)一味治療此癥，療效確切；針對(duì)腳踝水腫，高教授認(rèn)為此乃“血不利則為水”，常用丹參配伍牛膝，用之多效。一般而言，腎病發(fā)展到下焦，常常出現(xiàn)腎絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)，以其久病入絡(luò)，絡(luò)主血［18］之故也。用蟲(chóng)類藥開(kāi)始活血搜風(fēng)通絡(luò)，如水蛭、虻蟲(chóng)、地龍、全蝎等藥。秉治濕不理小便，非其治也之論，兼入清熱利濕之品，故用藥多選石韋、白茅根組成對(duì)藥，以消血尿、蛋白尿。病至下焦，多為脾腎衰敗之期，濕瘀互結(jié)之候。高教授多用陽(yáng)明法使?jié)岫緩年?yáng)明谷道而消，亦即三補(bǔ)三泄治腎衰也，黃芪、當(dāng)歸、金蟬花此為三補(bǔ)，大黃炭、鱉甲、積雪草此為三泄，此六者乃高教授治下焦腎病之核心。仿造六味地黃丸之方義創(chuàng)制而成，以應(yīng)對(duì)主要病機(jī)。余以對(duì)癥治之，以消其標(biāo)，進(jìn)而緩解腎病之進(jìn)程。對(duì)于血熱者，又有水牛角、小薊、三七粉、茜草共用以涼血散瘀消血尿。

3.3 有方有守，圓機(jī)活法 PNS屬于慢性病，高教授認(rèn)為慢性病要有方有守，久久為功，又要視主要矛盾之不同，易藥換方，以便擁有更好的療效，此法隨證立，方從法出之故也，然守方的前提是摸索出和當(dāng)下病機(jī)契合的方，始能堅(jiān)持服用此方。在臨證中高教授時(shí)常關(guān)注時(shí)令氣候?qū)膊〉挠绊懀琍NS患者常因體虛易招至外邪，高教授常未雨綢繆，用紫蘇葉、前胡等輕宣肺衛(wèi)之品來(lái)疏散表邪，以防表邪入里，對(duì)于長(zhǎng)期使用激素的患者，臨證中常見(jiàn)口干、失眠、手抖等陰虛陽(yáng)亢等癥，高教授處方時(shí)易會(huì)考慮在內(nèi)，選用滋陰潤(rùn)燥之品以緩之；此外，高教授認(rèn)為PNS患者需要長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)，可在每年冬至服用膏方，以達(dá)固護(hù)正氣之意，得天時(shí)相助，則愈發(fā)有效。

4 高教授經(jīng)驗(yàn)方—強(qiáng)腎湯

高教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出治療PNS的良方—強(qiáng)腎湯，組成：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝、石韋、白茅根、金櫻子、青風(fēng)藤、桑白皮、車前子、滑石、砂仁、甘草。方中黃芪益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，赤芍活血涼血，通腎絡(luò)之瘀堵，白芍養(yǎng)血柔肝，兼有利小便之功，蒼術(shù)運(yùn)脾以燥濕，薏苡仁有利濕消腫之功，川牛膝利尿消腫兼引藥下行，石韋、白茅根清熱利濕消蛋白，金櫻子、青風(fēng)藤一散一斂，固腎祛風(fēng)，秉“肺為水之上源”之意［19］，車前子、滑石利濕消腫，砂仁化濕醒脾，諸藥合用，共奏益氣活血，清熱利濕之效。

5 典型病案

王某，男53歲。2023年6月15日初診。主訴：雙下肢反復(fù)水腫2年，再發(fā)加重1周。病史：患者于2年前勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，后就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），潛血（++），患者病后曾前往當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，經(jīng)腎穿刺活檢診斷為PNS，予口服甲潑尼龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，上癥有所緩解，停藥后易復(fù)發(fā)，1周前患者無(wú)明顯誘因再發(fā)上癥加重，雙下肢浮腫明顯，伴乏力，腰酸，為求進(jìn)一步診治遂就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)高繼寧專家門診?？滔掳Y：雙下肢水腫明顯，乏力，腰酸，偶有手抖，口干，精神一般，納差，眠淺易醒，小便泡沫多，大便如廁黏膩，每日2次。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈濡澀。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛，濕瘀生風(fēng)。治以健脾益腎消腫，利濕消瘀息風(fēng)。方為：黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，石韋30 g，白茅根30 g，金櫻子15 g，青風(fēng)藤15 g，桑白皮10 g，車前子30 g，滑石30 g，煅牡蠣30 g，茯神15 g，砂仁6 g，甘草6 g，7劑，日1劑，早晚飯后水煎溫服。

2診2023年6月23日：患者服藥后雙下肢水腫較前明顯減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，手抖消失，乏力、口干較前改善，腰酸較前略有好轉(zhuǎn)，小便泡沫較前減少，大便調(diào)，納一般，寐可。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑。予初診方去桑白皮、茯神、煅牡蠣，加玄參、杜仲、雞內(nèi)金。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

3診2023年7月5號(hào)：患者服藥后雙下肢已無(wú)明顯水腫，精神可，小便仍有少量泡沫，大便可，納寐可，余無(wú)明顯不適。舌質(zhì)淡紅，苔微膩，脈緩。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（±），潛血（±），鏡檢紅細(xì)胞2個(gè)/HP，血生化示：血漿白蛋白 44.3 g/L，血尿酸 325.7μmol/L，肌酐：83.1umol/L TG 為 2.87mmol/L，TC為8.85mmol/L，LDL-C為5.88mmol/L。予二診方減黃芪劑量為30 g，加草決明15 g，絞股藍(lán)15 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚飯后溫服。

患者3個(gè)月后在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院復(fù)查血脂，TG為 1.57mmol/L，TC為4.65mmol/L，LDL-C為3.88mmol/L，尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，反饋雙下肢水腫消失、小便泡沫尿消失，諸癥皆痊。

按：脾主四肢，布散水液，腰為腎之府，由雙下肢水腫、乏力、腰酸可知患者脾腎虧虛，秉“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之言，患者手抖為肝風(fēng)之象，由舌脈可知，此乃濕瘀干擾氣機(jī)，進(jìn)而引動(dòng)肝風(fēng)，津液失布，咽喉失滋故口干、水腫，濕性重濁，故見(jiàn)大便黏膩，氣機(jī)逆亂，陽(yáng)不入陰，故眠淺易醒；濕土乘腎，故腰酸，肝風(fēng)擾腎，腎精外泄故見(jiàn)小便有泡沫，首診時(shí)高教授抓主癥，辨兼癥，以強(qiáng)腎湯為主方進(jìn)行治療，并加入煅牡蠣、茯神兩味藥，煅牡蠣可鎮(zhèn)驚安神，兼能平息肝風(fēng)之肆虐，茯神淡滲利濕，[HJ]兼能寧心安神基恩，在此誠(chéng)為妙用，黃芪配伍當(dāng)歸、白芍有益氣生血補(bǔ)血之功，與赤芍相伍更添益氣活血之能，此氣能行血之故也，蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝取自三妙散之意，蒼術(shù)運(yùn)脾，走而不守，薏苡仁利濕消腫，川牛膝達(dá)下利水，石韋、白茅根清熱利濕，一消血尿而除蛋白尿，為高教授臨床喜用之品，金櫻子、青風(fēng)藤斂散結(jié)合，收澀腎精于頃刻，驅(qū)散風(fēng)邪于瞬間，桑白皮宣肺利水，用在此處有肺脾腎三臟同調(diào)之效，秉“小腸主液”之理［20］，車前子有利小便以實(shí)大便之功，如廁黏膩可解，滑石一味更添清熱利濕消腫之效，砂仁、甘草固護(hù)中州，有醒脾開(kāi)胃之效，兼防止祛邪太過(guò)，損傷人身正氣。二診后患者癥狀大幅度緩解，也佐證了此前辨證準(zhǔn)確，因納食欠佳，口干、腰酸癥狀仍在，故去重鎮(zhèn)息風(fēng)之煅牡蠣、宣肺利水之桑白皮，寧心安神之茯神，更加強(qiáng)腰壯骨之杜仲，滋腎生津之玄參，以及健胃消食之雞內(nèi)金，既切病機(jī)，效不更方，繼服14劑，三診時(shí)患者已無(wú)明顯，唯化驗(yàn)血脂尚高，故加絞股藍(lán)、石決明降血脂，隨訪時(shí)諸證悉平，體現(xiàn)了高繼寧教授從脾虛生風(fēng)論治PNS的思想。

6 小結(jié)

原發(fā)性腎病綜合征是臨床上的棘手病，臨床上單純運(yùn)用西醫(yī)治療往往達(dá)不到滿意效果，中醫(yī)藥在降低激素副作用、提升療效方面有著一定優(yōu)勢(shì)，高繼寧教授結(jié)合自身多年體悟，認(rèn)為PNS的發(fā)病與加重因素可概括為忌外感、慎勞累，以脾虛為發(fā)病的首要因素，脾虛釀濕化瘀，濕瘀擾肝生風(fēng)為傳變之機(jī)，肝風(fēng)開(kāi)泄腎絡(luò)，精微時(shí)時(shí)外泄為發(fā)病之本。在診療上，高教授注重圓機(jī)活法，標(biāo)本兼顧，常固護(hù)脾腎以治本，利濕消瘀息風(fēng)以治標(biāo)，臨床療效可喜，值得進(jìn)一步推廣。

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