Experience and reflection on the rescue of critically ill patients in the \"11·16\" major fire accident at Yongju Coal Industry in Lüliang

TANG Shan， ZHAO Ruina

First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" TANG Shan， E?mail： ty0916@126.com

Abstract" It summarized the rescue experience and case management treatment of 5 critically ill patients in the “11·16” major fire accidents at Yongju Coal Industry in Lvliang，observed their treatment effects，and all 5 patients recovered and were discharged after active treatment.

Keywords" fire accidents； batch injuries； critically ill； project management； nursing

摘要" 總結(jié)“11·16”呂梁永聚煤業(yè)重大火災(zāi)事故中5例重癥病人的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)及專案管理的救治護(hù)理模式，觀察其救治效果，5例病人經(jīng)過(guò)積極救治全部康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞" 火災(zāi)事故；成批傷；重癥；專案管理；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.021

2023年，“11·16”呂梁永聚煤業(yè)重大火災(zāi)事故中燃燒物種類(lèi)較多，燃燒后產(chǎn)生的煙霧和混合有毒氣體通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體造成肺部的急性損傷，是此次重癥病人最主要的問(wèn)題，也是在建筑物火災(zāi)事故中主要的死亡原因[1?2]。在此次火災(zāi)事故中受傷并轉(zhuǎn)移至重癥醫(yī)學(xué)科的5例重癥病人，經(jīng)過(guò)12～29 d的積極救治轉(zhuǎn)至普通病房，現(xiàn)均已康復(fù)出院。筆者作為省級(jí)醫(yī)院支援當(dāng)?shù)鼐戎沃匕Y病人的護(hù)理人員，將此次重癥病人救治過(guò)程中護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1" 臨床資料

5例重癥病人均為男性，3例病人為下井煤礦工人，2例病人為辦公區(qū)工作人員。病人年齡為21～50歲，1例病人合并高血壓，其余病人無(wú)其他基礎(chǔ)疾??；5例病人均無(wú)燒傷；入院診斷均為吸入性肺炎、I型呼吸衰竭、一氧化碳中毒，其中2例病人合并心肌損害、缺血缺氧性腦病，1例病人合并角膜上皮損傷。病人入院時(shí)經(jīng)評(píng)估出現(xiàn)缺氧、意識(shí)程度的改變、含碳痰等癥狀，早期均使用氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，其中4例病人在48～72 h進(jìn)行了預(yù)防性氣管切開(kāi)。

2" 救護(hù)方法

2.1 組織管理

2.1.1 建立專案護(hù)理管理組織架構(gòu)

就近送達(dá)當(dāng)?shù)厝?jí)甲等綜合醫(yī)院，迅速展開(kāi)擁有5張單間隔離病房和12張重癥監(jiān)護(hù)病房區(qū)域?qū)ｉT(mén)用于收治重癥病人。5例重癥病人建立人工氣道后分別安置在單間隔離病房。在全院范圍內(nèi)抽調(diào)重癥護(hù)理人力資源，與重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士一同組建5例病人一對(duì)一專案護(hù)理管理小組，由重癥醫(yī)學(xué)科骨干護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)患比為3∶1。

2.1.2 建立小組責(zé)任制護(hù)理模式

迅速制訂小組工作流程和要求，實(shí)行兩班制并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行具體分工、明確職責(zé)，采取救護(hù)一體化分組模式進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)化救治流程。同時(shí)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，梳理每例病人首?yōu)護(hù)理問(wèn)題，以PIO[問(wèn)題（problem）、措施（intervention）、結(jié)果（outcome）]方式動(dòng)態(tài)記錄護(hù)理文書(shū)，確保內(nèi)容具體、及時(shí)、完整、連貫。

2.2 過(guò)程管理

2.2.1 進(jìn)行整體評(píng)估，制訂不同階段護(hù)理方案要點(diǎn)

針對(duì)重癥病人的相關(guān)問(wèn)題，梳理整體評(píng)估的要點(diǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、肺部情況（咳嗽能力、血?dú)庵?、痰液性狀、痰培養(yǎng)結(jié)果、纖支鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果）、呼吸機(jī)參數(shù)、濕化和（或）霧化方式、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管/氣切口固定、氣囊壓力、鼻飼喂養(yǎng)速度、胃殘余量監(jiān)測(cè)及反流情況、脫水利尿劑的使用、出入量、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果?；谡w評(píng)估資料，結(jié)合吸入性損傷特點(diǎn)，提出急性期不同階段前瞻性護(hù)理方案。第1階段（72 h內(nèi)）重點(diǎn)：密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人生命體征、血?dú)庵笜?biāo)，做好病人安全管理和各種管路的規(guī)范化管理；第2階段（4～7 d）重點(diǎn)：加強(qiáng)有效清除氣道分泌物，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)；第3階段（8～14 d）重點(diǎn)：增加床邊康復(fù)和心理支持，實(shí)行漸進(jìn)性脫機(jī)，盡快轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

2.2.2 安全管理

5例病人在吸入有毒混合煙霧后，伴有不同程度的神經(jīng)癥狀和意識(shí)障礙，早期建立人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，病人均處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)；同時(shí)給予病人留置中心靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、尿管，根據(jù)住院病人身體約束護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)病人實(shí)施最小化保護(hù)性約束，并妥善固定各管路，確保病人安全。

2.2.3 氣道管理

吸入性損傷后由于氣道黏膜水腫使管腔狹窄、氣道阻力增加，黏膜壞死，大小氣道內(nèi)布滿分泌物，創(chuàng)面疼痛、分泌物黏稠、干結(jié)等導(dǎo)致病人無(wú)效咳嗽或不愿主動(dòng)咳嗽，存在氣道內(nèi)分泌物阻塞引發(fā)窒息或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，一方面，采用定時(shí)淺吸痰刺激病人咳嗽，促進(jìn)痰液排出，吸痰過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征并觀察痰液性狀，經(jīng)人工氣道吸痰后吸引口鼻咽部分泌物，預(yù)防上呼吸道分泌物移位導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生；每隔4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保證氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。另一方面，運(yùn)用醫(yī)用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，叩擊頭用無(wú)菌紗布包裹，單人單次使用，按從下向上、從外向內(nèi)順序叩擊，每個(gè)部位30 s，叩擊頻率為每秒20～25 轉(zhuǎn)，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)病變部位加強(qiáng)治療，配合體位引流，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征。同時(shí)配合床邊進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，改善肺部氧合狀態(tài)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。5例機(jī)械通氣病人采用呼吸機(jī)溫濕化，脫機(jī)后至套管拔除前使用文丘里裝置進(jìn)行濕化。由于有毒物質(zhì)被吸入呼吸道后所引起的組織細(xì)胞損傷可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，可刺激呼吸道黏膜纖毛上皮充血，煙霧顆粒黏附在黏膜表面可影響呼吸道的自我廓清功能，增加細(xì)菌定植的危險(xiǎn)[5]。因此，在進(jìn)行吸痰、纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗等各項(xiàng)侵入性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

2.2.4 體位管理

在第2階段中，除1例氣管切開(kāi)病人仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)外，其余4例病人意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚，均給予實(shí)施清醒俯臥位通氣，每日盡量延長(zhǎng)通氣時(shí)間，最長(zhǎng)達(dá)12 h以上，以通過(guò)改善肺部的通氣和灌注，降低呼吸壓力，改善氧合。翻身過(guò)程中注意管路與導(dǎo)線置于病人一側(cè)，預(yù)留足夠長(zhǎng)度并妥善固定管路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人病情，適時(shí)評(píng)估病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、氧合情況、易受壓部位的皮膚情況等。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)管理

5例病人均留置鼻胃管，根據(jù)病人情況制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，遵醫(yī)囑給予48 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），依據(jù)病人的耐受性和消化吸收能力，采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，輸注速度從10～20 mL/h開(kāi)始逐漸增加[6]，直至增加至80～100 mL/h，24 h內(nèi)輸注完畢。同時(shí)床頭抬高30°～45°，并注意監(jiān)測(cè)病人嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受的表現(xiàn)[7?8]。在俯臥位通氣前需至少暫停1 h，并每隔4 h監(jiān)測(cè)病人胃殘余量，若有胃潴留（胃殘余量gt;200 mL）則應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。俯臥位通氣過(guò)程中，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，喂養(yǎng)期間取頭高足低位，增加胃殘余量的監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給[9]。1例處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人出現(xiàn)了腹脹、嘔吐現(xiàn)象，腸鳴音減弱，無(wú)排便、排氣現(xiàn)象，給予胃動(dòng)力藥效果不明顯，監(jiān)測(cè)胃殘余量最高達(dá)120 mL。使用急性胃腸損傷（AGI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[10]，判定為Ⅱ級(jí)，測(cè)量腹內(nèi)壓波動(dòng)在7～15 mmHg，遵醫(yī)囑給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)[11]，先用糖鹽水500 mL慢速啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)10 mL/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)腹部及胃腸癥狀，耐受后次日起應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每隔8～12 h增加10 mL/h，逐漸增加至80～100 mL/h，約24 h完成[12]。另外，根據(jù)中醫(yī)“衛(wèi)氣出中焦”理論[8]，應(yīng)用生大黃（10～15 g）內(nèi)服和通便灌腸，同時(shí)采用針灸穴位以及足三里穴位注射新斯的明1 mg等理氣通腑的方法治療腹脹、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.6 心理護(hù)理

5例重癥病人均表現(xiàn)出不同程度的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。由專業(yè)心理治療師為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，床旁指導(dǎo)進(jìn)行情緒穩(wěn)定技術(shù)，如蝴蝶拍技術(shù)、呼吸放松訓(xùn)練、音樂(lè)冥想等，減輕此次事件對(duì)其造成的心理負(fù)擔(dān)。負(fù)責(zé)病人救治的專案管理醫(yī)護(hù)人員更加注重陪伴、傾聽(tīng)，與病人一起制訂康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通技巧，人工氣道病人采用手寫(xiě)板進(jìn)行溝通，解除病人不良情緒。

2.2.7 康復(fù)訓(xùn)練

研究證實(shí)，早期重癥康復(fù)對(duì)改善呼吸功能，減少機(jī)械通氣病人譫妄、重癥監(jiān)護(hù)室獲得性肌無(wú)力及重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和總住院時(shí)間等有明顯效果[13]。早期給予病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使用下肢空氣壓力泵治療；停用鎮(zhèn)靜藥期間協(xié)助病人進(jìn)行主動(dòng)雙上肢上舉、屈肘、踝泵運(yùn)動(dòng)以及下肢移動(dòng)及上抬訓(xùn)練，指導(dǎo)病人進(jìn)行踢腿，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行橋式訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意保護(hù)病人的氣管切開(kāi)套管及其他管道，以防導(dǎo)管滑脫，呼吸機(jī)管路不能扭曲、打折、牽拉等。運(yùn)動(dòng)前吸痰，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)程因痰液堵塞導(dǎo)致病人呼吸不暢等。密切觀察生命體征變化，若病人出現(xiàn)呼吸、心率加快、氧飽和度下降、大汗淋漓等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止鍛煉。

3" 結(jié)果

5例病人經(jīng)積極救治，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。

4" 討論

4.1 迅速調(diào)配具有重癥護(hù)理能力的人力資源是救護(hù)的關(guān)鍵

重癥病人所在的醫(yī)院能第一時(shí)間以3∶1的護(hù)患比調(diào)配全院具有重癥護(hù)理能力的人力資源支援重癥醫(yī)學(xué)科此次的救護(hù)任務(wù)，迅速組建專案護(hù)理小組是此次救護(hù)的關(guān)鍵。醫(yī)院在提升重癥護(hù)理能力方面有以下幾點(diǎn)可以借鑒：1）每年計(jì)劃培養(yǎng)一定數(shù)量的省級(jí)、國(guó)家級(jí)重癥?？谱o(hù)士；2）執(zhí)行新入職護(hù)士輪轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室及其他專科重癥監(jiān)護(hù)室培訓(xùn)方案；3）建立N2能級(jí)護(hù)士晉升N3時(shí)必須完成輪轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室半年的機(jī)制。以上舉措為該院儲(chǔ)備了一定數(shù)量的重癥護(hù)理人員，熟悉重癥監(jiān)護(hù)室的工作流程和工作環(huán)境，為此次應(yīng)急救治提供了充足的重癥護(hù)理人力資源。

4.2 實(shí)施預(yù)見(jiàn)性、個(gè)性化整體護(hù)理是專案管理的主要策略

根據(jù)重大火災(zāi)事故中重癥病人可能存在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)，制定前瞻性護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性整體護(hù)理是此次專案管理的主要策略。此次救護(hù)的目的為在嚴(yán)格執(zhí)行治療方案的基礎(chǔ)上，能提前發(fā)現(xiàn)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，積極采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，提高病人的安全性，降低病人損害。在護(hù)理的過(guò)程中，專案管理的模式提高了護(hù)士的責(zé)任心和全面評(píng)估照顧病人的思路，通過(guò)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，護(hù)理人員由被動(dòng)式執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式救治管理，密切觀察，及時(shí)評(píng)估，了解病情動(dòng)態(tài)變化，積極參與治療護(hù)理方案的制定與決策，提高了整體護(hù)理質(zhì)量。

4.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)是應(yīng)對(duì)突發(fā)成批傷病人救治的有效模式

此次照護(hù)團(tuán)隊(duì)由護(hù)理管理專家、責(zé)任護(hù)士、感染管理科、重癥醫(yī)學(xué)科、主管醫(yī)生、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸治療師、康復(fù)師、心理治療師及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員組成。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成評(píng)估小組，每日2次對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估；基于評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行病例討論，隨時(shí)調(diào)整整體診療方案和措施。該模式能充分發(fā)揮各專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病人的救治方案與階段性救治目標(biāo)能迅速達(dá)成一致，可以顯著降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)成批傷病人的救治成功率及縮短病程有重要意義[14]。

4.4 須建立區(qū)域應(yīng)急管理預(yù)案，不斷提升應(yīng)急處理能力

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案是指各級(jí)人民政府及其部門(mén)、基層組織、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等為了依法、迅速、科學(xué)、有序應(yīng)對(duì)突發(fā)事件而預(yù)先制訂的工作方案[15]。呂梁礦產(chǎn)資源豐富，但也同時(shí)可能面臨多種突發(fā)事件，需根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)做好突發(fā)事件的應(yīng)急管理預(yù)案，定期進(jìn)行培訓(xùn)和模擬演練，不斷提升應(yīng)急處理能力。醫(yī)院需對(duì)此次重大火災(zāi)發(fā)生后送醫(yī)病人的急救處置、成批傷病人的快速分流、重癥病人的綜合管理、后勤保障系統(tǒng)等多方面進(jìn)行復(fù)盤(pán)及綜合總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，改進(jìn)流程，形成較為完善的突發(fā)事件應(yīng)急方案，為之后應(yīng)對(duì)類(lèi)似的突發(fā)事件快速啟動(dòng)，有序進(jìn)行做好準(zhǔn)備。

5" 小結(jié)

呂梁重大火災(zāi)事故發(fā)生后，應(yīng)用專案管理模式對(duì)重癥病人進(jìn)行救護(hù)，針對(duì)5例火災(zāi)中吸入有毒氣體造成急性肺損傷病人的救治，迅速建立一對(duì)一多學(xué)科救護(hù)小組，能夠有效落實(shí)個(gè)性化整體護(hù)理，提高重癥病人急救護(hù)理能力，為應(yīng)急救護(hù)的有效開(kāi)展提供有力保障，同時(shí)為救治此類(lèi)病人積累一定的經(jīng)驗(yàn)，也為形成區(qū)域性應(yīng)急管理預(yù)案奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）