摘要 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，精準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)是精準(zhǔn)醫(yī)療理念發(fā)展的重要部分。前哨淋巴結(jié)活檢為早期子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)精準(zhǔn)清除提供了選擇，在腫瘤分期中發(fā)揮著重要作用，不僅為后續(xù)治療提供關(guān)鍵依據(jù)，還可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的熒光顯影功能為前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)創(chuàng)造了條件，作為微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的新突破點(diǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前哨淋巴結(jié)活檢在早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。現(xiàn)對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道。

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜癌；前哨淋巴結(jié)活檢；機(jī)器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào) R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）01-0164-05

Application of robot-assisted sentinel lymph node biopsy in surgery for early endometrial cancer

YANG Hui1， GUO Ting2， SHI Huaxin1， TIAN Qin1， ZHU Luying1， YANG Lihua2， LONG Xuan2， REN Jie2

（1. School of Clinical Medicine， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 2. Department of Gynecology， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China）

Abstract An important metastatic way of endometrial cancer is lymph node metastasis. It is important to assess the status of lymph nodes accurately in the development of precision medicine. Sentinel lymph node biopsy， which provides an option for patients who need to dissect lymph nodes accurately for early endometrial cancer， plays a crucial role in tumor staging. It not only provides a critical basis for subsequent treatment， but also reduces associated complications. Da Vinci robot creates conditions for sentinel lymph node mapping technique due to its fluorescence imaging function. As a new breakthrough in minimally invasive technology， Da Vinci robot-assisted sentinel lymph node biopsy has been increasingly used in staging surgery for early endometrial cancer. The application of sentinel lymph node biopsy in patients with early endometrial cancer is reported in this paper.

Key words Endometrial Cancer; Sentinel Lymph Node Biopsy; Robot-assisted Surgery; Minimally Invasive Technique

子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其全球發(fā)病率逐年上升[1]。精準(zhǔn)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)可評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)輔助治療，因此淋巴結(jié)切除術(shù)是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的重要部分。有研究顯示，系統(tǒng)淋巴結(jié)切除并不能改善術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷為早期子宮內(nèi)膜癌患者的生存期，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了降低與早期子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，許多中心將淋巴結(jié)切除限定在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者身上，而術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷為低危早期子宮內(nèi)膜癌的患者可免于淋巴結(jié)切除。但術(shù)前影像學(xué)檢查不是診斷子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍有部分患者存在漏診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。越來(lái)越多的研究對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者采用前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）作為系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的替代方案[3]。與系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除相比，SLNB是一種侵入較小的技術(shù)，可更精準(zhǔn)地切除淋巴結(jié)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量，指導(dǎo)治療方案。近紅外熒光成像是一種新興的活體成像技術(shù)，近紅外光和熒光染料的使用可以對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)顯像，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶精確定位[4]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的近紅外熒光顯影技術(shù)應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)中清掃前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node，SLN），使得手術(shù)更加安全、可靠。本文就SLNB在早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的應(yīng)用及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在SLN檢測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)

子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)術(shù)式包括全子宮切除術(shù)+

雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。有兩項(xiàng)臨床研究表明[2，5]，系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)雖能為早期子宮內(nèi)膜癌患者提供手術(shù)分期依據(jù)，但在提升患者的無(wú)病生存期或總生存期方面，并未展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。因此，從臨床角度出發(fā)，并不推薦對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。同時(shí)，也有研究顯示系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)只能提示預(yù)后，不僅不能改善子宮內(nèi)膜癌患者生存期，還可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、靜脈血栓、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫及感染等[6]。而且早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)可能導(dǎo)致過(guò)度治療。有前瞻性研究顯示，即便對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)早期子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后只有10%的最終病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[7]。

總之，對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者而言，行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)僅能提供手術(shù)分期依據(jù)及評(píng)估患者預(yù)后情況，但不能有效延長(zhǎng)患者的生存期，同時(shí)還會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而Jamieson A等人[8]認(rèn)為盡管淋巴結(jié)評(píng)估缺乏治療益處，基于歷史上的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，淋巴結(jié)狀態(tài)一直是指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌輔助治療的重要因素之一。SLNB因侵襲性小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、成本效益高等優(yōu)點(diǎn)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中越來(lái)越受歡迎[9]。已有大量研究證明，SLNB與系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后和生存期的影響無(wú)明顯差異，在此類(lèi)患者中行SLNB是安全、可行的，SLNB可以作為常規(guī)系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)的替代方案。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）[10]

和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）[11]認(rèn)為早期高危型子宮內(nèi)膜癌患者也可考慮術(shù)中行SLNB，這類(lèi)患者淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比低危患者高，部分學(xué)者不建議高危早期子宮內(nèi)膜癌患者行常規(guī)SLNB?！蹲訉m內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)切除臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[12]

主張?jiān)讷@得更多證據(jù)支持前，不推薦高危型早期子宮內(nèi)膜癌患者單獨(dú)行SLNB。子宮內(nèi)膜癌SLNB?？刹捎脗鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、普通腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)，鑒于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高精度、吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）示蹤技術(shù)的高靈敏度及良好的組織穿透性，機(jī)器人輔助SLNB在子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

2 前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)

SLN是最早且最可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)，SLNB既能減少傳統(tǒng)分期手術(shù)在切除淋巴結(jié)時(shí)引發(fā)的并發(fā)癥，同時(shí)還能獲取腫瘤分期信息，為子宮內(nèi)膜癌患者的精準(zhǔn)淋巴結(jié)切除提供新選擇[12]。SLN評(píng)估的主要目標(biāo)是降低手術(shù)并發(fā)癥（如淋巴水腫、淋巴囊腫、感染、出血等）的發(fā)生率，其次是提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率[13]。Matanes E等人[14]對(duì)223例子宮內(nèi)膜癌的肥胖患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者中實(shí)施SLNB，也能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)不影響患者生存率，且仍具有較高的SLN檢出率，這一發(fā)現(xiàn)支持了SLNB在肥胖患者中應(yīng)用的可行性。此外，Glaser G等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)全切組的下肢淋巴水腫發(fā)生率顯著高于前哨淋巴結(jié)切除組（49.40% Vs 26.00%，Plt;0.001），這表明淋巴結(jié)切除數(shù)量與淋巴結(jié)水腫的發(fā)生率有關(guān)。SLN病理學(xué)超分期技術(shù)可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，超分期技術(shù)能檢測(cè)到常規(guī)病理無(wú)法檢測(cè)到的微小轉(zhuǎn)移灶（直

徑lt;2 mm），即低體積轉(zhuǎn)移。然而，標(biāo)準(zhǔn)化及簡(jiǎn)潔的超分期方法及低體積轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案有待后續(xù)探索[16]。

2.1示蹤劑的選擇 目前常用的示蹤劑包括藍(lán)色染料、放射性核素、納米炭、熒光染料。藍(lán)色染料經(jīng)間質(zhì)注射后在氧化環(huán)境中呈現(xiàn)藍(lán)色，通過(guò)淋巴管聚集于淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)變藍(lán)。該方法操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，安全，但其分子量小，易擴(kuò)散到周邊組織，從而影響手術(shù)視野[17]。放射性核素在SLN檢出率上優(yōu)于藍(lán)色染料，但術(shù)前需向患者注射放射性示蹤劑，其費(fèi)用高、操作復(fù)雜，且具有放射性，因此在臨床的應(yīng)用受限[18]。納米炭作為新型示蹤劑常應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)中，SLN總檢出率超過(guò)92%，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測(cè)靈敏度可達(dá)100%，且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，比藍(lán)色染料更安全[19]。但納米炭用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少，需大樣本量研究以明確其臨床價(jià)值。ICG熒光染料是目前子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)定位最常推薦的示蹤劑。ICG是一種水溶性三碳菁染料，對(duì)血漿蛋白有很強(qiáng)的親和力，能夠被肝臟迅速清除，且無(wú)其他代謝產(chǎn)物，最初用于評(píng)估心臟和肝功能[20]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，ICG可與淋巴系統(tǒng)的白蛋白緊密結(jié)合而不易滲漏到周?chē)M織，其逐漸應(yīng)用于惡性腫瘤SLN示蹤導(dǎo)航。研究顯示使用ICG檢測(cè)SLN時(shí)，其檢出率比藍(lán)色染料高約50%，研究者還認(rèn)為與放射性核素相比，ICG似乎可以檢測(cè)到更多的轉(zhuǎn)移性SLN[21]。Baeten I G T等人[22]

進(jìn)行的Meta分析也得到相似結(jié)論，與放射性核素和藍(lán)色染料相比，ICG具有更高的雙側(cè)SLN檢測(cè)率。ICG熒光成像技術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌SLN檢測(cè)中具有檢出率高、安全可行、副作用少、組織解剖層次清晰等優(yōu)點(diǎn)，而且被染色的組織在正常光線(xiàn)下不顯影，不影響手術(shù)視野，但是需要近紅外熒光設(shè)備的支持。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人近紅外熒光顯影系統(tǒng)是最先進(jìn)的前哨淋巴結(jié)定位手術(shù)設(shè)備。

2.2注射部位的選擇 子宮內(nèi)膜癌SLN示蹤劑的注射部位主要有宮頸注射、子宮漿膜下肌層注射及宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病灶旁注射。有研究顯

示[23]與子宮漿膜下肌層注射相比，宮頸注射的SLN檢出率更高；而在腹主動(dòng)脈旁SLN的檢出效果上，宮頸注射卻略遜于子宮漿膜下肌層注射。ZUO J等人[19]研究顯示，在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中宮頸注射的SLN檢出率和檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度均顯著高于子宮漿膜下肌層注射，這表明宮頸注射具有更高的檢出率及準(zhǔn)確性。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病灶旁注射的SLN總檢出率相較于子宮漿膜下肌層注射更優(yōu)，且與子宮頸注射的SLN總檢出率相近，但該方法操作繁瑣，限制了其在臨床的應(yīng)用[24]。因?qū)m頸注射具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、SLN 檢出率高等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌術(shù)中進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療的關(guān)鍵，由于盆腔位置深窄，解剖關(guān)系復(fù)雜，特別是腹膜后間隙有輸尿管、神經(jīng)血管等重要組織結(jié)構(gòu)，使得盆腔惡性腫瘤手術(shù)的難度增加。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有自由腕轉(zhuǎn)機(jī)械臂及3D成像系統(tǒng)，使得手術(shù)操作靈活，術(shù)野暴露清晰，可在盆腔深窄位置進(jìn)行精細(xì)操作，進(jìn)而切除更多的淋巴結(jié)，并準(zhǔn)確判斷手術(shù)病理分期[25- 26]。

有研究得到相似的結(jié)論，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)量更多[27]。

除此之外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合近紅外熒光顯影系統(tǒng)，在活體組織中實(shí)現(xiàn)高對(duì)比度和低散射，具有更深層次的穿透力，已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域的術(shù)中影像導(dǎo)航、輔助腫瘤病灶切除及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃[4]。近年來(lái)其在婦科領(lǐng)域也受到越來(lái)越多的關(guān)注，主要用于早期婦科惡性腫瘤術(shù)中SLN顯影，ICG熒光染料則是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最常用SLN顯影劑。ICG示蹤劑具有吸收近紅外光并發(fā)射熒光的特性，能被波長(zhǎng)750～810 nm的外來(lái)光源激發(fā)，發(fā)出波長(zhǎng)約840 nm的近紅外光。在此原理的基礎(chǔ)上，近紅外熒光系統(tǒng)可通過(guò)熒光激發(fā)和熒光接收相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)ICG的熒光成像[28]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合ICG對(duì)SLN顯影具有較高的SLN檢出率，Lin H等人[29]對(duì)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者的44項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，患者的手術(shù)方式有開(kāi)腹、傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)，結(jié)果顯示使用ICG示蹤的SLN總檢出率為93%，其中通過(guò)機(jī)器人輔助手術(shù)的SLN總檢出率為86%。WU Y等人[30]

的研究得到相似結(jié)論，他們對(duì)關(guān)于盆腔惡性腫瘤患者的17項(xiàng)研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均通過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，并使用ICG識(shí)別SLN，SLN總檢出率為95%，總敏感性為86%。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究[31]發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助檢測(cè)轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的靈敏度為97.20%，陰性預(yù)測(cè)值為99.60%，這表明機(jī)器人輔助檢測(cè)SLN在檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有很高的準(zhǔn)確性。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者而言，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)的雙側(cè)SLN檢出率更高，而且術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短[32]。Bizzarri N等人[33]比較了腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)中采用ICG檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌SLN，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式的SLN檢出率沒(méi)有顯著差異，但機(jī)器人輔助手術(shù)的患者年齡較大，而且肥胖程度較高，這表明機(jī)器人輔助手術(shù)對(duì)肥胖及高齡患者來(lái)說(shuō)可能更占優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人輔助ICG檢測(cè)SLN是一種可靠和安全的方法，在評(píng)估子宮內(nèi)膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)具有良好的診斷性能。Jebens Nordskar N等人[34]

回顧性分析了子宮內(nèi)膜癌患者接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)和SLNB的長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示5年以上的腫瘤患者預(yù)后良好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌SLN切除中的應(yīng)用缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此機(jī)器人輔助前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后仍需高級(jí)別的研究證據(jù)支持。

4 總結(jié)與展望

相較于傳統(tǒng)淋巴結(jié)全切術(shù)，SLN活檢技術(shù)具有更加微創(chuàng)、術(shù)中失血量更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)勢(shì)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的3D成像系統(tǒng)、靈活的機(jī)械臂、近紅外熒光系統(tǒng)及ICG的使用可以更有效地清除盆腔轉(zhuǎn)移性SLN。機(jī)器人輔助SLN活檢術(shù)對(duì)SLN檢出率和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率均較高，對(duì)組織的損傷也更小。

綜上所述，機(jī)器人輔助手術(shù)以及ICG的使用優(yōu)化了SLN檢測(cè)的靈敏度和檢出率，特別是對(duì)于肥胖子宮內(nèi)膜癌患者受益很大。但是在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌SLN活檢還處于研究初期，尤其缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，其能否取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，目前仍缺乏大樣本多中心前瞻性研究的支持。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊會(huì)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；楊會(huì)、任婕、郭婷、石華新、田琴、楊麗華、祝祿英、龍璇均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程實(shí)施；任婕、郭婷負(fù)責(zé)論文修改；祝祿英、龍璇負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)；任婕負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-10-07

編輯：魏小艷

基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目（黔科合基礎(chǔ)-ZK[2021]一般469）

Foundation Item： Science and Technology Plan Project of Guizhou Province（Qiankehe Foundation-ZK [2021] General 469）

通訊作者：任婕，Email：rj624@163.com

Corresponding Author： REN Jie， Email： rj624@163.com

引用格式：楊會(huì)，郭婷，石華新，等.機(jī)器人輔助前哨淋巴結(jié)活檢在早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2025，6（1）：164-168.

Citation： YANG H， GUO T， SHI H X， et al. Application of robot-assisted sentinel lymph node biopsy in surgery for early endometrial canc[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 164-168.