【摘要】 為提升婦科惡性腫瘤患者的全程健康管理質(zhì)量，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在婦科惡性腫瘤患者篩查、早期識(shí)別、干預(yù)及康復(fù)中的作用，首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)系婦科腫瘤學(xué)組聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等專家，基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、婦科惡性腫瘤管理相關(guān)指南等，制定了本共識(shí)。婦科常見(jiàn)惡性腫瘤患者全專結(jié)合管理應(yīng)該以婦科醫(yī)生和全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合腫瘤、康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從婦科惡性腫瘤的預(yù)防、篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理、延續(xù)護(hù)理、健康教育以及社會(huì)功能恢復(fù)等方面進(jìn)行綜合管理，致力于延長(zhǎng)患者生存期和提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 婦科腫瘤；宮頸腫瘤；子宮內(nèi)膜腫瘤；卵巢腫瘤；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)院，?？?；全專協(xié)作；專家共識(shí)

【中圖分類號(hào)】 R 736.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0204

Expert Consensus on Management of Common Gynecological Malignancies Combining General Practice and Specialist

Gynecological Oncology Group of the Oncology Department of Capital Medical University

Corresponding author：BAI Wenpei，Professor；E-mail：baiwp@bjsjth.cn

【Abstract】 To enhance the overall health management for patients with gynecologic malignant tumors，and to fully leverage the role of primary healthcare institutions in screening and rehabilitation，the Gynecological Oncology Group of the Oncology Department of Capital Medical University，in collaboration with experts in general medicine，nutrition，psychology，rehabilitation medicine，nursing，and health statistics，has formulated the Expert Consensus on Management of Common Gynecological Malignancies Combining General Practice and Specialist. This consensus，based on evidence from evidence-based medicine，the current status of primary medical institutions，and relevant guidelines for the management of gynecological malignancies，emphasizes the early identification of gynecological malignancies and proactive intervention in related health issues. Community management of patients with common gynecological malignancies should be centered around gynecologists or general practitioners，in collaboration with a multidisciplinary oncology rehabilitation team. The management covers aspects such as prevention，screening，follow-up and referral，psychological counseling，exercise rehabilitation，nutrition management，continuity of care，systematic health education，and social function recovery，aiming to prolong survival and enhance the quality of life for patients.

【Key words】 Gynecologic neoplasms；Uterine cervical neoplasms；Endometrial neoplasms；Ovarian neoplasms；Community health services；General practice；Hospitals，special；Combination of general practice and specialty；Expert consensus

婦科惡性腫瘤已經(jīng)成為危害女性健康的主要疾病。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增約133萬(wàn)例婦科惡性腫瘤患者，死亡約54萬(wàn)例［1］。宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，其年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率分別為13.3/10萬(wàn)、8.7/10萬(wàn)和6.6/10萬(wàn)［1］。在我國(guó)，2022年新增婦科惡性腫瘤患者約29萬(wàn)例，死亡約10萬(wàn)例［2］，疾病負(fù)擔(dān)沉重。目前婦科惡性腫瘤的診治工作多在?？萍案骷?jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行，難以為所有患者提供連續(xù)性、綜合性管理。我國(guó)正在積極推動(dòng)分級(jí)診療制度，并不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生在婦科惡性腫瘤患者的預(yù)防、篩查、治療后的定期復(fù)查、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、延續(xù)護(hù)理和健康教育以及社會(huì)功能的恢復(fù)等方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。據(jù)此，基于廣泛的文獻(xiàn)回顧和專家經(jīng)驗(yàn)，本學(xué)組制定有關(guān)婦科常見(jiàn)惡性腫瘤全專結(jié)合管理專家共識(shí)。本共識(shí)的制定遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性原則，推薦級(jí)別的設(shè)定綜合考慮了研究質(zhì)量、專家意見(jiàn)以及實(shí)踐的可行性，經(jīng)過(guò)了多次專家會(huì)議的深入討論和修訂，匯集了多學(xué)科、不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)者的意見(jiàn)和建議，以期形成更具普適性的全專結(jié)合婦科惡性腫瘤管理策略，證據(jù)推薦級(jí)別見(jiàn)表1。

1 婦科常見(jiàn)惡性腫瘤的管理

1.1 宮頸癌的全專結(jié)合管理

1.1.1 宮頸癌的預(yù)防：40～60歲是我國(guó)宮頸癌的發(fā)病高峰年齡，年輕患者（年齡lt;35歲）約占8%［3］。絕大多數(shù)病例由高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續(xù)感染所致。宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素還包括性行為開(kāi)始過(guò)早、多個(gè)性伴侶、高危性伴侶、性傳播感染病史、初產(chǎn)年齡較早（lt;20歲）和產(chǎn)次多（足月產(chǎn)≥3次）、吸煙、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等［4］。極少數(shù)宮頸癌與致病性的基因突變相關(guān)，如宮頸胃型腺癌，主要是由STK11胚系突變所致［5］。

宮頸癌有明確且有效的三級(jí)預(yù)防手段［6］。一級(jí)預(yù)防：健康教育及HPV疫苗接種?！度巳轭^瘤病毒疫苗臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［7］指出：優(yōu)先推薦9～26歲女性接種HPV疫苗，特別是17歲以下的女性；同時(shí)推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗；特殊人群的推薦級(jí)別見(jiàn)表2。二級(jí)預(yù)防：定期進(jìn)行宮頸癌篩查是防控的核心手段，目前主要的篩查方法為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)。三級(jí)預(yù)防：對(duì)檢出的宮頸癌前病變以及宮頸癌患者進(jìn)行及時(shí)診斷和規(guī)范治療。

【推薦意見(jiàn)】 推薦宮頸癌的三級(jí)預(yù)防，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行健康教育并對(duì)符合適應(yīng)證的人群進(jìn)行HPV疫苗接種，優(yōu)先推薦9～26歲女性接種HPV疫苗，推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗，特殊人群的推薦級(jí)別見(jiàn)表2，定期進(jìn)行宮頸癌的篩查，將宮頸癌及宮頸癌前病變患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院婦科進(jìn)行治療。（1類推薦）

1.1.2 宮頸癌的癥狀與篩查。癥狀：早期宮頸癌通常無(wú)癥狀。在有癥狀的患者中，較常見(jiàn)的是白帶增多，不規(guī)則陰道流血以及性交后出血，晚期患者可有陰道排液、腰骶部疼痛等癥狀，由于腫瘤增大轉(zhuǎn)移，可有尿頻尿急、便秘、下肢腫痛等癥狀。

篩查：近30年來(lái)，宮頸癌的篩查方法持續(xù)演進(jìn)和優(yōu)化，學(xué)者們?cè)诤Y查的起止時(shí)間、間隔及方法等方面進(jìn)行了持續(xù)的探索和研究，從最初以細(xì)胞學(xué)為主的篩查逐步轉(zhuǎn)向以HPV檢測(cè)為主。宮頸癌疫苗接種和篩查極大降低了其發(fā)病率和死亡率［8］?！吨袊?guó)子宮頸癌篩查指南（一）》［9］推薦高危型HPV核酸檢測(cè)作為子宮頸癌的初篩方法，結(jié)合該指南及專家組意見(jiàn)，本共識(shí)推薦篩查方案如下。

篩查起始年齡為25歲。對(duì)于25～64歲女性，每5年進(jìn)行1次HPV核酸單獨(dú)檢測(cè)，或聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查；或每3年進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢查。其中25～29歲女性，由于HPV感染常為一過(guò)性感染，絕大部分可經(jīng)自身免疫清除，因此建議該年齡段女性采用細(xì)胞學(xué)篩查［10］。在我國(guó)由街道社區(qū)組織、婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行的宮頸癌篩查年齡為35～64歲。65歲以上女性，如既往有充分的陰性篩查記錄（即10年內(nèi)有連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)篩查，或連續(xù)2次的HPV篩查或聯(lián)合篩查，且最近1次篩查在5年內(nèi)，篩查結(jié)果均正常），并且無(wú)宮頸上皮內(nèi)瘤變、HPV持續(xù)感染，以及無(wú)因HPV相關(guān)疾病治療史等高危因素，可終止篩查，或根據(jù)個(gè)人意愿繼續(xù)篩查。預(yù)防性HPV疫苗接種后的篩查策略同普通人群。此外，對(duì)于25歲以下高危女性、妊娠期女性、子宮切除術(shù)后女性、免疫功能低下等特殊人群的篩查指南中有相應(yīng)推薦意見(jiàn)，社區(qū)涉及此類人群較少，本共識(shí)不作贅述。

【推薦意見(jiàn)】 對(duì)于25～64歲有性生活史的社區(qū)健康人群，推薦每5年進(jìn)行1次HPV核酸單獨(dú)檢測(cè)，或聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查；或每3年進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢查（其中25～29歲女性推薦細(xì)胞學(xué)篩查）。有異常子宮出血、絕經(jīng)后出血、接觸性出血、陰道排液、腰骶部疼痛等癥狀的女性需警惕宮頸病變并進(jìn)行篩查。無(wú)癥狀的女性注意追蹤既往篩查歷史及結(jié)果，以免漏篩。（2A類推薦）

1.1.3 宮頸癌的隨訪。隨訪頻率：推薦宮頸癌治療結(jié)束后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，3～5年內(nèi)每6～12個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次［11］。高風(fēng)險(xiǎn)患者（如晚期宮頸癌患者，接受初始化療/放療或手術(shù)加輔助治療）前2年推薦每3個(gè)月隨訪1次，低風(fēng)險(xiǎn)患者（如早期宮頸癌患者，僅接受手術(shù)治療未接受輔助治療）可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。

隨訪內(nèi)容：詢問(wèn)病史和全面體格檢查是評(píng)估的重要組成部分。每年進(jìn)行1次宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查（放療患者準(zhǔn)確性可能會(huì)受到影響），根據(jù)分期和患者復(fù)發(fā)征象進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪，基于疑似有復(fù)發(fā)跡象的患者考慮實(shí)驗(yàn)室檢查（如全血檢查、尿素氮、肌酐、鱗狀細(xì)胞癌抗原）。提示宮頸癌復(fù)發(fā)的癥狀包括：陰道流血或分泌物異常、腹部盆腔疼痛、泌尿系癥狀和/或排便習(xí)慣改變，以及體質(zhì)量減輕、厭食、持續(xù)咳嗽、背部/臀部/腿部疼痛等。懷疑有復(fù)發(fā)的體格檢查結(jié)果包括：淋巴結(jié)（尤其是腹股溝或鎖骨上淋巴結(jié)）腫大、陰道病灶（糟脆、凸起或結(jié)節(jié)）、直腸陰道隔結(jié)節(jié)或任何部位可觸及的腫塊（最常位于盆腔）。

對(duì)于宮頸癌Ⅰ期患者，應(yīng)結(jié)合癥狀和臨床發(fā)現(xiàn)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，對(duì)于異常體格檢查結(jié)果或新發(fā)盆腔、腹部或肺部癥狀要保持警惕；對(duì)于Ⅱ期及以上患者，完成治療后的3～6個(gè)月，首選PET-CT或肺部和腹部CT檢查，也可選擇盆腔MRI檢查；推薦對(duì)患者進(jìn)行腫瘤復(fù)發(fā)癥狀的教育；還需就健康生活方式、肥胖、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、性健康、激素替代治療以及潛在的長(zhǎng)期和遠(yuǎn)期治療影響向患者提供咨詢；接受放療的患者，應(yīng)告知患者規(guī)律陰道性交和/或陰道擴(kuò)張器的使用以及陰道保濕劑/潤(rùn)滑劑（如雌激素乳膏）的使用，并警惕放療誘發(fā)輻射部位第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

【推薦意見(jiàn)】 鑒于我國(guó)國(guó)情，醫(yī)療技術(shù)力量集中于大型三甲醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)熟知婦科惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)，提醒并追蹤疑似或確診患者，對(duì)社區(qū)內(nèi)已行宮頸癌治療的人群建立檔案，定期提醒患者至醫(yī)院行相應(yīng)檢查。宮頸癌患者治療結(jié)束后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，3～5年內(nèi)每6～12個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出院意見(jiàn)調(diào)整隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。（2A類推薦）

1.2 子宮內(nèi)膜癌的全專結(jié)合管理

1.2.1 子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防：近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病高峰年齡為50～59歲［12-13］。雌激素依賴型（Ⅰ型）子宮內(nèi)膜癌更多見(jiàn)，其危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期暴露于較高水平外源性或內(nèi)源性雌激素，但沒(méi)有足夠的孕激素拮抗。危險(xiǎn)因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、無(wú)拮抗的雌激素治療、絕經(jīng)后女性接受他莫昔芬治療、長(zhǎng)期無(wú)排卵、合并分泌雌激素的腫瘤、月經(jīng)初潮早和絕經(jīng)晚以及脂肪的大量攝入等。此外，5%的子宮內(nèi)膜癌歸因于遺傳性癌癥綜合征，最常見(jiàn)的原因是林奇綜合征（Lynch syndrome，LS），其是一種常染色體顯性遺傳綜合征，特征為錯(cuò)配修復(fù)基因MLH1、MSH2/6和PMS2發(fā)生突變，易患子宮癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、前列腺癌等。懷疑LS時(shí)，可根據(jù)家族史使用阿姆斯特丹或貝塞斯達(dá)標(biāo)準(zhǔn)［14］或使用臨床預(yù)測(cè)PREMM5等模型。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別，前者包括肥胖、無(wú)孕激素拮抗的雌激素使用史、多囊卵巢綜合征、未育或不孕、他莫昔芬治療、分泌雌激素的卵巢腫瘤、絕經(jīng)延遲（gt;55歲）以及糖尿病患者，后者包括LS、LS患者的1～3級(jí)親屬、有子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌家族史的女性。

肥胖是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，維持正常的BMI、規(guī)律運(yùn)動(dòng)有利于預(yù)防子宮內(nèi)膜癌［15］。有研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)后子宮內(nèi)膜腫瘤自發(fā)逆轉(zhuǎn)［16］，因此避免肥胖和逆轉(zhuǎn)肥胖是預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的關(guān)鍵。此外，長(zhǎng)期暴露于較高水平內(nèi)源性孕激素（規(guī)律的月經(jīng)周期、妊娠和母乳喂養(yǎng)）以及外源性孕激素，如通過(guò)長(zhǎng)期（gt;5年）口服避孕藥、含孕激素的激素替代療法和含孕激素的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)被證明可以降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［17］。復(fù)方口服避孕藥及含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器被推薦用于有避孕需求且無(wú)禁忌證的女性以預(yù)防子宮內(nèi)膜癌［15，18］，含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)高危女性的子宮內(nèi)膜癌預(yù)防有潛在益處，盡管來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)很少［17］。有子宮女性采用絕經(jīng)激素治療時(shí)，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，務(wù)必雌孕激素聯(lián)合，可降低單一雌激素作用所致的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道與不使用口服避孕藥的LS女性相比，使用口服避孕藥的女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)降低，但缺乏關(guān)于口服避孕藥對(duì)與LS相關(guān)的其他癌癥影響的數(shù)據(jù)［19］。預(yù)防性全子宮和雙附件切除已被證明可以降低LS患者子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成明確共識(shí)。值得注意的是，40歲及以上女性使用口服避孕藥可增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，需排除禁忌證合理選用，并注意監(jiān)測(cè)隨訪。

【推薦意見(jiàn)】 對(duì)于一般人群，健康的生活方式、避免肥胖和逆轉(zhuǎn)肥胖是預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的重要舉措；對(duì)于有避孕需求且排除禁忌證的女性推薦使用復(fù)方口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜癌；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，排除禁忌證后推薦使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；懷疑LS女性建議盡早就診?？七M(jìn)行腫瘤遺傳咨詢，以便個(gè)性化管理。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)注意識(shí)別子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，并指導(dǎo)該類人群預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。（2A類推薦）

1.2.2 子宮內(nèi)膜癌的癥狀與篩查。癥狀：90%的子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀為陰道流血，91%的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者存在絕經(jīng)后出血［20］，部分患者有陰道排液表現(xiàn)，少部分早期患者無(wú)明顯癥狀。有宮腔積液或積膿者可出現(xiàn)下腹或腰骶部疼痛。發(fā)生腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹脹、盆腹腔包塊等。晚期患者因癌腫擴(kuò)散導(dǎo)致下肢腫痛、靜脈血栓形成甚至消瘦、貧血和低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

篩查：尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)支持影像學(xué)或腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可降低普通人群的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率或死亡率，但應(yīng)詢問(wèn)患者是否有異常陰道流血。任何異常陰道流血，尤其是絕經(jīng)后出血，應(yīng)立即就醫(yī)。對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超檢查提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚并且回聲不均勻、腫瘤標(biāo)志物（CA25和HE4）升高、藥物治療效果不滿意者應(yīng)行診刮（有條件者推薦宮腔鏡直視下活檢）并行病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜病變［21］。指南推薦有癥狀人群、風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群行子宮內(nèi)膜癌的篩查，篩查流程見(jiàn)圖1［22］。

【推薦意見(jiàn)】 對(duì)于有癥狀人群、風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群建議行子宮內(nèi)膜癌的篩查，具體流程見(jiàn)圖1。社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)自身?xiàng)l件決定轉(zhuǎn)診或者自行處理。如果轉(zhuǎn)診，可以追蹤患者上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果以便后期隨訪和管理。（2A類推薦）

1.2.3 子宮內(nèi)膜癌的隨訪。隨訪頻率：子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)患者75%有癥狀，如陰道、膀胱或直腸出血，盆腔或腹部疼痛，腹部或下肢腫脹，持續(xù)咳嗽或不明原因的體質(zhì)量減輕等；65%～85%的患者復(fù)發(fā)發(fā)生在初始治療后3年內(nèi)；40%患者的復(fù)發(fā)是局部復(fù)發(fā)［23］。推薦第1～2年每3～6個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整隨訪間隔［22］。

隨訪內(nèi)容：應(yīng)進(jìn)行婦科查體和超聲檢查，若疑似復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)行胸部/腹部/盆腔CT/MRI檢查或全身PET-CT及腫瘤標(biāo)志物檢查［22］。還應(yīng)對(duì)可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式等進(jìn)行健康宣教。子宮內(nèi)膜癌患者常伴有高血壓、糖尿病、肥胖等內(nèi)科問(wèn)題［24］，除監(jiān)測(cè)癌癥復(fù)發(fā)以外，還應(yīng)注意并及時(shí)處理內(nèi)科問(wèn)題。

【推薦意見(jiàn)】 推薦社區(qū)醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)已行子宮內(nèi)膜癌治療的人群建立檔案，定期提醒患者至醫(yī)院行相應(yīng)檢查。子宮內(nèi)膜癌患者治療結(jié)束后第1～2年每3～6個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出院意見(jiàn)調(diào)整隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。（2A類推薦）

1.3 卵巢癌的全專結(jié)合管理

1.3.1 卵巢癌的預(yù)防、癥狀與篩查：卵巢癌常見(jiàn)于50～65歲的女性，其危險(xiǎn)因素包括：月經(jīng)初潮早或絕經(jīng)晚、遺傳因素、未經(jīng)產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、久坐、石棉暴露史、盆腔放療史等［25-28］。卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取決于年齡和家族史，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)較高患者（如40歲以上患者或者有卵巢癌或相關(guān)癌癥家族史的患者）的癥狀可能最為有效。

卵巢癌是婦科腫瘤中遺傳風(fēng)險(xiǎn)最高的腫瘤，識(shí)別卵巢癌高危女性的最佳方法是要徹底評(píng)估其遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征（hereditary breast-ovarian cancer syndrome，HBOCS）風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性卵巢癌的特點(diǎn)包括：常染色體顯性遺傳，發(fā)病平均年齡較散發(fā)性患者早，可表現(xiàn)為一人罹患多種原發(fā)腫瘤，例如乳腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌等，和/或家族中多人罹患同種或多種原發(fā)腫瘤?？梢允褂眉彝ワL(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（安大略家族史風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、曼徹斯特評(píng)分系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診篩查量表、系譜評(píng)估量表和7條目家族史篩查量表等）評(píng)估有乳腺癌、卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌個(gè)人或家族史的女性，或有與乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility genes，BRCA）1/2突變相關(guān)的血統(tǒng)的女性［29］。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具結(jié)果呈陽(yáng)性的女性應(yīng)接受遺傳咨詢，咨詢后視情況行基因檢測(cè)。遺傳性卵巢癌患者還應(yīng)該根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行其他癌種的預(yù)防。

預(yù)防：服用10年口服避孕藥的女性，上皮性卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低50%［30］。使用過(guò)口服避孕藥的BRCA1/2突變攜帶者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)略有增加，必須對(duì)這部分患者口服避孕藥使用相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)降低進(jìn)行權(quán)衡。若其家族史顯示卵巢癌占主導(dǎo)地位，口服避孕藥可能是一種有吸引力的避孕選擇；反之乳腺癌家族史占主導(dǎo)地位的不建議采取口服避孕藥避孕［31］。母乳喂養(yǎng)和多產(chǎn)等抑制排卵相關(guān)事件也與上皮性卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)。機(jī)會(huì)性輸卵管切除術(shù)，指當(dāng)女性因非輸卵管性疾?。ㄖ饕亲訉m切除術(shù)）行盆腔手術(shù)時(shí)可同時(shí)切除輸卵管，擬行輸卵管結(jié)扎者可直接切除輸卵管代替結(jié)扎手術(shù)，可顯著降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［32］。學(xué)者預(yù)測(cè)，如果普通婦科醫(yī)生在每次子宮切除和絕育手術(shù)時(shí)考慮切除輸卵管，并將所有患有高級(jí)別漿液性卵巢癌的患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行遺傳性癌癥咨詢和基因檢測(cè)，在未來(lái)20年，高級(jí)別漿液性卵巢癌的發(fā)病率可能會(huì)降低40%［33］。美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)曾提出預(yù)防卵巢癌的策略：（1）口服避孕藥的使用；（2）輸卵管絕育；（3）對(duì)乳腺癌和卵巢癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性進(jìn)行輸卵管卵巢切除術(shù)以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)；（4）對(duì)卵巢癌婦女和其他高風(fēng)險(xiǎn)家庭進(jìn)行遺傳咨詢和測(cè)試；（5）生育完成后的機(jī)會(huì)性輸卵管切除術(shù)［34］。

對(duì)于攜帶BRCA1/2等致病基因突變的健康女性，應(yīng)在充分知情同意和遺傳咨詢后進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)：（1）預(yù)防性藥物治療：推薦攜帶BRCA1/2突變、無(wú)乳腺癌病史的人群口服避孕藥。（2）降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：輸卵管卵巢切除術(shù)是降低HBOCS及相關(guān)婦科惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最有效的方法，可降低70%～85%卵巢癌發(fā)病率，手術(shù)時(shí)機(jī)可根據(jù)年齡和基因突變而定，BRCA1突變攜帶者推薦手術(shù)年齡為35～40歲、BRCA2突變攜帶者為40～45歲；全子宮和雙附件切除術(shù)是降低LS人群相關(guān)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，手術(shù)時(shí)機(jī)建議選擇在完成生育后。（3）阻斷遺傳性卵巢癌向后代傳遞：植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)能最大限度降低致病基因突變向子代傳遞的風(fēng)險(xiǎn)［5，35］。

癥狀：卵巢癌患者早期癥狀隱匿，部分患者無(wú)明顯癥狀，可能出現(xiàn)的癥狀包括：盆腔或腹部疼痛、腹脹感或腹部膨隆、胃腸道癥狀如進(jìn)食困難、惡心、厭食或早期飽腹感，亦可有尿頻或尿急癥狀，尤其在這些癥狀新出現(xiàn)或常出現(xiàn)（gt;12 d/月）且不能歸因于任何已知的惡性腫瘤或其他病因。部分患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血，輸卵管癌患者典型的三聯(lián)征包括陰道排液、盆腔痛及盆腔腫塊。

建議社區(qū)醫(yī)生在詢問(wèn)婦科腫瘤相關(guān)癥狀的同時(shí)，進(jìn)一步了解其腫瘤家族史，以識(shí)別婦科腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性。采集要點(diǎn)包括以下內(nèi)容：（1）一級(jí)親屬是否有腫瘤史，包括兄弟姐妹（同父母）、父母和子女。（2）二級(jí)親屬是否有腫瘤史，包括（外）祖父母、姑姑（姨母）、叔叔（舅舅）、侄子（外甥）、侄女（外甥女）以及同母異父或同父異母的兄弟姐妹。（3）對(duì)每位患有腫瘤的親屬，應(yīng)記錄原發(fā)性腫瘤類型、發(fā)病年齡以及母系或父系的家族史。建議家族史的收集至少應(yīng)包括三級(jí)親屬［35］。

篩查：多項(xiàng)國(guó)際組織機(jī)構(gòu)不建議對(duì)無(wú)癥狀的、平均風(fēng)險(xiǎn)女性進(jìn)行卵巢癌的篩查［36-38］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明婦科檢查、癌胚抗原125（CA125）和經(jīng)陰道超聲檢查不能降低卵巢癌的死亡率［39-44］，因此以上篩查策略獲益不足。而目前已知10%～24%的卵巢癌與特定基因的胚系突變有關(guān)［45-48］。研究顯示，BRCA1突變攜帶者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為39%～65%；BRCA2突變攜帶者為11%～37%；LS患者為3%～33%［49］。所以，了解家族史對(duì)識(shí)別潛在遺傳性癌癥綜合征患者十分重要。具體細(xì)節(jié)包括：卵巢癌或乳腺癌家族史；家族中或患者是否有已知的遺傳性癌癥綜合征（如BRCA1/2突變、LS等），從而增加患者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。若識(shí)別患者的高危家族史提示潛在的卵巢癌遺傳綜合征，則應(yīng)轉(zhuǎn)診接受遺傳學(xué)咨詢［29，50］。經(jīng)遺傳咨詢所篩選的高危人群，推薦從30～35歲開(kāi)始，聯(lián)合血清CA125檢測(cè)與經(jīng)陰道超聲檢查定期篩查［5］。

【推薦意見(jiàn)】 社區(qū)醫(yī)生在詢問(wèn)卵巢癌相關(guān)癥狀的同時(shí)，建議進(jìn)一步了解其腫瘤家族史，以識(shí)別卵巢癌高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的女性。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有腫瘤家族史和有癥狀人群，及時(shí)將該類人群轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院排查。對(duì)于無(wú)癥狀、平均風(fēng)險(xiǎn)女性不建議行卵巢癌的篩查；對(duì)于不明原因的腹部脹痛、尿頻或尿急、進(jìn)食困難或早期飽腹感，建議進(jìn)一步評(píng)估，特別是癥狀經(jīng)常出現(xiàn)、持續(xù)、新發(fā)、與其他癥狀共存或嚴(yán)重時(shí)，尤其40歲以上或有婦科惡性腫瘤家族史的女性，建議行經(jīng)陰道超聲及血清腫瘤標(biāo)志物（如CA125）檢查，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院婦科，并接受遺傳學(xué)咨詢；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦從30～35歲開(kāi)始，聯(lián)合血清CA125檢測(cè)與經(jīng)陰道超聲檢查定期篩查。（2A類推薦）

1.3.2 卵巢癌的隨訪。隨訪頻率：初始治療后的前2年每2～3個(gè)月隨訪1次；第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次；5年后每年隨訪1次［49］。

隨訪內(nèi)容：多數(shù)患者復(fù)發(fā)時(shí)缺乏典型癥狀，婦科檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)陰道殘端及盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤。具體隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、服用靶向藥物情況、體格檢查（包括盆腔檢查）、B超、腫瘤標(biāo)志物、必要時(shí)胸部/腹部/盆腔CT、MRI或PET-CT檢查、生活質(zhì)量評(píng)估、完善基因檢測(cè)與遺傳咨詢、血常規(guī)、肝功能等［51］。

【推薦意見(jiàn)】 推薦社區(qū)醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)已行卵巢癌治療的患者建立檔案，定期提醒患者至醫(yī)院行相應(yīng)檢查。卵巢癌患者初始治療后的前2年每2～3個(gè)月隨訪1次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出院意見(jiàn)調(diào)整隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。（2A類推薦）

2 婦科常見(jiàn)惡性腫瘤的全專結(jié)合健康管理

2.1 心理問(wèn)題的篩查和管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者的心理狀態(tài)越來(lái)越引起重視。伴隨現(xiàn)代科技的進(jìn)步及多種腫瘤治療方法的建立，健康體檢使很多腫瘤在早期被發(fā)現(xiàn)。自2006年WHO提出腫瘤是慢性病，只要早期篩查、早期診斷、早期治療，會(huì)得到滿意的療效，因此，要使腫瘤患者建立癌癥是慢性病的理念，增強(qiáng)對(duì)癌癥治療的信心。

為了避免腫瘤患者及家屬對(duì)心理社會(huì)問(wèn)題的“病恥感”，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）使用“痛苦”一詞代替腫瘤患者存在的所有心理、精神問(wèn)題及社會(huì)、實(shí)際問(wèn)題等。痛苦是一個(gè)綜合概念，涵蓋腫瘤患者面臨的所有心理社會(huì)問(wèn)題，其表現(xiàn)可以從輕微的悲傷和恐懼，到嚴(yán)重的精神障礙，呈現(xiàn)一個(gè)連續(xù)的譜系。腫瘤患者的痛苦通?？梢苑譃?個(gè)維度：軀體、心理、社會(huì)和靈性［52］。年輕的婦科惡性腫瘤患者常涉及生育問(wèn)題，其心理問(wèn)題尤為嚴(yán)峻，心理疏導(dǎo)的需求更為迫切。婦科腫瘤患者社區(qū)管理應(yīng)包括心理痛苦篩查和心理支持需求評(píng)估。心理痛苦溫度計(jì)是NCCN痛苦管理指南中推薦的首選評(píng)估工具，是一個(gè)從0～10分的視覺(jué)模擬尺度類量表，0表示無(wú)痛苦，10分表示極度痛苦，4分及以上的患者需要進(jìn)一步評(píng)估，用于快速篩查患者的心理痛苦程度，依據(jù)篩查結(jié)果對(duì)患者的痛苦進(jìn)行分流，多年來(lái)已在全球廣泛應(yīng)用。針對(duì)輕度痛苦，建議所有醫(yī)務(wù)人員充滿同理心并誠(chéng)實(shí)地與患者溝通；用仁慈和尊重的態(tài)度對(duì)待患者及其照顧者；建立和保持支持性的醫(yī)療關(guān)系；告知多種心理和支持性服務(wù)機(jī)構(gòu)供選擇使用；由受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或社會(huì)工作者提供心理支持。對(duì)于中度痛苦，建議將患者轉(zhuǎn)至專業(yè)的心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)，或由專業(yè)的腫瘤臨床醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)明確的理論框架進(jìn)行干預(yù)，旨在緩解心理痛苦，如焦慮、抑郁和憤怒。對(duì)于重度痛苦，由心理治療師或精神衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施心理和精神干預(yù)，改善患者的中至重度精神健康問(wèn)題，提供專業(yè)的心理支持和治療［52］。

腫瘤患者可能面臨多種精神心理癥狀，包括焦慮、抑郁、譫妄、失眠、癌痛、腫瘤相關(guān)性疲乏、預(yù)期性惡心嘔吐、厭食和惡病質(zhì)等，可參照《中國(guó)腫瘤整合診治技術(shù)指南（CACA）·心理療法》［52］中的相關(guān)推薦給予患者相應(yīng)評(píng)估和支持。教育性干預(yù)包括向患者提供診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后、費(fèi)用等信息，幫助患者承認(rèn)不確定感、焦慮、抑郁等痛苦多見(jiàn)且正常，澄清錯(cuò)誤認(rèn)知，并給予一定的保證和支持；治療性干預(yù)包括精神藥物治療、認(rèn)知-行為干預(yù)和支持-表達(dá)干預(yù)，非藥物干預(yù)包括音樂(lè)療法、催眠治療、正念減壓、冥想、瑜伽、放松、藝術(shù)治療、芳香療法、肌電生物反饋、正?；纯?、同伴支持小組、壓力管理等［53］。有研究顯示心理干預(yù)對(duì)社區(qū)惡性腫瘤患者的效果顯著［54］。循證醫(yī)學(xué)資料顯示婦科惡性腫瘤化療期間存在不同的癥狀群，其中化療前心理癥狀群最嚴(yán)重，第1次化療后消化道癥狀群最嚴(yán)重，第3、6次化療后身體形象癥狀群最嚴(yán)重［55］，社區(qū)可以根據(jù)不同的癥狀群特征，給予相應(yīng)干預(yù)。

【推薦意見(jiàn)】 （1）使用心理痛苦溫度計(jì)篩查婦科惡性腫瘤患者的心理痛苦，使用分級(jí)評(píng)估及應(yīng)答策略，將顯著痛苦的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診接受心理社會(huì)腫瘤學(xué)服務(wù)。（2）關(guān)注婦科惡性腫瘤患者的精神心理癥狀，通過(guò)教育性干預(yù)和治療性干預(yù)給予患者心理支持，癥狀嚴(yán)重時(shí)或干預(yù)效果不理想時(shí)轉(zhuǎn)診至專科。（2A類推薦）

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

因人而異、循序漸進(jìn)和持之以恒是癌癥患者運(yùn)動(dòng)方案的基本原則，具體可參照?qǐng)D2所示的評(píng)估和轉(zhuǎn)診流程，結(jié)合患者的疾病階段和身體狀態(tài)，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案［56］。對(duì)于下肢淋巴水腫的婦科惡性腫瘤患者可參照婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)方案的證據(jù)總結(jié)［57］。腫瘤整合康復(fù)治療的理念近期被提出，旨在幫助腫瘤患者獲得最大的身體、社會(huì)、心理和職業(yè)功能支持，不僅可以減少腫瘤治療過(guò)程中的各種不良反應(yīng)帶來(lái)的負(fù)面影響，并且能顯著改善腫瘤患者的生存質(zhì)量［58］。

【推薦意見(jiàn)】 （1）明確運(yùn)動(dòng)治療目標(biāo)。（2）排除影響運(yùn)動(dòng)的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（3）若可以獨(dú)立居家運(yùn)動(dòng)則推薦普適性運(yùn)動(dòng)處方：中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，150 min/周，≥30 min/次；抗阻運(yùn)動(dòng)，2次/周，20 min/次；若不確定能否獨(dú)立居家活動(dòng)者則推薦低強(qiáng)度整合運(yùn)動(dòng)；若不可獨(dú)立居家運(yùn)動(dòng)，則轉(zhuǎn)診至康復(fù)醫(yī)學(xué)/運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科。（2A類推薦）

2.3 營(yíng)養(yǎng)管理

研究表明，40%～80%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而20%的惡性腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良或其相關(guān)并發(fā)癥［59］。營(yíng)養(yǎng)不良使臨床結(jié)局惡化、生存時(shí)間縮短、生活質(zhì)量降低且增加治療成本［60］。主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）量表被推薦用于評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

營(yíng)養(yǎng)治療在腫瘤患者中具有重要意義，可顯著改善臨床結(jié)局、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。建議根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定不同的干預(yù)措施：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)良好的患者（PG-SGA 0～1分），僅需常規(guī)隨診和評(píng)估，無(wú)需特別干預(yù)；可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者（PG-SGA 2～3分），需要進(jìn)行患者或家庭營(yíng)養(yǎng)教育，并可依據(jù)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；中度營(yíng)養(yǎng)不良的患者（PG-SGA 4～8分），應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師制定具體方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并可依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，與醫(yī)生、藥師協(xié)作進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良患者（PG-SGA≥9分），需要緊急進(jìn)行癥狀緩解和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［61］。

有專家團(tuán)隊(duì)提出營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)成為腫瘤患者必需的基礎(chǔ)和一線治療，對(duì)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持，具體推薦意見(jiàn)如下：（1）腫瘤患者應(yīng)早期開(kāi)始全程、主動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)治療。（2）腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)滿足患者目標(biāo)能量及營(yíng)養(yǎng)素的需求，同時(shí)調(diào)節(jié)代謝、降低炎癥負(fù)荷（滿足90%液體目標(biāo)需求；攝入熱卡25～30 kcal·kg-1·d-1，70%～90%目標(biāo)需要量；蛋白質(zhì)1.2～2.0 g·kg-1·d-1，100%達(dá)標(biāo)；微量營(yíng)養(yǎng)素，100%達(dá)標(biāo)）。（3）營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循四優(yōu)先原則：優(yōu)先考慮膳食、口服、營(yíng)養(yǎng)教育及腸內(nèi)途徑。（4）根據(jù)營(yíng)養(yǎng)診斷結(jié)果和營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度及類型，實(shí)施相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療。（5）腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)按照五階梯治療原則（首選飲食和營(yíng)養(yǎng)教育，隨后過(guò)渡至選擇飲食與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)）并盡快恢復(fù)使用腸道。（6）與健康人相同，一般情況下，腫瘤患者的總能量需求可按臥床患者為20～25 kcal·kg-1·d-1，活動(dòng)患者為25～30 kcal·kg-1·d-1計(jì)算。但是腫瘤患者由于靜息能量消耗升高，以及抗腫瘤治療應(yīng)激因素等原因，患者實(shí)際需求常超過(guò)健康人。（7）根據(jù)患者胰島素抵抗情況，調(diào)整葡萄糖和脂肪酸的供能比例。荷瘤患者應(yīng)減少葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。（8）腫瘤患者的蛋白質(zhì)需求增加，推薦攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1。（9）微量營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)按每日需求量供給，一般不建議大劑量使用。（10）腫瘤患者首選標(biāo)準(zhǔn)配方，特別是荷瘤患者建議選擇腫瘤特定配方。（11）ω-3多不飽和脂肪酸的補(bǔ)充對(duì)腫瘤患者有益。（12）整蛋白制劑適用于絕大多數(shù)患者，對(duì)于消化吸收不良的患者可選擇短肽制劑。（13）通過(guò)個(gè)體化評(píng)估制定合理的方案，選擇適當(dāng)?shù)呐浞胶屯緩?，營(yíng)養(yǎng)治療可能提升部分終末期腫瘤患者的生活質(zhì)量。但是，終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)復(fù)雜的倫理、情感和社會(huì)問(wèn)題，常被患者家屬的要求所左右［61］。

【推薦意見(jiàn)】 建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)居家的婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查與評(píng)估，對(duì)于可疑營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行患者或患者家屬家庭營(yíng)養(yǎng)教育，對(duì)于明確診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如干預(yù)效果不滿意及重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科治療。（2A類推薦）

2.4 延續(xù)護(hù)理和健康教育

婦科腫瘤患者常面臨延續(xù)護(hù)理的需求，如靜脈導(dǎo)管、傷口（造口）、腫瘤化療毒副作用等定期護(hù)理，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤?？谱o(hù)理人員及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后可以為患者提供延續(xù)護(hù)理，延續(xù)護(hù)理的形式包括線上、線下護(hù)理門診及專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，可以聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理治療師等成立婦科惡性腫瘤患者支持小組，為患者提供專業(yè)知識(shí)與護(hù)理指導(dǎo)、情感支持、康復(fù)等個(gè)體化干預(yù)方案。

延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容包括婦科惡性腫瘤的癥狀護(hù)理及健康教育，可以采取護(hù)理門診一對(duì)一或集體宣教、健康講座、發(fā)放知識(shí)宣傳冊(cè)或海報(bào)、設(shè)置婦科腫瘤科普宣傳欄并定期更新防治知識(shí)、播放音像資料、自媒體宣傳、社交媒體和在線平臺(tái)傳播等形式；同時(shí)可以深入社區(qū)及家庭向社區(qū)居民傳遞關(guān)于婦科惡性腫瘤的科普知識(shí)，內(nèi)容涵蓋婦科惡性腫瘤的高危因素、癥狀、預(yù)防、篩查、治療方法、隨訪等。通過(guò)創(chuàng)建社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，將患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員聯(lián)系在一起，使社區(qū)成員可以隨時(shí)獲取有關(guān)婦科腫瘤治療方面的最新信息，促進(jìn)資源共享和互助。通過(guò)傳授正確的生活方式、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)教育、戒煙活動(dòng)、避孕方式等，推動(dòng)社區(qū)中的健康宣傳，降低腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)康復(fù)；并通過(guò)開(kāi)展宮頸癌疫苗接種，定期組織宮頸癌篩查以提高婦科惡性腫瘤的早期篩查、早期預(yù)警、早期治療。

2.5 社會(huì)功能的恢復(fù)

婦科惡性腫瘤患者社會(huì)功能的恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜而關(guān)鍵的過(guò)程，涉及身體、心理和社會(huì)層面等多方面因素。社區(qū)、家庭成員和朋友的支持對(duì)于患者康復(fù)及社會(huì)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，包括理解患者的需求，提供陪伴和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，有助于重新建立社交網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)可向患者提供有關(guān)社會(huì)資源、支持組織和志愿者服務(wù)等信息，必要時(shí)提供職業(yè)指導(dǎo)，協(xié)助患者重新投入工作，適應(yīng)工作環(huán)境并管理工作壓力。

3 婦科常見(jiàn)惡性腫瘤的社區(qū)轉(zhuǎn)診及全專結(jié)合管理流程

3.1 一般轉(zhuǎn)診建議

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盡快將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院婦科或婦科腫瘤科或其他相應(yīng)?？七M(jìn)行診治：（1）初診或懷疑婦科惡性腫瘤患者；（2）婦科惡性腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性；（3）接受手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫等腫瘤治療后引起的并發(fā)癥（如手術(shù)后粘連所致的疼痛和腸梗阻、尿路和腸道并發(fā)癥、盆底等功能障礙、淋巴水腫、營(yíng)養(yǎng)不良；化療所致的毒副作用；放療所致的纖維化、外陰萎縮、繼發(fā)腫瘤；雌激素缺乏所致的潮熱、陰道干燥和骨質(zhì)流失等［11］），癥狀嚴(yán)重或社區(qū)管理效果不滿意的患者；（4）出現(xiàn)顯著痛苦、嚴(yán)重精神心理癥狀或干預(yù)效果不理想的婦科惡性腫瘤患者；（5）由于其他因素?zé)o法處理的（包括復(fù)發(fā)的）婦科惡性腫瘤患者。

3.2 緊急轉(zhuǎn)診建議

當(dāng)患者病情急劇惡化、危及生命或需要緊急治療時(shí)應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以確?；颊弑M早得到救治，具體包括：（1）出現(xiàn)急性癥狀，如劇烈疼痛、大量出血的患者；（2）需要緊急手術(shù)治療的患者，如腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂等情況；（3）腫瘤治療所致的嚴(yán)重毒副作用的患者［如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫等系統(tǒng)的4級(jí)不良反應(yīng)，嚴(yán)重的發(fā)熱、感染、血栓栓塞事件、低蛋白血癥等，詳細(xì)可參照常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 5.0版）］；（4）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癥狀的患者（不明原因出血、接觸性出血、腹痛腹脹、血尿、下肢腫脹疼痛等）；（5）需要緊急進(jìn)行放療、化療或其他治療的患者；（6）出現(xiàn)其他危及生命的緊急情況。

3.3 全專結(jié)合管理流程

全專結(jié)合的內(nèi)涵涵蓋在全科工作基礎(chǔ)上發(fā)展專病診療技術(shù)，并與上級(jí)醫(yī)院協(xié)同合作，引進(jìn)技術(shù)共同開(kāi)展專病診療［62］。有學(xué)者指出，在實(shí)施全專結(jié)合的專病診療技術(shù)時(shí)，需要明確“六個(gè)一”的建設(shè)目標(biāo)，具體包括：一個(gè)完整的全專結(jié)合的專病臨床診療流程、一個(gè)設(shè)立于社區(qū)的全專結(jié)合專病門診、一個(gè)專病病例數(shù)據(jù)庫(kù)、一套專病診療科普資料、一門面向全科醫(yī)學(xué)生和在職社區(qū)醫(yī)生的全科臨床診療思維課程，以及一個(gè)為社區(qū)醫(yī)生和患者設(shè)計(jì)的專病管理信息系統(tǒng)［63］。

婦科常見(jiàn)惡性腫瘤患者的社區(qū)全專結(jié)合管理流程見(jiàn)圖3。此外，管理團(tuán)隊(duì)還應(yīng)積極提供患者導(dǎo)航服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員之間應(yīng)注意定期會(huì)診、信息共享并持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)適合婦科惡性腫瘤全專結(jié)合管理的“六個(gè)一”建設(shè)目標(biāo)。

【推薦意見(jiàn)】 當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查出婦科惡性腫瘤患者，或可疑的患者，或遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性，應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院婦科或婦科腫瘤科；當(dāng)婦科惡性腫瘤患者治療后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癥狀、嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他危及生命的緊急情況需要立即轉(zhuǎn)診；關(guān)注疾病和治療對(duì)患者軀體和社會(huì)心理的影響，必要時(shí)為患者提供轉(zhuǎn)診幫助。（2A類推薦）

4 婦科常見(jiàn)惡性腫瘤的全專結(jié)合管理團(tuán)隊(duì)

婦科惡性腫瘤全專結(jié)合管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該以婦科醫(yī)生和全科醫(yī)生為核心，成員可以借鑒多學(xué)科腫瘤康復(fù)團(tuán)隊(duì)［56］，理想的團(tuán)隊(duì)組成及成員分工如下。

婦科醫(yī)生/全科醫(yī)生：監(jiān)測(cè)患者狀況、管理患者的治療和隨訪計(jì)劃。

護(hù)士（師）：提供持續(xù)的護(hù)理，協(xié)助患者處理治療過(guò)程中的生理和心理問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)師：制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，確?；颊攉@得合理的營(yíng)養(yǎng)。

康復(fù)醫(yī)師/物理治療師：進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，提供康復(fù)計(jì)劃和建議。

心理咨詢師/心理治療師/精神科醫(yī)師：提供心理咨詢和支持，幫助患者及其家庭處理心理問(wèn)題，提供必要的藥物治療。

個(gè)案管理師：組織和協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的合作，確保患者得到全面的醫(yī)療服務(wù)，其工作模式包括：患者登記、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、追蹤、監(jiān)測(cè)、反饋效果和結(jié)案。

5 小結(jié)

婦科惡性腫瘤的全專結(jié)合管理應(yīng)以婦科醫(yī)生和全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合腫瘤、康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行全面的健康管理，助力患者生存質(zhì)量的提升。該共識(shí)提供的管理策略以及全專結(jié)合的理念，通過(guò)聯(lián)合會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等方式，實(shí)現(xiàn)全專優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，助力婦科惡性腫瘤患者的全程、便捷、高質(zhì)量管理。目前多數(shù)社區(qū)的作用并沒(méi)有得到充分發(fā)揮，呼吁制訂并推廣婦科常見(jiàn)惡性腫瘤全專結(jié)合管理模式，加強(qiáng)各級(jí)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，增強(qiáng)?？婆c基層的上下聯(lián)動(dòng)協(xié)作，在臨床實(shí)踐中不斷優(yōu)化全專融合，進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，確保婦科惡性腫瘤預(yù)防、干預(yù)和康復(fù)的落實(shí)。

《婦科常見(jiàn)惡性腫瘤全專結(jié)合管理專家共識(shí)》編寫組

名單：

指導(dǎo)專家：魏麗惠（北京大學(xué)人民醫(yī)院），遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：章靜菲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），白文佩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院）

編寫專家（按姓氏拼音排序）：白文佩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），陳雪麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），崔竹梅（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），付睿（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），高軍（江西省腫瘤醫(yī)院），郭紅燕（北京大學(xué)第三醫(yī)院），賈平平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），李愛(ài)陽(yáng)（北京市密云區(qū)醫(yī)院），李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），李藝（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李長(zhǎng)忠（北京大學(xué)深圳醫(yī)院），劉磊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），劉俐惠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），劉祿斌（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院），劉青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院），劉世凱（滄州市中心醫(yī)院），馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），倪成香（北京市海淀區(qū)甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），孫艷格（北京市西城區(qū)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），王世軍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），王妍（北京大學(xué)第三醫(yī)院），王志啟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），衛(wèi)兵（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），楊慕坤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），楊英捷（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），張軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張蕾（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），張巖（北京大學(xué)第一醫(yī)院），章靜菲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），趙率紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），鄭虹（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院），周劍（湖南省第二人民醫(yī)院），朱前勇（河南省人民醫(yī)院）

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-13；修回日期：2024-08-16）

（本文編輯：賈萌萌）