摘要：探析首屆全國名中醫(yī)王行寬教授基于“佐金平木、健脾補(bǔ)腎”治療重癥肌無力的臨證經(jīng)驗(yàn)。重癥肌無力虛證責(zé)之脾腎虧虛，治當(dāng)健脾補(bǔ)腎；實(shí)證多與濕熱、瘀血等相關(guān)，當(dāng)在扶正基礎(chǔ)上加以清熱祛濕、活血化瘀之品。王行寬教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為重癥肌無力雖以損傷脾腎為主，但臨床多兼以調(diào)治肝肺，以佐金平木、健脾補(bǔ)腎為根本治法，方用補(bǔ)中益氣湯加減治療，效果顯著。

關(guān)鍵詞：重癥肌無力；佐金平木；健脾補(bǔ)腎；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王行寬

中圖分類號：R746"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0001-04

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的獲得性自身免疫性疾?。?-2］。其臨床表現(xiàn)包括肌肉無力、上瞼下垂和呼吸困難等［3］。我國MG發(fā)病率約為0.68/10萬，可發(fā)生于任何年齡階段，且女性多于男性［4］。該病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、靶向生物制劑、大劑量靜脈注射免疫球蛋白等為主［5］，雖可快速控制病情，但遠(yuǎn)期療效不佳。中藥改善MG癥狀療效確切，具有多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢［6］。臨證醫(yī)家多以脾腎虧虛立論，施以健脾補(bǔ)腎、和中益氣之法即可獲效［7-8］。然仍有部分患者臨床療效欠佳，甚至病情持續(xù)進(jìn)展，頗為棘手。

王行寬教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二至六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國名中醫(yī)，湖南省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從事中醫(yī)臨床工作50余載，治療內(nèi)科疑難雜病造詣深厚。王行寬教授臨床治療MG多例，前期重健脾，后期偏補(bǔ)腎，在此基礎(chǔ)上，施以佐金平木之法，調(diào)治肝肺，常以補(bǔ)中益氣湯加減運(yùn)用，療效顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道共饗。

1 MG致病之因分為虛實(shí)兩端，治當(dāng)扶正為主，兼以祛邪

MG屬于中醫(yī)“痿證”范疇。其病因不外虛實(shí)兩端，虛證主要責(zé)之脾胃、肝腎虧虛，實(shí)證多與濕熱、瘀血等相關(guān)。《三因極一病證方論》云：“若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致內(nèi)臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運(yùn)動，故致痿”。顧錫鎮(zhèn)根據(jù)臟腑辨證，將此病分為脾胃虛弱型、肝腎虧虛型、腎陽虧虛型及脾虛夾濕型［9］。由此可知，MG無論虛實(shí)，總以正氣虧虛為本，故而治療上多從健脾補(bǔ)腎論治，若合并外邪，當(dāng)佐以祛濕、活血之法。

1.1 MG虛證責(zé)之脾腎虧虛，治當(dāng)健脾補(bǔ)腎 《素問遺篇·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！碧崾菊龤獬涫⒎娇傻钟皻?，故而正氣虧虛、臟腑功能失司，則為疾病發(fā)生發(fā)展的先決因素［10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎、脾為先后天之本，人體正氣的盛衰與之關(guān)系最為密切?！端貑枴ゐ粽摗肥状翁岢觥爸勿舄?dú)取陽明”這一觀點(diǎn)。陽明屬胃，主受納腐熟水谷，化生氣血，營養(yǎng)宗筋。陽明經(jīng)脈總會于宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，痿證多與陽明有關(guān)，故古人治療痿證以治陽明為主。而脾胃為氣血生化之源，在體合肉、主四肢。同時(shí)，脾主升清，具有“散精”功能，將精微物質(zhì)上輸頭面、心、肺，化生氣血，從而濡養(yǎng)全身?！端貑枴づK氣法時(shí)論》有云：“若脾臟有病，身體困重，肌肉萎縮，行走不利?！逼⑽腹δ苁軗p，運(yùn)化失常，筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，則可見肢體痿軟無力，甚至肌肉萎廢等癥。故有醫(yī)家認(rèn)為MG中醫(yī)病機(jī)總以脾胃虧損，肌肉筋脈失養(yǎng)為本。方選補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等［11］。肌肉之充盈雖然由脾所主，但也有賴于腎之元陰、元陽的滋養(yǎng)。腎為臟腑之本，主生髓、化血。如《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”筋骨肌肉均需要腎精的充養(yǎng)，當(dāng)腎精不足，化髓減少，可導(dǎo)致精髓虧虛、筋骨痿軟，肌肉瘦薄，發(fā)為痿?。?2］。故而亦有不少醫(yī)家認(rèn)為溫陽補(bǔ)腎乃痿證之治療大法。方如金匱腎氣丸、復(fù)方黃芪湯、健脾益腎舉陷湯等。

腎、脾先后天相互滋生，二臟互促互助，脾之運(yùn)化有賴于腎之溫煦，腎之藏精離不開水谷精微的補(bǔ)充，元?dú)馐t脾氣健旺，水谷充盈則先天之精生化不息。若脾虛后天之水谷精微生成乏源，則不能充養(yǎng)于腎；腎之元陽不能溫煦脾土，則會出現(xiàn)四肢不溫、肢體無力等。李東垣在《脾胃論》中提出脾病則下流乘腎，脾虛則脾氣不升，脾氣下降，克伐腎水，故見腰膝酸軟，下肢痿廢不用。脾經(jīng)和腎經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行中均過咽喉，故MG吞咽受阻、聲音嘶啞等表現(xiàn)均與脾腎虧虛關(guān)系密切［13］。脾腎之虧虛相互影響，MG發(fā)病之機(jī)總不離此。

1.2 MG實(shí)證易兼夾濕熱、瘀血之邪，治當(dāng)加用祛濕、活血之品 MG遷延難愈，病程日久，加之服用膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫抑制劑等藥物，致肝脾功能受損，易兼夾濕熱、瘀血之邪，形成虛實(shí)夾雜之證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！睗駸巅帐ⅲ铚鈾C(jī)，致使筋脈弛緩不用，發(fā)為MG。治療過程中在“健脾補(bǔ)腎、益氣升陽”的同時(shí)，不忘“清熱化濕”。切記虛實(shí)夾雜之癥，不可一味滋補(bǔ)，宜清養(yǎng)兼施，恐補(bǔ)益太過濕邪留連，阻礙脾之運(yùn)化，致病情更加纏綿難愈。必待濕邪化，方可考慮進(jìn)食滋補(bǔ)益氣之品為主［14］。方選加味四妙丸、甘露消毒丹、平胃散等。

況時(shí)祥認(rèn)為，MG的病機(jī)特點(diǎn)雖以脾腎虧虛為主，但往往兼夾濕濁，日久濕濁化毒，損耗氣血，氣虛則運(yùn)血無力，血運(yùn)無力則瘀滯不行，阻滯經(jīng)絡(luò)；故而在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，輔以兩味或多味蟲類藥配合治療，如全蝎與蜈蚣、蟬蛻與僵蠶等［15］。臨床研究表明，使用天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、刺蒺藜等入肝經(jīng)、活血通絡(luò)的藥物，可緩解MG患者眼外肌麻痹的癥狀［16］。濕熱、瘀血之邪可相互影響，相兼為病。感受寒濕、濕熱等外邪，或飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等所致內(nèi)生痰濕、濕熱等，均可致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，絡(luò)脈瘀阻［17］；血行瘀滯，亦可致濕熱、寒濕之邪留滯體內(nèi)，難以外達(dá)。二者相互為病，則周身營衛(wèi)不暢，肌肉失榮；隨著病情進(jìn)展，濕熱、瘀血相互膠著，進(jìn)而耗氣傷血，使正氣更虛，致使MG纏綿難愈而成痼疾。

1.3 MG雖終不離脾、腎，但治當(dāng)培補(bǔ)脾腎、調(diào)治肝肺并舉 《素問·五臟生成篇》言：“脾，其主肝也；肝，其主肺也。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降功能，促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微。此外，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，血液的正常運(yùn)行與肝脾二臟的相互協(xié)作密切相關(guān)。人體肌肉有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微、血液的充養(yǎng)。肝屬木，脾屬土，木克土，肝郁克脾土，從而導(dǎo)致肝郁脾虛。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，血液生化無源，又脾主肌肉，故可出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體痿軟等癥。故而《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！?/p>

肺與肝的關(guān)系，主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降方面。《素問·刺禁論》將肝肺氣機(jī)升降的特點(diǎn)概括為“肝生于左，肺藏于右”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，王孟英云：“肝氣逆則諸氣皆逆；治節(jié)不行則一身之氣皆滯?！备螝庖陨l(fā)為宜，肝氣升發(fā)正常，則一身之氣暢。肺氣則以肅降為順，《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈沃鳉猓嗄苷{(diào)節(jié)氣機(jī)，肺氣調(diào)暢，治節(jié)有司，則五臟之氣自和。肝升肺降，升降相因，對全身氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和至關(guān)重要。王老認(rèn)為，金能克木，木能疏土，若肝木太盛，克犯脾土，可通過調(diào)理肺氣，加強(qiáng)肺金司治節(jié)之功能，制約過盛之肝木，促使肝之疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢［18］。正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》云：“如木過者當(dāng)益金，金能制木，則木斯服矣”，提示治療肝旺之病宜從佐金入手［19］。

以上健脾補(bǔ)腎、祛濕清熱為MG的常規(guī)治法，臨床應(yīng)用廣泛，但有部分患者療效仍不夠理想。王教授指出，MG的辨治雖終不離脾、腎兩臟，但治當(dāng)培補(bǔ)脾腎、調(diào)治肝肺并舉。前期以補(bǔ)脾調(diào)治肝肺為基本治則，后期正氣虧損，久必及腎，須兼顧補(bǔ)益腎氣?！端貑枴吩唬骸爸魃碇っ闹魃碇}，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄，著則生痿躄也?！蓖趵弦嗾J(rèn)為，MG發(fā)生之機(jī)，五臟虛損皆可致使，然多與肝、脾、肺三臟相關(guān)。肝為罷極之本，脾主四肢肌肉，肺主氣，肝肺氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，肝木調(diào)達(dá)，則脾氣健運(yùn)，四肢肌肉得以充養(yǎng)。腎者元?dú)庠幹?，作?qiáng)之官，故久病又可及腎。王老擅從肝脾論治，方選補(bǔ)中益氣湯加枳殼、杏仁等，補(bǔ)益脾之中氣，脾肝并治，并佐以益肺之品，病程后期兼顧腎精虧虛，收效頗佳。

2 典型病案

徐某，男，47歲，2023年1月16日初診。主訴：四肢乏力、眼瞼下垂5年。患者5年前因“四肢無力、眼瞼下垂”被外院診斷為“重癥肌無力”，長期予甲氨蝶呤片、激素治療（具體不詳）后，眼瞼下垂有所改善，但四肢乏力未見緩解?，F(xiàn)癥見：神疲肢軟乏力，手足發(fā)涼，又伴眼瞼下垂，及胸悶氣短，并無吞咽困難，舌淡紅苔薄，脈緩弱。中醫(yī)診斷：痿證。辨證：肝氣乘脾，脾胃虛弱證。治法：補(bǔ)益中氣、調(diào)治肝肺。方以補(bǔ)中益氣湯化裁：白參10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，升麻10 g，百合20 g，麥冬10 g，炙甘草3 g，杏仁6 g，桂枝10 g，枳殼5 g，茯苓10 g，陳皮10 g。30劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2023年4月8日二診：患者訴服藥后神疲肢軟乏力改善，舌淡紅，苔薄黃，脈緩弱。上方有效，效不更章。守方加山藥20 g。繼服30劑。

2023年6月5日三診：神疲肢軟乏力明顯改善，無胸悶氣短及吞咽困難，舌淡紅苔薄，脈緩弱。二診方加玄駒10 g，黃精15 g。繼服30劑。

2023年7月28日四診：肌痿之疾，經(jīng)治，神疲肢軟乏力改善，僅于下樓、下坡時(shí)稍有雙下肢乏力，有不穩(wěn)之感，不伴胸悶氣短及進(jìn)食時(shí)梗阻之象，眼瞼無下垂，夜寐謐，大便易溏。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦緩。治法：補(bǔ)腎健脾、調(diào)治肝肺。方以補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸化裁：白參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓6 g，仙靈脾10 g，熟地15 g，山萸肉10 g，山藥20 g，百合15 g，蘇葉5 g，枳殼10 g，桔梗10 g，丹參10 g，炙甘草5 g。繼服30劑善后。

患者2023年9月16日告知病情基本穩(wěn)定。

按：患者中年男性，結(jié)合病史、癥狀等診斷為重癥肌無力。前期其病變五臟在脾，患者素體脾胃體弱，氣血化生乏源，肌肉神氣失于溫養(yǎng)；然關(guān)聯(lián)在肝，肝者罷極之本，最易橫逆克脾，形成土虛木侮之證。故治宜疏肝健脾，尚需佐以宣肅肺金，冀肺主氣，司治節(jié)之功。此多臟多燮之法也。選取白參、黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，茯苓健脾化濕，佐以升麻、柴胡助參、芪升提下陷之氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桂枝配伍白芍以疏肝木、固營陰，枳殼、陳皮疏肝理氣和胃，麥冬、百合、杏仁以滋陰潤肺，宣肅肺金，達(dá)到佐金平木之效。二診患者神疲肢軟乏力改善，舌淡紅，苔薄黃，脈緩弱。上方有效，但脾胃仍虛，遂加山藥以加強(qiáng)健脾益氣之功。

后期久病及腎，腎者水火之宅，與肝脾亦密切關(guān)聯(lián)。若水不沃土，火不暖土，均可致脾氣陰兩虛。故治宜健脾益氣，疏肝補(bǔ)腎，并佐以宣肅肺金之品。遂三診加玄駒、黃精以補(bǔ)腎益精。四診以補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸化裁加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎、扶助正氣之功。治療全程緊扣脾腎虧虛之病機(jī)，重視扶助正氣，佐以調(diào)治肝肺，使氣血調(diào)和，助疾病早愈。

3 小結(jié)

MG為臨床疑難病，西醫(yī)目前仍以激素、免疫抑制劑等為主，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)從整體出發(fā)，重視辨證論治，效果明顯。MG屬中醫(yī)“痿證”范疇，虛證責(zé)之脾腎虧虛，實(shí)證多與濕熱、瘀血等相關(guān)，治療上多以健脾補(bǔ)腎為主，或加以清熱祛濕、活血化瘀之品。王老認(rèn)為，MG病機(jī)與脾、腎密切相關(guān)，然五臟虛損皆可致使。此非健脾補(bǔ)腎、祛濕活血之常法可循，須顧及脾、腎二臟，兼施以疏肝理氣、宣肺開郁之法，本固標(biāo)清，臨床可獲良效。

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