摘要：總結(jié)魏紹斌教授運用四逆散合消瘰丸治療子宮內(nèi)膜息肉的臨證經(jīng)驗。認為發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的病理基礎(chǔ)為瘀阻胞宮，基本證型有肝郁血瘀型、痰濕瘀阻型、濕熱瘀結(jié)型、脾腎虧虛型等，以肝郁血瘀型多見。提出以行氣活血、化瘀消癥為總的治療原則，重視標本兼顧、辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代女性生理特點及四川濕熱氣候特征形成了獨特的診療思路，并以四逆散合消瘰丸為基礎(chǔ)加減組方。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉；臨床經(jīng)驗；辨證論治

中圖分類號：R711.74"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0006-04

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一種局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過度生長，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的良性增生性病變。其臨床癥狀多表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、不孕及絕經(jīng)后出血等［1］。子宮內(nèi)膜息肉為常見的婦科疾病。有研究表明，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生于約10%～40%的女性［2］，而子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%～40%和10.1%～38.0%［3］。

魏紹斌，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，享受國務(wù)院政府津貼專家，四川省第四屆十大名中醫(yī)，四川省學術(shù)技術(shù)帶頭人，全國第六、七批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科醫(yī)教研工作40余年，擅長婦科炎癥性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等領(lǐng)域，善用經(jīng)方，崇尚辨證論治，注重調(diào)理氣血，臨證重視將婦科疾病與四川盆地濕熱氣候相結(jié)合進行辨證論治。

子宮內(nèi)膜息肉西醫(yī)治療原則為改善癥狀、保護內(nèi)膜、促進生育、減少復發(fā)、預防惡變，治療方式包括手術(shù)治療、藥物治療、期待治療。手術(shù)治療是有癥狀子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)為優(yōu)先治療措施，但其有術(shù)后復發(fā)的風險［4］。藥物治療常常作為EP患者絕經(jīng)前異常子宮出血的術(shù)前治療及術(shù)后預防復發(fā)的治療，常用藥物有孕激素類藥物、COC等，但長期使用存在副作用多及患者抵觸激素類藥物等問題［5］，且藥物治療作用有限，2012年AAGL的《子宮內(nèi)膜息肉診斷和管理實踐指南》認為“目前尚不能對EP進行藥物管理的推薦”［6］。期待治療即觀察治療，此方案適用于絕經(jīng)前、無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑lt;1cm的子宮內(nèi)膜息肉患者。此方案適用范圍有限，且目前醫(yī)學界對于子宮內(nèi)膜息肉真實的自然消退率、期待治療的隨訪間隔推薦尚未形成統(tǒng)一意見［7］。

中醫(yī)認為子宮內(nèi)膜息肉可歸屬于“癥瘕”范疇［8］，婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)、胞宮沖任等特殊生理是子宮內(nèi)膜息肉產(chǎn)生的基礎(chǔ)，中醫(yī)可通過調(diào)理氣血陰陽及調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以調(diào)節(jié)人的整體，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。魏紹斌教授認為子宮內(nèi)膜息肉的病理基礎(chǔ)為瘀阻胞宮，肝郁、痰濕、濕熱、脾虛、腎虛等因素參與子宮內(nèi)膜息肉的病變過程。現(xiàn)將魏紹斌教授治療子宮內(nèi)膜息肉的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 瘀血阻滯是其總的病機

子宮內(nèi)膜息肉為有形之包塊，可歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”范疇?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸成癥矣?！眿D人“以血為基”，風寒濕熱之邪內(nèi)侵或房事、七情、飲食勞倦所傷均可導致沖任不暢，瘀血內(nèi)停，氣滯、痰飲、濕熱、脾虛、腎虛等因素可進一步阻礙血行，瘀血阻滯胞宮、胞脈，日久而成癥瘕。胞宮定期藏泄，以排卵行經(jīng)，此時正是人體陰陽氣血變動加劇之期。經(jīng)期、排卵期胞宮氣血壅盛、陰陽交替，沖任疏泄功能增強，癥瘕包塊阻礙血行，血海不寧，血不循經(jīng)，出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或提前、崩漏、經(jīng)間期出血等癥狀。痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，導致氣血運行不暢，或脾腎虧虛、血運無力，則可出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡、不孕等。故瘀阻胞宮是子宮內(nèi)膜息肉形成過程的核心環(huán)節(jié)，且與肝郁、痰濕、濕熱、脾腎不足相關(guān)。

1.1 肝郁血瘀型 《金匱翼·積聚統(tǒng)論》篇云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾。”現(xiàn)代女性工作、生活壓力大，情志抑郁或恚怒傷肝，使肝氣不舒，氣機壅滯，沖任不暢，淤血蓄積于胞中，留滯日久則成為癥積。臨床可表現(xiàn)為崩漏、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多或經(jīng)間期出血，經(jīng)色暗夾血塊，經(jīng)行小腹疼痛，乳房脹痛，急躁易怒或抑郁，面色晦暗，舌質(zhì)暗，舌面可見瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦。

1.2 痰濕瘀阻型 《黃帝內(nèi)經(jīng)·百病始生》云：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷……腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚，不得散而積成矣?！爆F(xiàn)代有學者認為“汁沫與血相摶”是對痰瘀互結(jié)致病的高度總結(jié)［9］。素體肥胖，則痰濕內(nèi)盛，或憂思過度、飲食勞倦，損傷脾氣，脾胃運化功能失司，不能運化水液及升清降濁，導致痰濕內(nèi)停；痰飲積聚日久，與血氣相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)，積聚不散，息肉乃成；痰濕瘀阻胞宮，阻礙受孕。臨床可表現(xiàn)為經(jīng)行量多、淋漓不盡，以及不孕等，素體肥胖，或嗜食肥甘厚味，痤瘡，胸脘痞悶，肢體困倦，帶下量多，舌體胖大，舌色暗淡，邊見瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦滑或沉滑。

1.3 濕熱瘀阻型 蜀地濕熱，其人易感濕熱邪氣，濕性重著粘滯，阻滯氣機，氣滯血瘀，成為息肉；或手術(shù)、經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開，攝生不慎，濕熱毒邪侵襲，濕熱瘀毒膠著難解，日久而成息肉。濕熱瘀相互膠結(jié)，阻滯沖任、胞宮胞脈致兩精不能相合則致不孕。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期提前或延長、崩漏、經(jīng)間期出血、不孕，經(jīng)色暗，質(zhì)粘稠，經(jīng)行小腹腹痛，帶下量多、色黃或五色雜下，身熱煩渴，便秘溲黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

1.4 脾腎不足型 《靈樞·百病始生》［10］所言：“兩虛相得，乃客其形；風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！闭龤獠蛔闶切皻猱a(chǎn)生的前提條件。脾胃為氣血生化之源，推動氣血運行；腎主藏精，精生血；脾腎不足，氣血生化乏源，加之氣血運行無力而致瘀阻胞中，并使不受孕。脾腎虧虛，氣血不足，還可導致氣不攝血，出現(xiàn)月經(jīng)過多、淋漓不盡等，患者可見面色無華，少氣懶言，倦怠嗜臥或眠差，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，納少便溏，舌淡，苔薄白，脈緩或沉細。

2 治以行氣活血，化瘀消癥為主

《內(nèi)經(jīng)》曰：“血實宜決之”，消癥散結(jié)是子宮內(nèi)膜息肉的治療要點，但由于女性經(jīng)帶胎產(chǎn)、氣血陰陽等特殊生理，亦需遵循《內(nèi)經(jīng)》所說“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，氣血和平”的原則，通過調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，以達到調(diào)節(jié)人的整體，調(diào)經(jīng)助孕、消除包塊的作用。魏紹斌教授主張以行氣活血、化瘀消癥為主要治則，并配以疏肝解郁、燥濕化痰、清熱利濕、補腎健脾、固沖止血、調(diào)經(jīng)助孕等治法；注重于經(jīng)前及行經(jīng)期進行施治，標本兼顧，辨證論治，以消除包塊、改善癥狀、調(diào)理體質(zhì)。

魏紹斌教授以《傷寒論》中四逆散合《醫(yī)學心悟》中消瘰丸為基礎(chǔ)方，四逆散有疏肝理脾、行氣解郁之功效，消瘰丸中牡蠣、浙貝母可化痰軟堅散結(jié)，兩方合用有行氣活血、化痰散結(jié)消癥之效。肝郁血瘀型，可加用香附、郁金疏肝解郁；痰濕瘀阻型，可加用蒼術(shù)、薏苡仁、白術(shù)健脾利濕、散結(jié)消腫；濕熱瘀結(jié)型，可加用金錢草、茵陳清熱利濕；脾腎不足型，平時予舉元煎、補中益氣湯、腎氣丸、歸腎丸、六味地黃丸等補益脾腎，癥狀明顯時予四逆散合消瘰丸行氣活血、化瘀消癥或與舉元煎固沖止血。同時魏紹斌教授通過靈活的加減化裁，以應(yīng)對本病復雜的臨床表現(xiàn)，務(wù)必使氣血調(diào)和，經(jīng)孕協(xié)調(diào)。瘀血嚴重者，可加用《太平惠民和劑局方》中失笑散或紅花、沒藥、三棱以增強活血化瘀之力；經(jīng)期延長、月經(jīng)過多者，可加用益母草、大葉茜草以調(diào)經(jīng)涼血止血；血熱者，加用玄參清熱活血養(yǎng)血，夏枯草清熱瀉火、消腫散結(jié)；病程日久、反復遷延者，加用山楂、雞內(nèi)金、皂角刺、僵蠶等軟堅散結(jié)，山楂、雞內(nèi)金化積祛瘀且不傷氣分，皂角刺、僵蠶其性走竄可攻堅潰積；崩漏者，加用大葉茜草炭、血余炭、側(cè)柏炭、荊芥炭、地榆炭收斂止血；對于子宮內(nèi)膜息肉不孕患者，魏師行分期論治，經(jīng)期采用四逆散合消瘰丸加減調(diào)理氣血，非經(jīng)期采用壽胎丸合四君子湯加減以補益元氣、促排受孕。

3 典型病案

黃某，女，21歲，因“經(jīng)行腹痛5余年，兩次月經(jīng)中間出血2+年”于2024年2月23日就診。患者平素月經(jīng)周期30d，經(jīng)期7d，經(jīng)量中等，色紅，夾少許血塊，經(jīng)期痛經(jīng)難忍，需口服止痛藥，伴經(jīng)期腹瀉、經(jīng)前乳脹；2年間無明顯誘因出現(xiàn)兩次月經(jīng)中間少量陰道出血，3～7天凈。末次月經(jīng)：2024年2月15日?？滔拢涸陆?jīng)周期第9天，精神情緒可，怕冷，手腳冰涼，納眠可，二便調(diào)，舌稍紅，苔薄白，脈滑。既往有“巧囊”病史2年，未予治療。已婚，無孕產(chǎn)史。白帶量色質(zhì)味無異常，偶有外陰瘙癢。2024年1月31日外院陰道彩超：內(nèi)膜回聲不均，內(nèi)膜息肉？內(nèi)膜增生？（1.1 cm×0.6 cm×1.1cm），右卵巢巧克力囊腫？（2.1 cm×1.9 cm×2.1cm）。中醫(yī)診斷：（1）痛經(jīng)。（2）癥瘕。（3）胞宮息肉？辨證：肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻。西醫(yī)診斷：（1）卵巢巧克力樣囊腫（右側(cè)）。（2）子宮內(nèi)膜息肉？（3）內(nèi)膜增生？治法：行氣活血，化瘀消癥，調(diào)經(jīng)止痛。方用四逆散合消瘰丸加減，處方：醋北柴胡10 g，白芍20 g，枳殼10 g，甘草5 g，牡蠣20 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，炒雞內(nèi)金10 g，醋延胡索15 g，白芷10 g，醋香附10 g，徐長卿15 g，炒沒藥10 g，桂枝10 g，茯苓15 g。8劑，開水沖服，每日2次。內(nèi)異康復片（院內(nèi)制劑）口服，每日3次，每次4片。婦安寧栓（院內(nèi)制劑），每日1次，每次1劑，塞肛門。均于經(jīng)前10天左右及經(jīng)期用藥。

2024年4月12日二診：末次月經(jīng)3月18日，服上方后痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，仍有經(jīng)前乳房脹痛。3月28日至3月30日陰道少量出血。怕冷，手腳冰涼，舌稍紅，苔薄白，脈滑。3月1日腫瘤標志物（CA125、CA199、HE4）：（-）；3月29日陰道彩超：右卵巢黃體？右側(cè)巧囊？最大1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm，盆腔積液1.4cm。改用四逆消瘰失笑散加減，在原方基礎(chǔ)上去皂角刺、炒雞內(nèi)金、桂枝、茯苓，加五靈脂10 g，生蒲黃20 g，山楂10 g，炒僵蠶10 g，共8劑，服用方法同前；內(nèi)異康復片、婦安寧栓用量用法同前；加用燈火灸（關(guān)元、氣海、神闕、中脘）、耳針（雙耳 止痛）治療1次。

2024年5月11日三診：末次月經(jīng)4月16日，無痛經(jīng)，仍有經(jīng)前乳脹；4月25日至4月30日陰道少量褐色分泌物（護墊可），余無特殊不適，舌稍紅，苔薄白，脈緩。改用四逆三川坤茜湯加減，處方：北柴胡5 g，白芍10 g，枳殼5 g，甘草3 g，川牛膝10 g，紅花10 g，益母草10 g，川芎5 g，山楂10 g，茜草15 g，白芷5 g，醋香附5 g，醋延胡索5 g，生蒲黃15 g。8劑，開水沖服，3日2劑，日3服。內(nèi)異康復片口服，每日3次，每次4片。

2024年6月14日四診：末次月經(jīng)6月13日，輕微痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，5月23日至5月29日陰道少量褐色分泌物（護墊可），舌稍紅，苔薄白，脈緩。2024年5月24日本院陰道彩超示宮內(nèi)息肉由1.1 cm×0.6 cm×1.1 cm縮小至0.5 cm×0.2 cm。右附件囊性占位由2.1 cm×1.9 cm×2.1 cm縮小至1.7 cm×1.4 cm。痛經(jīng)明顯緩解，子宮內(nèi)膜息肉及右附件囊腫縮小。繼用四逆三川坤茜湯加減及婦安寧栓、內(nèi)異康復片治療，并輔以穴位貼敷治療、耳針，以鞏固療效。

按：本例痛經(jīng)伴經(jīng)間期異常陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉及右卵巢巧克力樣囊腫（簡稱“巧囊”）。“息肉”、“巧囊”均屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，胞宮息肉生則血溢脈外，迫血妄行；癥瘕成則氣血不通，發(fā)為痛經(jīng)?？偙孀C屬氣滯血瘀證，當于經(jīng)前、經(jīng)期行氣活血、化瘀消癥，一診方用四逆散合消瘰丸加減以行氣活血、化瘀消癥，經(jīng)治療痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，故乘勝追擊，二診加用失笑散以增強活血化瘀止痛之功；三診痛經(jīng)癥狀趨于穩(wěn)定，經(jīng)間期出血仍在，故把重點放在化瘀消癥、調(diào)經(jīng)止血上，改用四逆三川坤茜湯加減，方中“三川”（即：川芎、川牛膝、川紅花）能養(yǎng)血活血，以通為用，去菀陳莝，化瘀消癥，牛膝并能引諸藥下行；益母草、茜草涼血止血，斂陰血而使不妄行。全方合用共奏疏肝行氣、活血化瘀、消癥止痛之功，用于子宮內(nèi)膜息肉合并卵巢巧克力囊腫有較好的效果。配以院內(nèi)制劑婦安寧栓、內(nèi)異康復片以活血化瘀、消炎止痛，并輔以穴位貼敷、耳針、燈火灸等治法，多管齊下，鞏固療效。治療歷時4月余，患者痛經(jīng)癥狀明顯緩解，子宮內(nèi)膜息肉、右卵巢巧囊體積均縮小，療效顯著，獲益頗豐。

4 小結(jié)

魏紹斌教授對子宮內(nèi)膜息肉的病因病機及其伴隨癥狀了解透徹，認為“瘀血阻滯”是其總的病機，“行氣活血、化瘀消癥”是其主要治療原則，并在此基礎(chǔ)上確立了以“改善癥狀”為中心的許多治則治法，同時擅用外治法以鞏固療效。在辨證論治方面充分考慮了女性的生理周期特性與體質(zhì)、生育力等因素，通過疏肝解郁、燥濕化痰、清熱利濕、補腎健脾、活血化瘀、清熱涼血、固沖止血、收斂止血等治法以調(diào)理臟腑陰陽失衡、調(diào)理月經(jīng)周期、改善癥狀。不僅可以緩消包塊、抑制病情進展，也可達到恢復女性正常生理功能的作用。

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