摘要：總結(jié)田琳教授治療間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)醫(yī)案整理，查閱文獻(xiàn)，從病因病機(jī)、組方特色、驗(yàn)案舉隅三方面簡(jiǎn)述田琳教授的治療經(jīng)驗(yàn)。田琳教授認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病以陽(yáng)虛肺冷為本，肺絡(luò)痹阻為標(biāo)，故治當(dāng)助陽(yáng)化氣、散結(jié)通痹，可用陽(yáng)和湯加減，組方用藥溫陽(yáng)不忘通陽(yáng)，祛風(fēng)除濕不忘固護(hù)真陰，通絡(luò)除痹貫穿全程，療效確切。田琳教授把握間質(zhì)性肺疾病的根本病機(jī)，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，療效明顯，其治療經(jīng)驗(yàn)具有臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺疾病；陽(yáng)和湯；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R563.1" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）02-0064-03

間質(zhì)性肺疾病是一類主要以肺間質(zhì)的炎癥或纖維化為基本病變特點(diǎn)，以呼吸困難、咳嗽、疲勞為主要癥狀，以限制性通氣功能障礙、肺彌散功能降低、X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影為主要表現(xiàn)的不同種類疾病群體構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱^［1］。西醫(yī)認(rèn)為肺組織修復(fù)反應(yīng)失調(diào)，成纖維細(xì)胞的增殖、炎性介質(zhì)的分泌及細(xì)胞外基質(zhì)的合成等導(dǎo)致的肺泡結(jié)構(gòu)的破壞是本病的主要原因^［2］。不同種類的間質(zhì)性肺疾病的轉(zhuǎn)歸差異較大，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡^［3］，治療上應(yīng)用抗炎藥物、抗纖維化藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、肺移植等手段^［4］，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，副作用較大，患者依從性差，療效欠佳^［5］。

根據(jù)間質(zhì)性肺疾病的癥狀、體征，可將其歸屬于中醫(yī)“肺痹”范疇^［6］。肺痹主要由風(fēng)寒濕邪客居于肺，閉塞肺氣、氣血運(yùn)行不暢所致，常有咳嗽、氣促喘息、口唇發(fā)紺等癥。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，協(xié)邪犯人。寒主收引，阻塞肺氣、使肺絡(luò)拘緊，寒性凝滯，使氣血津液凝結(jié)、水液不得外布，內(nèi)滲則痹阻于肺絡(luò)；且寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，損肺脾腎陽(yáng)而致內(nèi)生虛寒；濕性重濁、粘滯，外濕侵襲、留于肺體，壅遏肺氣；肺通調(diào)水道、脾主運(yùn)化、腎主水，參與水液代謝，失常則生內(nèi)濕，病久則濕入于血府，阻礙氣血運(yùn)行而成痹結(jié)。脾腎虛水氣失于宣通，肺虛水道通調(diào)受限，水濕停留在肺。其病機(jī)以陽(yáng)虛肺冷為本，肺絡(luò)痹阻為標(biāo)，治療時(shí)當(dāng)助陽(yáng)化氣、散結(jié)通痹，現(xiàn)將導(dǎo)師田琳教授運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療間質(zhì)性肺疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 間質(zhì)性肺疾病的病機(jī)關(guān)鍵為陽(yáng)虛肺冷，肺絡(luò)痹阻

1.1 間質(zhì)性肺疾病為肺脾腎同病 間質(zhì)性肺疾病病位在肺，與脾、腎關(guān)系緊密。從五行言，脾為肺之母，腎為肺之子，久則母病及子、也可子病及母，肺病損及脾臟、腎臟；從經(jīng)絡(luò)言，肺、腎經(jīng)脈相連，足少陰腎經(jīng)入肺中，肺、脾為同名經(jīng)，其陰陽(yáng)氣的量相同^［7］；從功能言，在氣機(jī)協(xié)調(diào)方面，肺為氣主、司呼吸，腎為氣根、主納氣，脾為氣機(jī)升降之樞紐，斡旋上下氣機(jī)升降相濟(jì)^［8］，肺脾腎協(xié)同吸清呼濁；在物質(zhì)代謝方面，肺朝百脈，可使百脈如潮汐一般有節(jié)律地向全身輸送氣血^［9］，脾主升清、脾氣散精，轉(zhuǎn)輸精微至周身，腎蒸騰氣化，溫煦臟腑，轉(zhuǎn)化物質(zhì)為可利用的精微。肺主治節(jié)，肺陽(yáng)不足，無(wú)以調(diào)制氣血，氣血運(yùn)行失序^［10］；脾主升清、脾氣散精，脾陽(yáng)不足，精微無(wú)以上承，金失土養(yǎng)；腎主氣化，腎陽(yáng)虧虛，溫煦失職、氣化失權(quán)，精津液輸布失司，先天無(wú)以溫養(yǎng)后天^［11］。全身的氣血精津液流經(jīng)肺，肺受其滋養(yǎng)而發(fā)揮吸清呼濁的功能。間質(zhì)性肺疾病雖其癥主要在肺，但實(shí)為肺脾腎同病。

1.2 間質(zhì)性肺疾病之本為陽(yáng)虛肺冷，標(biāo)為肺絡(luò)痹阻 陰陽(yáng)可以代指一切相互關(guān)聯(lián)而又屬性相反的事物。陽(yáng)化氣，陰成形，陽(yáng)性動(dòng)發(fā)散，支持人體的正常生理活動(dòng)，陰性靜凝聚，使得人從一個(gè)小小的受精卵成長(zhǎng)為具有五臟六腑的完整的人^［12］?！叭松行?，不離陰陽(yáng)”，陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)寒濕邪辟積人體，又耗傷陽(yáng)氣，致肺脾腎陽(yáng)虛^［13］。肺主氣、司呼吸，肺陽(yáng)不足，宣發(fā)不利則津液失于輸布，肌膚腠理溫潤(rùn)不及則易受邪；肅降不及，殘氣壅塞胸中則見(jiàn)胸悶，清氣不能有效納入則見(jiàn)氣促、喘息^［14］。脾主運(yùn)化，脾陽(yáng)不足，氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)而失其用，則乏力、形體枯槁；腎主納氣，腎陽(yáng)虧虛，清氣攝納失常，則見(jiàn)喘促；腎能溫煦，《景岳全書(shū)》云“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)不足，無(wú)力升舉精微以助肺，蒸騰氣化水液失常，痰濁壅盛，則見(jiàn)咳喘、咳痰。間質(zhì)性肺疾病的本質(zhì)為風(fēng)寒濕邪侵襲，日久不去，以致肺脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)外不足，外邪侵襲，新陳代謝功能下降，內(nèi)積痰飲血瘀等阻滯肺絡(luò)而見(jiàn)咳嗽、咳痰、喘促、口唇爪甲發(fā)紺等癥。

2 間質(zhì)性肺疾病的治法關(guān)鍵是助陽(yáng)化氣、散結(jié)通痹

間質(zhì)性肺疾病為肺脾腎陽(yáng)虛、功能下降，肺冷不用，風(fēng)寒濕邪、痰飲血瘀痹阻肺絡(luò)而來(lái)，故治療上當(dāng)溫肺脾腎之陽(yáng)而助其生理功能恢復(fù)，祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)而除其痹阻，選用陽(yáng)和湯加減，陽(yáng)和湯出自《外科證治全生集》，原方由熟地黃、鹿角膠、肉桂、炮姜炭、白芥子、麻黃、炙甘草共7味中藥組成，可溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯，主治陰疽、鶴膝風(fēng)等陰證，猶如離照當(dāng)空，陰霾四散，故名“陽(yáng)和湯”^［15］，具體用藥如下：熟地黃15 g，鹿角膠12 g，肉桂3 g，芥子6 g，蜜麻黃2 g，麩炒白術(shù)10 g，人參10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，五加皮10 g，茯苓10 g，補(bǔ)骨脂10 g，威靈仙10 g，蜂房2 g，桃仁6 g，沒(méi)藥6 g，豨薟草20 g。

2.1 溫陽(yáng)不忘通陽(yáng) 間質(zhì)性肺疾病的本為陽(yáng)虛肺冷，故組方主用溫陽(yáng)滋補(bǔ)藥，如鹿角膠、補(bǔ)骨脂、干姜、人參等助陽(yáng)化氣。血肉有情之鹿角膠溫腎壯陽(yáng)、益精補(bǔ)血，補(bǔ)骨脂同為補(bǔ)腎助陽(yáng)要藥，溫腎助陽(yáng)納氣，加以人參補(bǔ)肺益脾、補(bǔ)虛助陽(yáng)，上藥合用溫陽(yáng)散寒，確立助陽(yáng)的總方向，共治其虛寒之本。加用辛散通陽(yáng)藥，如干姜、肉桂、芥子等。干姜大辛大熱，辛能發(fā)散，升發(fā)陽(yáng)氣，溫脾暖胃、助陽(yáng)祛寒；肉桂辛甘大熱，味辛能散、味甘能補(bǔ)、性熱助陽(yáng)，可通上下之陰結(jié)，功擅散寒補(bǔ)火助陽(yáng)，兼有通陽(yáng)除痹降濁之效。芥子辛溫，溫肺利氣，善消皮里膜外之痰，善走泄、通絡(luò)散結(jié)。麻黃散寒宣通、發(fā)越陽(yáng)氣、開(kāi)腠祛邪，此方將麻黃改用蜜麻黃，蜜麻黃的性質(zhì)則更溫和、偏潤(rùn)，辛散發(fā)汗作用和緩，防止傷陰。此二藥善走泄，促進(jìn)陽(yáng)氣的運(yùn)行，可助干姜、肉桂祛寒散結(jié)之力，也可制約熟地黃、鹿角膠之滋膩，補(bǔ)中寓散、寓通，使補(bǔ)而不滯、滋而不膩。

2.2 祛風(fēng)祛濕不忘固護(hù)真陰 間質(zhì)性肺疾病的標(biāo)為肺絡(luò)痹阻，外為風(fēng)寒濕之陰邪入侵，阻滯氣機(jī)，內(nèi)為陽(yáng)虛所致的糟粕代謝失常，病理產(chǎn)物堆積。在影像上?？梢?jiàn)蜂窩樣的改變，肺彌散功能常可見(jiàn)下降^［16］。五加皮辛苦溫，辛能祛風(fēng)、苦能除濕、溫能散寒，可祛風(fēng)除濕散寒、利水消腫。威靈仙性猛善走，可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痛、消骨鯁。豨薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，可治療四肢麻木，改善局部病理反應(yīng)。脾主運(yùn)化，脾虛則水濕不運(yùn)。且脾為后天之本，“脾旺不受邪”，故而加入茯苓、炒白術(shù)利水滲濕兼健脾。此外，熟地黃為補(bǔ)血藥，甘溫質(zhì)潤(rùn)，具滋補(bǔ)陰血、填精益髓之效，“大補(bǔ)五臟真陰”，為“陰中求陽(yáng)”之法，為陽(yáng)的化生夯實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)，形氣雙補(bǔ)。

2.3 通絡(luò)除痹貫穿全程 從疾病本身而言，人體虛寒也易出現(xiàn)血瘀絡(luò)阻，且肺痹作為一種呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，其病程常較長(zhǎng)，也會(huì)入血傷絡(luò)^［17］，故加入桃仁、沒(méi)藥活血化瘀。肉桂、芥子辛溫，善走竄，五加皮、威靈仙、豨薟草等可通經(jīng)絡(luò)，諸藥合用，共同發(fā)揮通絡(luò)除痹之效。且桃仁、芥子也可發(fā)揮平喘止咳之效以對(duì)癥。而蜂房則考慮以形補(bǔ)形，本病在影像上?？梢?jiàn)蜂窩樣的改變，故經(jīng)驗(yàn)予蜂房化痰散結(jié)通絡(luò)。

3 典型病案

余某，男，63歲，長(zhǎng)春人，冷庫(kù)搬貨工，因“間斷咳嗽、喘促、胸痛5個(gè)月”于2023年08月21日就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出咳嗽，活動(dòng)后喘促，胸痛、與呼吸無(wú)關(guān)，無(wú)放散性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“未分化結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺炎”，給予醋酸潑尼松片、乙酰半胱氨酸等治療（具體不詳）后，上癥稍好轉(zhuǎn)，時(shí)輕時(shí)重，為求中醫(yī)藥治療來(lái)本院門(mén)診就診。現(xiàn)癥：咳嗽，咳白色泡沫痰，活動(dòng)后喘促，胸悶，神疲乏力，動(dòng)則汗出，畏寒，四肢不溫，關(guān)節(jié)疼痛，納可，寐可，小便清長(zhǎng)，大便可。舌質(zhì)淡苔白滑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉無(wú)力。桶狀胸，叩診雙肺過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺下葉濕啰音、似爆裂音。血常規(guī)無(wú)異常。肺CT示：胸廓對(duì)稱，縱隔氣管居中。右肺下葉見(jiàn)胸膜弧線影，雙肺下葉網(wǎng)格狀影，部分呈蜂窩狀。心影正常。各葉段支氣管開(kāi)口通暢。雙肺門(mén)及縱隔內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。診斷為間質(zhì)性肺疾病，中醫(yī)診斷：肺痹，陽(yáng)虛肺冷、肺絡(luò)痹阻。治以助陽(yáng)化氣，散結(jié)除痹，方用陽(yáng)和湯加減，處方：熟地黃15 g，炙麻黃10 g，芥子15 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉桂10 g，炙甘草10 g，細(xì)辛3 g，補(bǔ)骨脂15 g，鹿角膠10 g，杜仲20 g，豨薟草20 g，熟附子10 g，沒(méi)藥10 g，桃仁15 g。5劑，每劑水煎取汁300mL，100mL日2次口服。

2023年8月29日二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，時(shí)有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，時(shí)有喘促、胸悶，乏力，汗出，關(guān)節(jié)疼痛。舌質(zhì)淡苔白滑，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉無(wú)力。上方加虎杖15 g，秦艽15 g，5劑，煎煮、服法同前。

2023年9月5日三診患者咳嗽、咳痰、喘促、胸悶、畏寒明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛消失，仍乏力，動(dòng)則汗出。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉細(xì)。前方去虎杖、秦艽，加入黃芪30 g，五味子10 g，5劑，煎煮、服法同前。

2023年9月15日電話隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)畏寒，骨節(jié)疼痛消失。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按：患者年逾六十，命門(mén)火衰，肺虛，衛(wèi)外不固，故畏寒、動(dòng)則汗出，且易受外邪侵襲，風(fēng)寒濕邪內(nèi)阻于肺，肺氣不清，故咳嗽、咳泡沫痰；氣虛無(wú)力推血運(yùn)行，血行不暢，故見(jiàn)舌下絡(luò)脈迂曲。脾為后天之本，脾虛氣血生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)，同時(shí)腎陽(yáng)虧虛，虛寒內(nèi)生，故畏寒、四肢不溫，長(zhǎng)期活動(dòng)于低溫環(huán)境，寒性主痛，關(guān)節(jié)疼痛、脈沉無(wú)力；結(jié)合其癥舌脈，為陽(yáng)虛肺冷，肺絡(luò)痹阻之征象。該患者久患肺痹，肺脾腎陽(yáng)氣耗損，故用陽(yáng)和湯加減以助陽(yáng)化氣，散結(jié)通痹。二診時(shí)患者諸癥減輕，但仍關(guān)節(jié)疼痛，故原方加入虎杖、秦艽以加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛之用。三診時(shí)患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛消失，但仍乏力、動(dòng)則汗出，故加入黃芪益氣固表、五味子生津斂汗?；颊咔昂笥梅?5劑，癥狀明顯改善后未再服藥。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以振奮陽(yáng)氣。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)和人體陰陽(yáng)、氣血等治病重視整體，立足于病因、病機(jī)，因時(shí)、因地、因人辨證論治。風(fēng)寒濕邪侵襲人體，耗傷陽(yáng)氣日久而致陽(yáng)虛，損肺脾腎之用，外內(nèi)合邪，漸發(fā)為肺痹。治療時(shí)當(dāng)助陽(yáng)化氣、散結(jié)通痹，田琳教授運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療多療效良好，值得研究和探討。

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（收稿日期：2024-09-14）