摘要：中風后吞咽困難是中風的常見并發(fā)癥，大量臨床實踐證明，針灸在治療中風引起的吞咽困難方面具有顯著的治療效果。陳幸生教授在治療中風后吞咽困難方面的具有一定的臨床經(jīng)驗。認為該疾病的發(fā)病機制與肝腎虛弱、精血物質(zhì)不能上升滋潤關(guān)系密切，再加上陰陽失去平秘，最終引起氣血失調(diào)。風火痰瘀阻塞了大腦的經(jīng)絡，大腦功能失用，從而出現(xiàn)喝水嗆咳和吞咽困難等癥狀。芒針療法是一種具有強烈刺激的針灸方法，通過刺激穴位和經(jīng)絡，實現(xiàn)調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡、扶正祛邪的效果。

關(guān)鍵詞：吞咽困難；芒針；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R743.9" 文獻標志碼：A" 文章編號：1007-2349（2025）02-0106-04

腦卒中后吞咽困難已被國際組織如世界衛(wèi)生組織（WHO）正式認定為健康問題，在《國際疾病分類第10版》以及《國際功能、殘疾和健康分類》中有所記錄。這種吞咽障礙給患者帶來的風險包括：可能的再次發(fā)生腦卒中、電解質(zhì)不平衡、誤吸食物或液體而窒息、出現(xiàn)心理問題、營養(yǎng)不均衡、形成壓瘡，甚至可能導致死亡。這些并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量、恢復過程及預后有重大影響。腦卒中后遺癥中的假性延髓麻痹是一種較為常見的吞咽困難情況，它通常發(fā)生在腦卒中損害了大腦皮層至腦干的運動神經(jīng)束，或者運動神經(jīng)細胞本身時。這種情況會顯著干擾吞咽功能?；颊咧饕憩F(xiàn)為飲水嗆咳、言語障礙和吞咽困難。治療腦卒中后的吞咽困難，西醫(yī)常采用藥物綜合療法，這可能包括抗血小板聚集劑、調(diào)節(jié)血脂的藥物以及穩(wěn)定血管斑塊的療法，以穩(wěn)定病情并優(yōu)化恢復。然而，恢復受損的神經(jīng)功能是一個緩慢的過程^［1］。研究表明^［2］，假性延髓麻痹發(fā)病率大約為60%，是腦卒中常見的并發(fā)癥。越來越多的臨床研究^{［3］［4］［5］}顯示針灸治療中風后吞咽障礙是安全有效的方法。研究指出，針灸治療可以促進局部血液循環(huán)，防止吞咽肌肉萎縮^［6］。陳幸生教授，江淮名醫(yī)，擁有將近40年的針灸實踐和教授經(jīng)驗，在腦血管病治療和神經(jīng)內(nèi)科疾病領(lǐng)域具有深厚的專長。在利用芒針技術(shù)來改善中風后遺癥如吞咽障礙方面，有著自己的獨到見解，這為該癥狀的治療提供了新的臨床思路。

1 中風后吞咽苦難的中西醫(yī)認識

1.1 中醫(yī)認識 吞咽困難是中風后常見的并發(fā)癥，在中醫(yī)理論中被歸納為“喉痹”和“噎膈”等癥候。根據(jù)其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學認為此病為肝腎虛弱、精血物質(zhì)不能上升滋潤關(guān)系密切，再加上陰陽失去平秘，最終引起氣血失調(diào)。風火痰瘀阻塞了大腦的經(jīng)絡，大腦功能失用，從而出現(xiàn)喝水嗆咳和吞咽困難等相關(guān)癥狀。中醫(yī)認為，該疾病病位在腦，累及舌咽^［7］。古籍如《靈樞》和《奇效良方》對舌咽的結(jié)構(gòu)和功能有詳細描述，強調(diào)了舌的重要性，認為舌強痿廢是其根本原因。從中醫(yī)的角度來看，歷代醫(yī)家總結(jié)中風后吞咽困難的“本虛”表現(xiàn)為肝腎虧虛、虛陽上越；而“標實”則指風火痰瘀等實邪的存在。因此，可以認為，虛陽上泛，氣血隨之上沖，并且痰瘀互結(jié)，最終上泛舌本，阻塞舌竅，喉舌失用，導致吞咽困難^［8］。

1.2 西醫(yī)認識 假性延髓麻痹，亦稱核上性延髓麻痹，是由腦部運動神經(jīng)核失去上級神經(jīng)控制，或因雙側(cè)大腦皮層上的運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束受損所引起的。它通常與腦血管疾病相關(guān)。吞咽困難是其主要表現(xiàn)之一，可能由與吞咽相關(guān)的神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷引起，導致吞咽過程受阻。這組臨床綜合癥的癥狀還包括言語障礙和飲水嗆咳^［9］。臨床上檢查時，?？砂l(fā)現(xiàn)患者的咀嚼肌、舌肌、唇肌、咽肌及軟腭肌力減弱，亦可見各組的肌肉運動協(xié)調(diào)可能出現(xiàn)障礙，口、舌、咽部對溫度感覺、味覺、觸覺及實體感覺可能變得較差或失去對某些感覺的反應，使得飲食物在口腔之內(nèi)不能夠完全充分被攪拌為有利于吞咽的食團，食團也難輸送到達咽部及誘發(fā)吞咽反射，時常引起食物或者流質(zhì)飲料容易錯誤地溜往喉部進入呼吸道，引發(fā)嚴重的嗆咳，甚至會阻塞氣道，引起呼吸困難及窒息。部分患者可因進食不足而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、代謝紊亂及脫水等各種并發(fā)癥，可能導致患者死亡率明顯增高及生活的質(zhì)量下降，直接影響患者的獨立生活自理能力和疾病的康復和預后，也可能給社會和家庭帶來極之沉重的經(jīng)濟和精神上的負擔^［10］。

2 中風后吞咽困難的治療

2.1 廣德張氏芒針 安徽廣德的張氏芒針療法起源于20世紀30年代，至今已有80年歷史。這一療法可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“長針”的記載^［11］。大夫張明俊在民國時代首先建立該學術(shù)流派。早在元代的針灸古籍中，如《扁鵲神應針灸玉龍 經(jīng)》中就有關(guān)于“透刺”的記載^［12］。張維年少隨伯父張明俊習得芒針之術(shù)，將針刺的15組穴位拓展到近200余組，初步推出“循經(jīng)透刺”的針法及學術(shù)思想^［13］。張氏芒針療法傳承了“循經(jīng)透刺”的學術(shù)思想，其特點是選穴準確、一針多穴，通常沿著經(jīng)絡透刺，旨在通過針刺來治療疾病。這種療法主要用于治療腦部疾病，如腦卒中后的癥狀（吞咽困難、偏癱、癲癇、平衡障礙和肢體癱瘓等）^［14］。在處理腦卒中后遺癥方面，特別注重靈活運用任督二脈的透刺，例如張維的“背三針”用于治療癲癇，或陳幸生常用的芒針循任脈刺入天突穴。陳幸生從張維老師那里繼承了該流派的精髓，將其應用于腦血管疾病的治療，同時將自己的30多年臨床經(jīng)驗總結(jié)成《中國芒針療法》一書。至今，張氏芒針流派已傳承了六代，使芒針療法得以延續(xù)。

2.2 操作方法 針刺風府時需要坐位或側(cè)臥位，針刺方向沿舌尖深刺，直刺45 mm～75 mm之間，待患者有酸脹后緩慢退針，不留針。針刺天突時取仰臥位，針身沿胸骨柄與氣管之間向足底方向透刺100 mm～125 mm（依個人情況而定），針刺后要注意患者的反應，待患者有咽喉部緊張感立即緩慢捻轉(zhuǎn)出針；足三里透三陰交：從足三里斜刺朝三陰交方向進針175 mm～200 mm（依個人情況而定），針身透過脛腓骨之間；廉泉、聚泉穴：向舌根方向行合谷刺，進針30 mm，得氣為舌根酸脹感，不留針。足三里透三陰交針刺得氣后留針30 min，每天1次，6 次為1個療程，療程間休息1 d。

3 穴位淺析

中醫(yī)認為咽喉與經(jīng)絡密切相關(guān)，許多經(jīng)絡循行均通過此部位。根據(jù)“經(jīng)之所過，主治所及”的原則，選擇適當?shù)碾蜓梢灾委熝屎聿考膊。纳破涔δ?。天突是任脈的交會穴，位于胸腔之上，具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音的功效。針刺天突可以通調(diào)任脈氣，促進利咽效果。此穴配合廉泉與風府合用可通調(diào)任督二脈。在傳統(tǒng)的針灸方法中，對于天突穴的針刺，建議將針插入胸骨柄的后緣和氣管的前緣之間，同時要避免刺得太深。陳幸生醫(yī)生通常使用芒針沿著任脈的方向刺入天突穴，確保針體緊靠胸骨柄的內(nèi)側(cè)邊緣，當胸部出現(xiàn)悶脹感時，慢慢地拔出針^［15］。研究^［16-17］表明，使用芒針彎曲地刺入天突穴并結(jié)合吞咽功能的康復訓練，比普通的吞咽功能訓練更有效地幫助患者恢復吞咽功能?，F(xiàn)代研究^［18］發(fā)現(xiàn)，天突穴周圍有很多迷走神經(jīng)分布，使用芒針透刺這個穴位可以刺激迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的咽支通過控制咽縮肌和軟腭肌肉的活動，有助于促進咽反射和咳嗽反射。此外，迷走神經(jīng)的節(jié)后纖維末梢會釋放乙酰膽堿，這可以促進腺體分泌、上消化道平滑肌收縮、食管括約肌松弛，從而幫助修復吞咽功能。

風府穴歸屬督脈，為督脈和陽維脈的交會穴，督脈為“陽脈之?！保陲L府穴處入腦，刺風府可醒腦通督、養(yǎng)神調(diào)神，風府穴，又名舌本、鬼枕，位于后頸部，枕外隆突直下，為延髓吞咽中樞體表投影處。作為治療中風后吞咽障礙的常用腧穴之一^［19］，臨床應用廣泛，對于改善腦組織功能，恢復吞咽能力有明顯治療作用^［20］。陳幸生等^［21］選取120例患者分為治療組和觀察組，治療組予以深刺風府配以芒針透刺，風府針刺深度達45～75 mm，觀察組予以常規(guī)針刺，結(jié)果治療組療效更優(yōu)。

足三里屬于胃經(jīng)五腧穴的合穴，而三陰交則是足三陰經(jīng)脈的交會穴。通過透刺這兩個穴位，能夠加強表里兩經(jīng)之間的聯(lián)系，可以健脾化痰、調(diào)理脾胃以及補氣養(yǎng)血?！夺t(yī)學心悟》中提到：“如果脾經(jīng)出現(xiàn)不暢，患者可能會出現(xiàn)口齒不清、言語緩慢或口角流涎等癥狀?！睆钠⑽刚摰慕嵌葋碚f，胃經(jīng)的足三里穴位能夠調(diào)理脾胃，促進氣血的生成和流通。脾經(jīng)的三陰交穴位則具有益氣健脾、培補肝腎、聯(lián)絡三陰經(jīng)氣血的作用。因此，通過透刺足三里和三陰交，可以在取穴較少的情況下達到治療的目的。

聚泉穴出自明代《針灸大全》，為經(jīng)外奇穴，具有疏散風邪、祛邪開竅的功效，也可疏通舌體經(jīng)絡，自古以來就受到醫(yī)家們的重視，此外聚泉穴位于舌部脾胃區(qū)，脾主運化，為后天氣血生化之本，針刺此穴可促進脾主氣血、主運化的功能。廉泉，出自《靈樞·根結(jié)》，也被稱為本池或舌本。《針灸大成》中提到：“廉泉可治療舌下腫脹導致的語言困難、舌根的緊張以及舌縱導致涎出等癥狀?！薄栋侔Y賦》中也提到：“針對舌下腫脹和疼痛，廉泉和中沖這兩個穴位是非常有效的?！贝搜ㄎ荒軌蛲ㄟ_舌脈，起到開通竅門、生津液以利咽喉的作用。此外，與天突和風府這兩個穴位配合使用，可以調(diào)和任督二脈。徐佳等^［22］研究結(jié)果提示電針聚泉、廉泉治療中風后吞咽困難療效較好，值得臨床推廣。上穴共刺可治吞咽障礙。

4 典型病案

患者，武某，男，48歲，漢族，患者系“行走不穩(wěn)伴構(gòu)音障礙、飲水嗆咳2月”，于2023年9月16日初診。患者2023年7月11日無明顯誘因下突發(fā)頭暈伴言語塞澀，遂就診于某縣人民醫(yī)院，測血壓246/140mmHg，查顱腦CT未見明顯異常，后轉(zhuǎn)診至某省立醫(yī)院，顱腦CT灌注成像：左側(cè)椎動脈V4段混合斑塊伴管腔重度狹窄。顱腦磁共振示“多灶性腔隙性腦梗塞，腦橋左側(cè)亞急性期梗塞灶?！比朐汉笥枰钥寡“寰奂?，抗動脈硬化，改善循環(huán)、活血化瘀等對癥處理后好轉(zhuǎn)出院，但仍遺留有行走不利及言語謇澀，期間到處尋醫(yī)，仍治療無果，經(jīng)介紹前來尋陳幸生教授。查體：神志清楚，精神軟，扶入病房，構(gòu)音障礙，理解力正常，記憶力可；左側(cè)指鼻試驗欠準，左側(cè)跟膝脛試驗（+）閉目難立征（+），雙下肢不腫，左上肢肌力5-級，肌張力正常，其余肢體肌力肌張力正常，腱反射（++），舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，洼田試驗Ⅴ級?？滔禄颊呱袂澹褴?，構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心悸，平素患者鼻飼飲食，二便調(diào)，夜寐安。中醫(yī)診斷：中風 中經(jīng)絡 風痰上擾。西醫(yī)診斷：（1）腦梗死恢復期。（2）吞咽困難。（3）高血壓病3級（極高危）。選取的穴位包括風府、天突、足三里透三陰交、廉泉和聚泉穴。針刺風府時，針尖應朝向舌尖方向深刺，不留針。天突：針體胸骨柄與氣管之間向足底方向透刺100 mm～125 mm（依個人情況而定），不留針。廉泉、聚泉穴：向舌根方向行合谷刺，不留針。足三里透三陰交針刺得氣后留針30 min。每日1次，10次1個療程。二診后：經(jīng)上述治療后，患者飲水嗆咳較前改善，已能緩慢自主進食。治療方案同初診。四診后飲水嗆咳較前明顯好轉(zhuǎn)，胃管拔出，進食無明顯障礙，納寐尚可，二便尚調(diào)。結(jié)束治療，囑其注意作息規(guī)律，疏調(diào)情志。

按：患者青年男性，本例患者系由胃、脾、腎臟氣衰微，導致氣血陰陽失調(diào)，風痰瘀血等實邪阻滯竅絡，竅道閉塞，神氣隱藏，神氣不能引導氣機，致使機竅失靈，證為本虛標實之候。以上諸穴合用，具有醒腦開竅、通利膈關(guān)、疏通經(jīng)絡之效以達到治療目的。

5 小結(jié)

吞咽障礙是一種由吞咽神經(jīng)或吞咽器官損傷導致的臨床綜合癥，屬于中醫(yī)學中的“中風”、“喉喑”、“喉痹”等范疇。古代中醫(yī)學文獻中對吞咽困難有類似的記載。陳幸生教授認為該病機為肝腎虛衰、精血不足，陰陽失調(diào)導致氣血逆亂，風、火、痰阻塞腦脈經(jīng)絡，使陽氣不達、竅閉神匿，從而出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。芒針療法運用“循經(jīng)透刺”的強刺激針法，刺激腧穴和經(jīng)絡，以通經(jīng)接氣、疏通經(jīng)絡。陳幸生教授的多年臨床診療經(jīng)驗表明，芒針在治療腦卒中后吞咽困難方面療效明顯。上述針刺穴位治療腦卒中后吞咽障礙，選穴雖少，但療效確切，值得推廣普及。但由于芒針透刺時操作難且具有危險性，初學者應謹慎使用，以免誤傷患者。

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（收稿日期：2024-05-15）