" 近年來，隨著醫(yī)?；鹗褂梅秶牟粩嗤卣?，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)也持續(xù)增加。然而，記者調查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)?；鹗褂梅秶卣沟耐瑫r，騙取醫(yī)?；稹⑦`規(guī)使用醫(yī)?？ǖ男袨橐矊医恢埂I(yè)內專家表示，這些年醫(yī)保治理案件呈現(xiàn)“騙保主體多元化、作案手段多樣化”的特征，這導致醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度增加，僅違規(guī)倒賣醫(yī)保藥品的產(chǎn)業(yè)鏈至少就有幾十億元的規(guī)模。

暗訪：近八成藥店違規(guī)？

" 不久前，河北省滄州市的劉先生向記者表示，在某藥店為父親購買了一款護眼產(chǎn)品，盡管該產(chǎn)品標有保健食品“藍帽子”標志，但他仍成功地使用醫(yī)保余額進行了支付。劉先生提供的付款截圖顯示，其累計支付了364.8元，賬單上備注“此賬單全由醫(yī)保支付，不含自費”。

" 劉先生的經(jīng)歷也并非個例。2024年11月下旬，記者以走訪和電話采訪的形式，暗訪了多個地區(qū)的藥店，發(fā)現(xiàn)部分零售藥房存在刷醫(yī)保余額可購買非藥保健品的情況。其中，記者電話聯(lián)系了位于長沙市的10家線下藥店，這些藥店不乏一些上市連鎖藥房。當記者提出要購買某品牌的褪黑素產(chǎn)品時，面對記者要“刷醫(yī)?！币?，8家藥店都表示可以刷長沙銀行的實體醫(yī)保卡。

" 記者了解到，湖南省從2023年11月起，個人賬戶資金計入本人“記賬戶”，實行收支記賬管理，不再劃撥到本人原醫(yī)?？?。而上述藥店提到的實體卡中的資金，則屬于往年的醫(yī)保賬戶余額。對于這部分資金，湖南省醫(yī)療保障局相關人士對記者表示：“原先在實體卡里的錢也屬于醫(yī)保個人賬戶，有文件明確規(guī)定是不能用于養(yǎng)生保健消費的，只針對基本醫(yī)療保障的藥品去用，在藥店還可以正常刷，用完為止?！庇浾哒{查發(fā)現(xiàn)，在上述藥店不僅可以使用實體卡，部分地方還可以使用湖南省內醫(yī)保電子碼，均可以通過卡內額度支付購買保健品。與此同時，還有藥店工作人員表示，自己所在的藥店還沒有開通醫(yī)保結算，但是可以去另一家藥店結算，并稱“我們都是一起的”。但根據(jù)國家醫(yī)療保障局通報的信息，此種情況屬于違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。

" 對于消費者來說，應該如何正確使用醫(yī)?？?？上述劉先生表示，自己并不清楚哪些藥品可以使用醫(yī)保余額，基本根據(jù)藥店的說法。記者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保目錄藥品的規(guī)定上，不同地區(qū)對不同產(chǎn)品也有區(qū)別。如某品牌的草本破壁產(chǎn)品，在湖南、湖北等地區(qū)就屬于可以使用醫(yī)保余額支付的中藥飲片;在四川，記者也曾使用醫(yī)保余額購買過;但在北京，該產(chǎn)品則不能使用醫(yī)保余額購買。

" 在醫(yī)庫軟件董事長涂宏鋼看來，當前定點零售藥房發(fā)展迅速，且亂象頻出，未來可能會成為醫(yī)保監(jiān)管的重要對象。陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才告訴記者，未來針對定點零售藥店，會重點在三個方面查處：一是虛假購藥，偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證;二是參與倒賣醫(yī)保藥品;三是串換藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目。

" 去年12月14日，國家醫(yī)療保障局召開全國醫(yī)療保障工作會議，期間提到，2024年1-11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元，及時查處了江蘇無錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。

“回流藥”兩年涉案超4億元

" 除了線下定點零售藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保支付的問題外，在去年6月國家醫(yī)療保障局的通報中，還提到了部分機構為代配藥人員（醫(yī)藥品公司銷售人員等）超量多開貴重藥品進行醫(yī)保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利的問題。簡言之，這種超量開藥的情形屬于“回流藥”，這為違法倒賣醫(yī)保藥品“開了后門”。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2023年至今，僅在裁判文書網(wǎng)、公安部公開通報和央媒重點報道的違法倒賣醫(yī)保藥品的涉案金額，就已經(jīng)超過4.3億元。

" 記者走訪發(fā)現(xiàn)，在部分藥房中，處方藥無須處方幾乎可以隨意買賣，通常只需提供假名、假手機號即可購買處方藥，這種“先藥后方”，也構成了事實上的處方造假。更有消費者在不同門店購買了10盒處方藥，并未留下一個真實姓名和電話。

" 涂宏鋼認為，當前違規(guī)使用醫(yī)?；鹎樾沃凶畲蟮膯栴}就是超量開藥，其流程是先違規(guī)套用醫(yī)保超量開藥，之后通過中間人再將藥品賣掉，這就形成了藥品回收產(chǎn)業(yè)鏈。他舉例稱，一款藥品售價1500元/盒，醫(yī)保報銷70%，個人只需要花費450元，中間經(jīng)過層層運作，最終到了需要藥品但未參保病患手里的價格相比原價差不多打了八折。但對于“中間商”來說，仍有幾百元的差價，這給了非法販賣藥品的人運作的空間?！胺e少成多，整個違規(guī)產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)在應該至少有幾十億元的規(guī)模?！蓖亢赇摫硎尽?/p>

" 對于倒賣醫(yī)保藥品的行為，2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)文指出，非法收購、銷售醫(yī)保藥品的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

" 2024年4月，國家醫(yī)療保障局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委六部門聯(lián)合部署了醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為被列為整治重點。

" 徐毓才表示，隨著法律法規(guī)越來越健全，包括《醫(yī)?；鸨O(jiān)管使用條例》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》的實施，對醫(yī)療機構藥品企業(yè)的準入都有了明確規(guī)定?！熬土⒎▽用娑?，醫(yī)療保障法已被納入提上立法議程，從這個趨勢看，法制化監(jiān)管會越來越強。”

大數(shù)據(jù)讓醫(yī)保更透明

" 值得注意的是，種種亂象之下，強監(jiān)管對醫(yī)?；鹨?guī)范使用的積極效果也開始顯現(xiàn)。涂宏鋼告訴記者：“在過去，主要就是在藥店里刷醫(yī)保卡，購買米面糧油和保健品，但現(xiàn)在應該好很多。”也有河北當?shù)氐膮⒈Ｈ烁嬖V記者，過去藥店可以用醫(yī)保買到非藥品，但近兩年已經(jīng)不行了。

" 記者走訪北京、河北多家藥店，發(fā)現(xiàn)鈣片等保健產(chǎn)品均不被允許用醫(yī)保結算，有工作人員強調“醫(yī)保只能用來購買醫(yī)保藥品”。在涂宏鋼看來，現(xiàn)階段監(jiān)管趨嚴的情況，其實是技術進步的結果。技術進步讓違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)成本下降?！八幤肥枪苤祁惿唐?，入庫出庫都要有記錄，之前很常見的醫(yī)保購買非醫(yī)保藥品，由于現(xiàn)在有了大數(shù)據(jù)工具，很容易被發(fā)現(xiàn)?！?/p>

" 記者注意到，2022年開始，國家醫(yī)療保障局就依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。通過各類大數(shù)據(jù)模型，篩查出一系列可疑線索，聯(lián)合公安機關精準打擊。

" 據(jù)國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉此前介紹，2022年，國家醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。當年依靠該模型，在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。未來，藥品追溯碼的作用將得到更大發(fā)揮。

" 徐毓才認為，這些成效正是醫(yī)保基金監(jiān)管智能化、協(xié)同化、常態(tài)化趨勢的表現(xiàn)。智能化指的是信息化編碼正在逐漸完善;協(xié)同化指的不僅是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥走向協(xié)同，其他制度也需要健全，比如行刑銜接，行政機構之間信息共享;常態(tài)化則包括日常檢查、飛行檢查、自糾自查等。

（摘自《中國經(jīng)營報》劉旺）