Development and reliability and validity test of self?management scale for patients with breast cancer?related lymphedema

LI Yuhuan， ZHAO Pei， WANG Qi， GUO Yuanzhi， ZHANG Yifan

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author" LI Yuhuan， E?mail： yuhuan.1314@qq.com

Abstract" Objectives：To develop a self?management scale for patients with breast cancer?related lymphedema，and to conduct reliability and validity test.Methods：Through literature analysis and expert letter consultation，the initial version of the scale was formed.A questionnaire survey was conducted on 340 patients with breast cancer?related lymphedema from two tertiary grade A hospitals in Henan province to test the reliability and to validity and to form the final scale.Results：The formal scale included three dimensions，disease management，daily life management and psychosocial management，with 32 items.The content validity index was 0.981，and the KMO value of the structure validity was 0.878.Three common factors were extracted，and the cumulative variance contribution rate was 83.945%.The Cronbach's α coefficient of the total volume table was 0.920，and the broken half reliability was 0.935.Conclusions：The self?management scale for patients with breast cancer?related lymphedema is reasonable，reliable and valid.And it can be used as an assessment tool for the self?management level of patients with breast cancer?related lymphedema.

Keywords" breast cancer； lymphedema； self?management； scale； reliability； validity； nursing

摘要" 目的：編制乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表并進行信效度檢驗。方法：通過文獻分析、專家函詢形成初始量表，對河南省2所三級甲等醫(yī)院340例乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人進行問卷調(diào)查，檢驗信效度并形成最終量表。結(jié)果：乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表包括疾病管理、日常生活管理、心理社會管理3個維度，共32個條目。內(nèi)容效度指數(shù)為0.981，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.878，共提取3個公因子，累計方差貢獻率為83.945%。總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.920，折半信度為0.935。結(jié)論：乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表編制合理，信度效度好，可作為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理水平的評估工具。

關(guān)鍵詞" 乳腺癌；淋巴水腫；自我管理；量表；信度；效度；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.010

乳腺癌已成為全世界發(fā)病率居首位的腫瘤[1]，在我國發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。隨著綜合治療技術(shù)的進步，乳腺癌病人的預(yù)后較好，5年生存率普遍較高，但幸存者往往長期伴隨著一系列的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer?related lymphedema，BCRL）為最常見的并發(fā)癥之一[2]，其總發(fā)生率可高達(dá)20%左右[3]。長期淋巴水腫對病人生理、心理及社會功能均會造成不同程度的影響[4]，目前還沒有可以根治淋巴水腫的措施，需要求病人長期進行有效的自我管理，以預(yù)防及控制淋巴水腫[5]。規(guī)范化評估病人的自我管理可為醫(yī)護人員開展自我管理指導(dǎo)、采取干預(yù)措施提供依據(jù)[6]。目前，國內(nèi)外尚未檢索到針對淋巴水腫病人自我管理的特異性評估工具[6]，國外量表大多僅關(guān)注預(yù)防行為情況[7?8]，且預(yù)防行為評估不全面，國內(nèi)多采用慢性病自我管理等普適性量表對其進行評估[9]，對乳腺癌病人來說適應(yīng)性不足。本研究通過文獻分析、專家函詢編制乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表，為評估乳腺癌淋巴水腫病人自我管理水平提供測量工具。

1" 編制量表

1.1" 構(gòu)建條目池

1.1.1" 理論基礎(chǔ)

以Corbin等[10]的自我管理理論和Bandura[11]的社會認(rèn)知理論為理論框架。自我管理理論主要包括疾病管理、日常生活管理和情緒管理3個部分，個體活動受行為、認(rèn)知和環(huán)境3個因素共同影響。以自我管理理論和社會認(rèn)知理論為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合文獻分析后，明確乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理內(nèi)容并構(gòu)建量表框架。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理是指乳腺癌術(shù)后病人在經(jīng)過醫(yī)護人員指導(dǎo)后，采取一些措施以預(yù)防或控制淋巴水腫[12]。根據(jù)國內(nèi)外指南及實踐[6，13]，淋巴水腫自我管理措施包括保護患肢及皮膚護理、促進淋巴回流、自我監(jiān)測、運動鍛煉、良好的生活方式、心理調(diào)節(jié)與社會適應(yīng)等。初步擬定量表包括4個維度：1）風(fēng)險預(yù)防管理，指病人為預(yù)防淋巴水腫采取的行為，包括保護患肢、皮膚護理、自我監(jiān)測；2）疾病控制管理，指病人為控制淋巴水腫繼續(xù)發(fā)展采取的行為，主要指促進淋巴回流的措施；3）日常生活管理，指病人明確淋巴水腫的危險因素后建立良好的生活方式，包括運動鍛煉、飲食、保持體重、良好的行為習(xí)慣等；4）心理與社會管理，病人能認(rèn)識到不良情緒對淋巴水腫的影響，能夠回歸社會且利用社會資源為病人自我管理提供支持。

1.1.2" 文獻分析

以“乳腺癌/淋巴水腫”“自我管理/自我照護/自我護理/自我效能”“居家”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會官網(wǎng)、中華護理學(xué)會官網(wǎng)。以英文檢索詞“breast?cancer/lymphedema”“self?management/self?care/self?efficacy”“home”檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、邁特思創(chuàng)、澳大利亞淋巴水腫網(wǎng)站（ALA）、國際淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年10月，初步檢索獲得859篇文獻，去除重復(fù)文獻348篇，閱讀摘要及全文排除491篇，最終納入20篇文獻。對文獻內(nèi)容逐一閱讀分析后，形成包含4個維度、31個條目的量表。

1.2 專家函詢

專家函詢問卷包括指導(dǎo)語、量表各級指標(biāo)重要性評價表、專家一般情況、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中級及以上職稱；2）本科及以上學(xué)歷；3）從事護理管理、護理教育、臨床醫(yī)療及護理、淋巴水腫治療等5年以上工作經(jīng)驗。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分lt;4分、變異系數(shù)gt;0.25或滿分率lt;50%的條目，于2022年10月—11月進行2輪函詢。綜合專家意見對條目進行合并、刪除和修改等，形成量表初稿。

1.3 預(yù)調(diào)查

便利選取河南省3所三級甲等醫(yī)院的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；2）淋巴水腫腫脹時間≥3個月；3）放化療已結(jié)束；4）意識清楚，能進行正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心功能不全；2）患肢感染；3）患肢伴有靜脈血栓。預(yù)調(diào)查的樣本量要求達(dá)到維度中最多條目數(shù)量的3～5倍[15]，初始版量表中條目最多的維度為疾病管理維度，共14個條目，考慮20%的無效量表，因此預(yù)調(diào)查樣本量至少為51例。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 研究對象

選取2022年11月—2023年9月在河南省2所三級甲等醫(yī)院就診的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人為研究對象，研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查，因樣本量通常不少于條目數(shù)的5～10倍，測試量表共33個條目，考慮20%的失訪率，至少需要198例病人。

1.4.2 資料收集方法

對團隊成員統(tǒng)一培訓(xùn)資料填寫的注意事項，征得病人同意后指導(dǎo)其逐條填寫，對于理解力欠佳的病人要逐句解釋，確保病人準(zhǔn)確填寫，填寫后負(fù)責(zé)回收。資料收集內(nèi)容包括：1）一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、婚姻情況、居住情況、淋巴水腫程度、腫脹時間；2）測試版乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。

1.5.1 項目分析

采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach's α系數(shù)法篩選條目[16]。1）臨界比值法：根據(jù)量表總分將量表條目分為高分組（前27%）和低分組（后27%），運用獨立樣本t檢驗，刪除t檢驗結(jié)果不顯著或tlt;3的條目；2）相關(guān)系數(shù)法：檢驗各條目與量表的相關(guān)性，若rlt;0.4或條目得分與總分相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義考慮刪除；3）Cronbach's α系數(shù)法：刪除能明顯提高量總表Cronbach's α系數(shù)的條目。

1.5.2 效度分析

1）內(nèi)容效度：邀請6名工作5年以上的淋巴水腫治療師，運用Likert 4級評分法進行評分，根據(jù)評分計算條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）與量表的內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI），I?CVIgt;0.70，S?CVIgt;0.80，認(rèn)為內(nèi)容效度較好[17]。2）結(jié)構(gòu)效度：運用探索性因子分析法檢驗結(jié)構(gòu)效度，首先檢測KMO及Bartlett's球形檢驗，滿足后采用主成分分析法分析，進行最大方差旋轉(zhuǎn)，根據(jù)特征值（gt;1）、方差貢獻率及各條目的因子載荷，確定量表結(jié)構(gòu)。

1.5.3 信度分析

運用Cronbach's α系數(shù)及折半信度進行信度分析。通常Cronbach's α系數(shù)gt;0.70，折半信度gt;0.80表明量表內(nèi)部具有較高的一致性[16]。

2" 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

經(jīng)遴選后共納入來自河南省、河北省、湖北省、黑龍江省的15名專家，其中淋巴水腫治療師6人，乳腺專科護士及個案管理師4人，乳腺科護士長及科主任4人，乳腺科護理學(xué)博士1人。專家函詢方式為面對面或發(fā)送電子問卷進行，2輪函詢后回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)為0.85，0.90，說明專家的積極性及權(quán)威系數(shù)較高，第1輪專家函詢后，根據(jù)專家意見將風(fēng)險預(yù)防維度和疾病控制維度合并為疾病管理維度，增加了8個條目，其中專家建議考慮淋巴水腫對病人工作及生活的影響，如“我依然愿意回歸工作并且能夠完成工作任務(wù)”；將6個語義相近的條目合并為3個條目，如“當(dāng)患肢發(fā)生皮膚損傷時，我會立即采取措施處理來預(yù)防感染”及“當(dāng)患肢出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛等感染或過敏癥狀時我會及時就醫(yī)”合并為“當(dāng)患肢發(fā)生皮膚損傷時，我會立即采取措施處理，若出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染癥狀我會立即就醫(yī)”；因個別操作的普及率低刪除1個條目；修改了表達(dá)內(nèi)容不具體、方式不恰當(dāng)?shù)?個條目，如將“我會注意健康飲食”改為“我會注意食用低鹽、低脂、低熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物”。第2輪專家函詢后，修改了4個條目的表達(dá)方式，如“我能樂觀面對水腫帶來的不便及不舒適”改為“我能樂觀面對淋巴水腫帶來的改變及不舒適”。2輪專家咨詢后形成初始量表，包括疾病管理、日常生活管理、心理社會管理3個維度，共35個條目。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果

運用初始量表對調(diào)查對象進行調(diào)查，共發(fā)放60份量表，回收55份，有效回收率為91.7%，預(yù)調(diào)查后根據(jù)病人反映情況，修改了5個條目的表達(dá)方式。

2.3 正式調(diào)查

2.3.1 乳腺癌淋巴水腫病人一般資料

共發(fā)放346份測試量表，回收340份，量表有效回收率為98.3%。平均填寫時間約為10 min，參與正式調(diào)查乳腺癌淋巴水腫病人一般資料見表1。

2.3.2 項目分析結(jié)果

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表原條目4、條目13的tlt;3，考慮刪除；原條目33與總量表相關(guān)系數(shù)rlt;0.4，考慮刪除；考慮到量表總的Cronbach's α系數(shù)較高，剩余條目均保留，項目分析后剩余32個條目。

2.3.3 效度

2.3.3.1 內(nèi)容效度

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表I?CVI為0.952～1.000，S?CVI為0.981，提示量表的內(nèi)容效度好。

2.3.3.2 結(jié)構(gòu)效度

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表的KMO值為0.878，Bartlett's球形檢驗（χ2=22 017.19，Plt;0.001）達(dá)到顯著水平，可進行因子分析。運用主成分分析法和最大方差法進行因子旋轉(zhuǎn)，特征值gt;1提取公因子后得到3個公因子，3個公因子累計方差貢獻率為83.945%，這3個公因子在不同維度上的量表體現(xiàn)不同，具有一定的維度區(qū)分度，且每個維度對應(yīng)的量表因子載荷系數(shù)均gt;0.8，3個公因子的命名與原量表設(shè)計保持一致，即疾病管理、日常生活管理、心理社會管理，量表的結(jié)構(gòu)效度較好，詳見表2。

2.3.4 信度

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表總量表Cronbach's α系數(shù)為0.920，維度Cronbach's α系數(shù)為0.965～0.986，總量表折半信度為0.935，維度折半信度為0.962～0.979，詳見表3。

3" 討論

3.1 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表具有一定的科學(xué)性

良好的理論基礎(chǔ)是編制量表的前提，乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表以Corbin等[10]的自我管理理論和Bandura[11]的社會認(rèn)知理論為理論框架，通過文獻分析、專家函詢等方式編制量表初稿，編制過程科學(xué)、規(guī)范，15名專家來自4個省份，且均是淋巴水腫、乳腺領(lǐng)域的專家，具有較強的專業(yè)能力及較高的科研素養(yǎng)。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表的I?CVI為0.952～1.000，S?CVI為0.981，說明量表的內(nèi)容效度較好；量表的32個條目因子載荷系數(shù)均在0.8以上，累計方差貢獻率為83.945%，3個公因子的命名與原量表設(shè)計一致，即疾病管理、日常生活管理、心理社會管理，量表的結(jié)構(gòu)效度較好。本研究中乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.920，折半信度為0.935，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.965～0.986，折半信度為0.962～0.979，說明量表的信度較好。

3.2 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表具有較強的實用性

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人的治療包括消腫期及維持期，治療后需要長期維持以控制淋巴水腫，然而國內(nèi)外研究均顯示乳腺癌淋巴水腫病人治療后自我管理措施片面，依從性不理想[18?19]。因此，迫切需要準(zhǔn)確、全面地評估病人的自我管理水平，對臨床上針對性實施干預(yù)措施及動態(tài)調(diào)整管理計劃具有重要意義。目前，淋巴水腫自我管理相關(guān)的特異性量表極少，國外研究多采用2008年Fu等[7]設(shè)計的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防行為調(diào)查量表（LRRB）測評病人預(yù)防行為執(zhí)行情況，預(yù)防措施相對片面。2020年，Deveci等[8]開發(fā)了乳腺癌相關(guān)淋巴水腫自我護理量表（BCRLSS），張世芳等[20]對其進行了漢化及信效度檢驗，但BCRLSS量表只涵蓋預(yù)防行為。淋巴水腫自我管理還包含日常生活行為的改變和心理社會情況，日常生活管理中體質(zhì)指數(shù)、飲食及運動對淋巴水腫的控制有積極作用，心理痛苦及社會孤立會影響淋巴水腫病人自我管理的積極性與持續(xù)性[6]，因此本研究構(gòu)建的量表包括日常生活管理維度及心理社會維度。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表包括疾病管理、日常生活管理及心理社會管理3個維度，共32個條目，填寫時間約10 min，量表內(nèi)容全面、條目內(nèi)容簡單、易懂，且嚴(yán)謹(jǐn)、有量化指標(biāo)，病人容易操作、實用性強。

4" 小結(jié)

本研究編制的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人自我管理量表包含疾病管理、日常生活管理及心理社會管理3個維度，共32個條目，信效度良好，具有較好的科學(xué)性及實用性，可幫助醫(yī)護人員評估乳腺癌相關(guān)淋巴水腫病人維持期自我管理情況，為采取針對性干預(yù)措施提供參考。本研究研究對象僅限于河南省2所三級甲等綜合醫(yī)院，樣本量少，未來擬在此基礎(chǔ)上，通過增加樣本數(shù)量和代表性，對量表進一步改進。

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（收稿日期：2023-10-29；修回日期：2024-09-12）

（本文編輯 曹妍）