Experience of delayed medical treatment in patients with thyroid cancer："a qualitative study

CHEN Liping，LI Xiaozhen，LUO Yinghua，LAN Yingying，LU Qian，HUANG Dongqing

The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530021 China

Corresponding Author "HUANG Dongqing，E-mail：695268949@qq.com

Keywords "thyroid cancer; delayed medical treatment; nursing; qualitative study

摘要""目的：深入了解甲狀腺癌病人就醫(yī)延遲體驗及觀點，為制定針對性干預(yù)策略提供依據(jù)。方法：采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以目的抽樣法選取廣西壯族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院2023年7月-12月收治的12例甲狀腺癌住院病人進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，運用Colaizzi 七步分析法進行內(nèi)容分析、提煉與總結(jié)。結(jié)果：共提煉出疾病認知匱乏、就醫(yī)信息不足、就醫(yī)體驗不佳以及家庭和工作牽絆4個主題。結(jié)論：甲狀腺癌病人在就醫(yī)過程中存在多重障礙和需求，建議相關(guān)部門和醫(yī)護人員重視病人需求及醫(yī)療方面存在的問題，開展針對性干預(yù)，以改善其就醫(yī)體驗，促使病人及時就醫(yī)。

關(guān)鍵詞""甲狀腺癌；就醫(yī)延遲；護理；質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.028

研究顯示，甲狀腺癌是全球常見的癌癥之一^［1］。2022年我國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌發(fā)病率位列所有惡性腫瘤第7位，居女性腫瘤第4位^［2］，已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。由于甲狀腺癌早期癥狀不明顯或無癥狀，加之我國甲狀腺癌高危人群篩査參與率較低^［3?4］，大多數(shù)病人首次確診即處于中晚期，晚期診斷易導(dǎo)致預(yù)后不良，降低存活率^［5?6］。就醫(yī)延遲是指病人首次發(fā)現(xiàn)病癥至醫(yī)療機構(gòu)就診的間隔時間≥3個月^［7］，是判斷病人就醫(yī)延遲的常用指標^［8］。就醫(yī)延遲容易導(dǎo)致病人在就診時，疾病已處于比較嚴重的階段^［9］，不但會降低疾病臨床治療效果^［10］，還會對病人的生活質(zhì)量、治療負擔、生存率等造成不良影響^［11］。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對甲狀腺癌病人進行訪談，深入探索其就醫(yī)延遲經(jīng)歷、內(nèi)心體驗及原因，以期為甲狀腺癌的早期診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023年7月—12月，采用目的抽樣法，選取廣西壯族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院收治的甲狀腺癌住院病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）經(jīng)超聲引導(dǎo)下細針穿刺后病理檢查確診為甲狀腺癌；3）發(fā)現(xiàn)癥狀至就醫(yī)時間間隔超過3個月；4）理解和聽說能力良好；5）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：因病情變化及其他原因?qū)е轮型就顺龌蚓芙^本研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準（批號：KY?ZC?2024?058）。樣本量的確定以資料達到飽和為標準^［12］，最終選取甲狀腺癌病人12例，以P1～P12編號取代受訪者名字依次編碼。病人一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻并咨詢專家，根據(jù)研究內(nèi)容和目的初步擬定訪談提綱，訪談初稿由研究小組共同討論后調(diào)整，開始訪談前，由研究員先對2例病人進行預(yù)訪談，預(yù)訪談結(jié)果不納入正式資料分析，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果進一步修改形成正式訪談提綱。最終確定的正式訪談提綱如下：1）您是怎么看待或認識甲狀腺癌的？2）您為什么會拖延了一段時間才就醫(yī)？3）您就醫(yī)過程遇到了哪些困難？4）您希望得到哪些幫助？

1.2.2 資料收集方法

采用深度訪談法與受訪者進行面對面的開放性訪談，避免引導(dǎo)及暗示。首先，研究者向受訪者說明訪談在保密原則下進行，介紹本次訪談的方式、內(nèi)容、目的，并簽訂知情同意書。為保護受訪者隱私，訪談地點可根據(jù)受訪者要求選擇相對安靜且不易被打擾的診室內(nèi)進行。訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱，以開放形式提問受訪者，注意病人面部表情變化，鼓勵病人盡量表達內(nèi)心感受和想法。訪談過程征得受訪者同意后進行錄音，全程認真傾聽、細心觀察，做好記錄。每次訪談時間控制為30～40 min。訪談結(jié)束時，研究者要及時追問和澄清訪談內(nèi)容出現(xiàn)的疑問，以確保信息的準確性。

1.2.3 資料分析方法

訪談后24 h內(nèi)完成文本轉(zhuǎn)錄，由2名研究員采用Colaizzi 七步法^［13］對轉(zhuǎn)錄后的資料進行分析。為保證訪談資料的真實性和準確性，對訪談具體內(nèi)容如存有不清楚或疑惑的地方，需返回與受訪者溝通進行核實求證。訪談內(nèi)容通過研究小組討論，對資料進行觀點歸類并對類別進行定義，最終提煉出主題。

1.2.4 質(zhì)量控制方法

本研究按最大差異策略選取有代表性的訪談對象，以提高研究的真實性和可信度。選取有護理科研培訓(xùn)經(jīng)歷，掌握質(zhì)性研究方法且具備良好的訪談經(jīng)驗和技巧的副高級職稱護理人員作為研究者。訪談過程中，研究者以開放式提出問題，盡可能讓受訪者陳述自己內(nèi)心的真實想法。研究者保持中立態(tài)度，對訪談?wù)弑硎瞿：挠^點進行復(fù)述確認。由2名研究者同時進行資料轉(zhuǎn)錄整理，如出現(xiàn)分歧則邀請課題組成員共同討論，以確保最終分類及主題的準確性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：疾病認知匱乏

2.1.1 疾病癥狀知識匱乏

由于病人缺乏甲狀腺癌相關(guān)知識，難以辨別出現(xiàn)的癥狀是否與甲狀腺癌有關(guān)，常常忽略導(dǎo)致就醫(yī)延遲。本研究中，5例受訪者提及有疾病前驅(qū)癥狀。1）異物感。P5：“吃東西或者喝水的時候，經(jīng)常感覺喉嚨有東西黏住，吞也吞不下，有時候又沒有什么感覺，我也沒怎么當回事?！?）疼痛感。P12：“其實我以前也有脖子痛，我老公就說是咽喉炎，還告訴我喝點涼茶就好了?！?）聲音嘶啞。P2：“從去年開始我的聲音就開始有點變了，今年感覺越來越明顯，自己去買含片含過一段時間，沒有什么變化，但是也沒有感覺到嗓子疼，就沒把它當成一回事?！?）呼吸困難。P1：“最近總感覺呼吸有點費勁，稍微一運動就感覺透不過氣來，白天忙沒有在意，晚上感覺很明顯?！盤4：“甲狀腺癌，我也沒有這個概念，不知道以后身體會怎樣”。

2.1.2 錯誤判別自身癥狀

由于部分受訪者認為自己的癥狀是良性病變，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。1）人體機能自然衰弱。P6：“年齡大了，身上的零件都老化了，脖子有點被東西壓迫的感覺，但是經(jīng)常也是這里、那里有點疼，也沒覺得有什么?！盤9：“我年輕的時候就有這方面的毛病，年紀大了本來各方面就越來越差，這都是很正常的事情?！?）以往出現(xiàn)的良性疾病。P12：“我知道我經(jīng)常咽喉發(fā)炎，最開始我當成是咽喉炎發(fā)作了，就跟以前一樣過了這陣子，用點清火片，自己就會好?！?）癥狀風(fēng)險評估較低。P10：“我就跟鐵人一樣的，平常也沒什么癥狀，有時候有點心慌，想著可能休息一下就會沒事?！盤7：“我以前在中學(xué)時代有過甲亢，吃了幾年的藥，當時醫(yī)生說有可能會影響我的甲狀腺，我想這個是不是導(dǎo)致得這個病的原因”。

2.1.3 回避自身癥狀

本研究中，有4例受訪者出現(xiàn)自我回避現(xiàn)象。1）對檢查就醫(yī)的恐懼。P11：“我怕去醫(yī)院做檢查，醫(yī)生會說要從脖子這里取一點組織去做化驗，那種檢查做起來太可怕了?！盤12：“醫(yī)院很多人不想去，脖子痛我也忍著，忍到受不了才來看醫(yī)生?！?）對疾病發(fā)展的擔憂，怕被確診為癌癥。P5：“我還有很多想做的事情沒做完，我不想去醫(yī)院，怕去了醫(yī)院就走不出來了?！盤2：“我家里也有人得這個大脖子病啊，但是都是老了才得，我這么年輕我覺得肯定不會現(xiàn)在就得啊”。

2.1.4 自我管理癥狀暫時改善

部分受訪者成功地進行自我管理，會暫時緩解癥狀，從而出現(xiàn)了就醫(yī)延遲。有4例受訪者報告顯示，自我管理失效后癥狀加重前來就醫(yī)。P1：“我自己弄中藥調(diào)了大半年，心悸、氣短的感覺還是時好時壞，一直回不到以前正常狀態(tài)，沒辦法了我才來的醫(yī)院。”P6：“一開始喉嚨有一點不舒服，自己買了消炎藥，有時候也用一些清熱解毒的藥感覺也挺有用的，后來就什么不舒服都來了，特別是喉嚨這里，有時候感覺被人用手卡脖子一樣難受”。

2.2 主題2：就醫(yī)信息不足

2.2.1 就醫(yī)地點選擇不當

P5：“我們那的醫(yī)生說看不好，要我們?nèi)ゴ筢t(yī)院，我們也不知道哪個醫(yī)院好?！盤9：“也不知道哪里能看好我的病，聽說隔壁村有一個中醫(yī)有秘方可以醫(yī)我這個病，就去拿中藥吃了幾個月，有點效果，但是藥費貴?！贝蟛糠质茉L者不知道如何選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，選擇在非專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行治療，導(dǎo)致產(chǎn)生不同的療效和費用。對醫(yī)療費用的擔憂，醫(yī)療保險報銷少。P3：“來大醫(yī)院檢查取藥費用貴，醫(yī)?？]有幾個錢，后面有沒有補助，能不能報銷什么也搞不清楚”。

2.2.2 缺乏對就醫(yī)時機的把控

P10：“我還這么年輕就得了癌，感覺自己真的很倒霉，老天這么早想安排我死，就干脆不想治療了。”P3：“我看得很透，反正人生就是這樣的，也不想去操心什么?！敝委煹倪^程中，醫(yī)生會按方案、分階段給予治療，需要病人在規(guī)定時間內(nèi)進行治療和復(fù)查。實際上大多數(shù)受訪者并沒有認真聽從醫(yī)生建議，對階段治療時機進行把控，從而致使就醫(yī)延遲。P7：“我身體平常沒有什么事，就沒想著去看醫(yī)生，感覺到很不舒服了才來，可是已經(jīng)遲了?！辈糠质茉L者提及自身及周圍缺少就醫(yī)時機相關(guān)信息，希望得到一些相關(guān)的就醫(yī)指導(dǎo)。P8：“我們中的很多人都不懂這些（就醫(yī)時機），不知道該問哪里？也沒有人來主動給我們講過”。

2.3 主題3：就醫(yī)體驗不佳

1）衛(wèi)生醫(yī)療資源與服務(wù)供求失衡。P5：“當?shù)氐尼t(yī)生說我的病不好治，他看不好，推薦我們來大醫(yī)院治療，但是我們也不知道哪個醫(yī)院可以幫我治好，大醫(yī)院人都很多，來了又很難掛號，很難看得上醫(yī)生”。2）部分病人電子健康素養(yǎng)低，就診不便。P9：“現(xiàn)在醫(yī)院都在用手機微信掛號，我們都不知道怎么用手機，每次來了醫(yī)院才能掛上號，來晚了還不一定有號，來了就怕白跑一趟?！?）就診環(huán)境嘈雜。P4：“醫(yī)院人很多，每次去醫(yī)院看病排隊時間都要很久，有時候好不容易排我看醫(yī)生了，時不時又有人進來問醫(yī)生其他問題，感覺醫(yī)生都沒怎么專心幫我看病?！?）醫(yī)患溝通效果欠佳。P7：“每次來醫(yī)院看醫(yī)生，排隊幾個小時，看病幾分鐘就結(jié)束，有些情況想多問一下醫(yī)生，但是看到醫(yī)生太忙了，而且還有人在排隊，怕嫌我煩，不敢多問?！盤12：“在我們那邊的醫(yī)院，我一去，把檢查單子交給醫(yī)生，哎呀，醫(yī)生根本沒仔細看，我老公說這個醫(yī)院不行，我們就再找其他醫(yī)院”。

2.4 主題4：家庭和工作牽絆

P3：“平時都是我跟老頭兒住在一起，女兒在外地，去醫(yī)院就是我一個人跑上跑下，又麻煩又累的，很不方便?！盤9：“家里就是種地的，一年賺不了幾個錢，經(jīng)濟上困難，醫(yī)院能不去就不去的?！盤10：“平時工作比較忙，接到醫(yī)院電話通知說有腫塊也沒多想，那段時間正好又有個項目比較棘手，也沒有心思多想其他的。”P5：“當時我兒子要參加高考，我怕因為我給他的壓力太大了，我就想等一等啊?！?P4：“當時我隱隱覺得有些不舒服，但是不能停工休息，就是來看病請假也要扣好多錢，一家老小等著我開支，實在難啊。”P7：“我開著幾個店，又請不到人，忙的時候只能我自己上，當時感覺也沒那么嚴重，就想過陣子再去檢查?！盤8：“我每天送快遞跑來跑去，可能那段時間有點累，吃飯也有一頓沒一頓地，平時也愛抽煙、喝酒，以為是沒休息好的原因”。

3 討論

3.1 甲狀腺癌早期癥狀不明顯，應(yīng)重視甲狀腺癌篩查

甲狀腺癌早期沒有明顯的臨床表現(xiàn)，病人多數(shù)是在體檢的時候發(fā)現(xiàn)^［14］。健康體檢能夠及時發(fā)現(xiàn)機體潛在疾病^［15］，可以提醒病人在疾病早期加以控制并處理，具有重要意義。目前，我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，甲狀腺癌以每年20%的速度持續(xù)增長^［16］，故需要探索建立規(guī)范化及長期化的篩查制度，提高高危人群甲狀腺癌和重點地區(qū)的篩查率，以實現(xiàn)早診早治，減輕甲狀腺癌所帶來的疾病負擔?，F(xiàn)階段，由于民眾健康意識不強、經(jīng)濟壓力及其他因素的制約，健康體檢率普遍較低^［17］。本研究中，有3例受訪者提出，希望國家多出臺一些惠民政策，提高公眾健康體檢率，對甲狀腺癌病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及改善預(yù)后有重要意義^［18］。

3.2 病人對甲狀腺癌認識不足，應(yīng)加強疾病知識普及

病人掌握疾病相關(guān)知識可在一定程度上縮短診治延誤時間^［19］。本研究中，大部分受訪者都提及，缺乏甲狀腺癌疾病相關(guān)知識，拒絕承認其嚴重后果，或?qū)Σ“Y錯誤認識而延遲就醫(yī)，病人對甲狀腺癌病癥的評定延遲是疾病早期發(fā)現(xiàn)的主要障礙，約占就醫(yī)延遲原因的一半之上，病人希望能夠得到甲狀腺癌疾病基本知識。因此，了解疾病不同階段病人對疾病相關(guān)信息不同的需求，開展有目的的科普健康宣傳教育尤為重要^［20］?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的教育在醫(yī)學(xué)知識科普方面有著較大優(yōu)勢^［21］，提議內(nèi)分泌科或甲狀腺外科醫(yī)務(wù)工作者可通過主流社交平臺，如抖音、微信、微博、快手等平臺發(fā)布相關(guān)健康知識，政府與社會相關(guān)部門也可以通過電視、廣播、報紙等傳統(tǒng)媒體形式進行科普宣傳，將健康知識傳遞給大眾。在社區(qū)和基層醫(yī)院門診，設(shè)立健康知識宣傳欄或板報，宣傳甲狀腺癌預(yù)防知識，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，以專題講座等方式解讀甲狀腺癌相關(guān)知識等，采取多種措施，提升民眾健康知識的廣度和醫(yī)學(xué)常識普及力度，從而進一步提升其對甲狀腺癌疾病的認知。

3.3 糾正病人不良的情緒及觀念

本研究中部分病人有消極情緒、好強性情及諱疾忌醫(yī)等錯誤觀點，部分病人受親人不正確思想的影響，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)心病人和家屬，病人可能會面臨診斷不確定性、治療過程中的疼痛和不適以及對未來健康狀況的擔憂等問題，這些都會對病人的心理健康產(chǎn)生不良影響^［22］，通過積極的心理疏導(dǎo)，以親切的態(tài)度和熟練的溝通技巧引導(dǎo)病人在談話中闡述自己的真實想法，針對病人糾結(jié)的問題講解甲狀腺癌的治療方式及預(yù)后，緩解其不良情緒與壓力；指導(dǎo)病人建立正確的就醫(yī)觀念，改善心理健康狀況，提高個人健康促進行為。研究顯示，文化程度較低以及獨自生活的老年病人容易發(fā)生就醫(yī)延遲^［10］，部分病人認為疾病是命運的安排，不需要主動就醫(yī)，年紀大了只能聽天由命等傳統(tǒng)觀念。男病人也易發(fā)生就醫(yī)延遲，可能是對甲狀腺癌缺乏足夠的認識，較少積極就醫(yī)。因此，需要注意鑒別個人觀念不同造成的就醫(yī)延遲行為，實施針對性干預(yù)^［23］。

3.4 改善病人就醫(yī)體驗

3.4.1 采取科學(xué)措施，減少病人就診等候時間

本研究中，病人提及就醫(yī)過程中因等待就診或排隊檢查消耗時間較長，明確提出希望醫(yī)院可以幫助病人減少候診時間的建議。長時間排隊給病人帶來的不便，影響病人及時就醫(yī)的積極性，還可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和效率降低^［24］。由于部分醫(yī)療機構(gòu)資源不足，管理制度不完善，導(dǎo)致病人就醫(yī)過程中產(chǎn)生許多問題^［25?26］。未來可通過合理的醫(yī)療資源配置和管理，提高資源利用效率，減少病人等候時間；運用先進的信息技術(shù)，如人工智能、大數(shù)據(jù)等，提供智能化的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就診流程；通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集和分析，建立預(yù)測模型，提前預(yù)測就診需求，合理安排醫(yī)療資源，減少等候時間。管理者還可以通過對就診流程的分析和改進，尋找優(yōu)化空間，減少病人的等候時間。如設(shè)立電子健康服務(wù)點、老年就診便捷服務(wù)點，保持診室一診一患原則，建立有效的醫(yī)患溝通渠道；使病人享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護理服務(wù)，提高就醫(yī)體驗。

3.4.2 提高基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力和可及性

本研究中，部分受訪者表示因為距離較遠等因素，未能及時得到醫(yī)療健康服務(wù)，導(dǎo)致就醫(yī)延遲，說明部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供需不足。此外，研究結(jié)果顯示，由于基層衛(wèi)生機構(gòu)人員對甲狀腺癌疾病評估與治療水平有限，病人治療效果不太理想^［27］。鑒于此，需要加強對農(nóng)村和社區(qū)居民的關(guān)注，優(yōu)化基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源的配置，改善基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和管理，加強基層地區(qū)醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)指導(dǎo)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合能力^［28］，保障病人的就醫(yī)質(zhì)量，吸引病人選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診，降低偏遠地區(qū)病人就醫(yī)難度。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究方法對甲狀腺癌病人進行深入訪談，研究結(jié)果顯示，病人相關(guān)知識缺乏、傳統(tǒng)觀念、家庭及工作牽絆、醫(yī)療資源匱乏等都可能阻礙病人尋求醫(yī)療幫助。定期進行健康篩查，掌握一定的疾病相關(guān)知識、積極的個人觀念、既往良好就醫(yī)體驗、良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)是病人及時就醫(yī)的促進因素。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善相關(guān)管理制度，優(yōu)化就診流程，提高病人就醫(yī)體驗；衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)從政策引導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)管理和病人個體意識3個層面進行綜合管理，以改善健康結(jié)局。

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（收稿日期：2024-08-25；修回日期：2025-02-13）

（本文編輯"張建華）