［摘要］ 目的：分析非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的MRI表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供依據(jù)。方法：收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非妊娠期子宮肌瘤紅色變性患者9例（9個(gè)紅色變性肌瘤），對(duì)其MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：9個(gè)中，4個(gè)為整體紅色變性，5個(gè)為部分紅色變性；8個(gè)為單灶變性，1個(gè)為相鄰雙灶變性，均位于肌瘤中央?yún)^(qū)域。T1WI上，2個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形高信號(hào)，1個(gè)呈環(huán)形低信號(hào)，6個(gè)呈等信號(hào)；T2WI上，7個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形低信號(hào)，1個(gè)呈外高內(nèi)低雙環(huán)樣信號(hào)，1個(gè)呈環(huán)形高信號(hào)；DWI上，8個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形低信號(hào)，1個(gè)呈環(huán)形高信號(hào)；變性區(qū)平均ADC值為（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未變性區(qū)為（1.52±0.18）×10-3 mm2/s。8個(gè)變性區(qū)無(wú)強(qiáng)化、形態(tài)規(guī)則且邊界清晰，1個(gè)呈少許漩渦狀強(qiáng)化；9個(gè)變性區(qū)的無(wú)強(qiáng)化區(qū)直徑與肌瘤最大徑比值均gt;1/2。結(jié)論：非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，變性區(qū)邊緣呈環(huán)形異常信號(hào)、強(qiáng)化方式、ADC值平掃及增強(qiáng)掃描后的形態(tài)等較具特征性，有助于臨床診斷及鑒別診斷，避免不必要的手術(shù)。

［關(guān)鍵詞］ 子宮肌瘤紅色變性；非妊娠期；磁共振成像

MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnant period

CHEN Yan1，ZHAN Songhua2，NI Zhihua1，JIANG Xinhui3，MAO Yiling1，GUO Baocong1，WU Xiaoyan2

1Department of Radiology，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China；2Department of Radiology，Shuguang Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200125，China；3Department of Ultrasound，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China.

［Abstract］ Objective：To improve the diagnostic accuracy and guide the clinical treatment by analyzing MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnancy period. Methods：Nine cases of uterine leiomyoma with red degeneration confirmed by pathology were collected，and their MRI findings were retrospectively analyzed. Results：Among the 9 cases，4 cases were wholly red degenerated，while 5 cases partially. 8 cases with only one red degeneration area and 1 case with two such areas adjacent，all red degeneration areas located in the central of the leiomyomas. The peripheral part of degeneration areas appeared as ring-shaped high signal in 2 cases，ring-shaped low signal in 1 case，equal signal in 6 cases on T1WI. On T2WI，they manifested as ring-shaped low signal in 7 cases，dual-ring with external high and internal low signal in 1 case and ring-shaped high signal in 1 case，while on DWI with ring-shaped low signal in 8 cases and ring-shaped high signal in 1 case. The average ADC values of red degenerated areas and the areas without degeneration were （1.62±0.18）×10-3 and （1.52±0.18）×10-3 mm2/s. On dynamic enhancement iamges，the red degeneration areas in 8 cases were of no enhancement with regular shape and clear boundary，while in 1 case appeared as slightly whirlpool-liked enhancement. The ratio of the degeneration area diameter to the whole leiomyoma were more than 1/2 in all 9 cases. Conclusions：MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnant period have certain characteristics，such as the unique ring-shaped signal change at the peripheral part of the degeneration area，features both in plain scan and dynamic enhancement，enhancement pattern and ADC values，which are quite helpful in making differential diagnosis and avoiding unnecessary surgeries.

［Key words］ Red degeneration of uterineleiomyoma；Period of non-pregnant；Magnetic resonance imaging

子宮肌瘤紅色變性是子宮肌瘤變性的一種亞型，通常發(fā)生在妊娠期及口服避孕藥的女性［1］。臨床表現(xiàn)以急性下腹痛常見［2］。非妊娠期子宮肌瘤發(fā)生紅色變性較少見，發(fā)生率僅1.87%～3.15%［3］，其臨床癥狀不典型，易與子宮肉瘤混淆，術(shù)前診斷較困難［2］。子宮肉瘤治療首選全子宮切除術(shù)/雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，子宮肌瘤紅色變性則以保守治療或微創(chuàng)手術(shù)保留子宮為治療原則［4］。故準(zhǔn)確診斷非妊娠期子宮肌瘤紅色變性對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值［5］。目前有關(guān)非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的報(bào)道較少。MRI是唯一可無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確反映平滑肌瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的檢查手段［6］。現(xiàn)回顧性分析2020年1月至2023年2月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院9例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為非妊娠期子宮肌瘤紅色變性患者的MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為術(shù)前診斷及治療方案的選擇提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

9例均行MRI檢查，年齡33～55歲，中位年齡39歲。9例共發(fā)現(xiàn)紅色變性肌瘤9個(gè)，普通型肌瘤5個(gè)。1例突發(fā)下腹痛5 d，1例下腹隱痛15 d，4例肌瘤短期增大，3例無(wú)明顯臨床癥狀；3例白細(xì)胞輕度升高，2例CA125輕度升高。

1.2" 儀器與方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T MRI行盆腔MRI平掃和增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：矢狀面TSE T1WI，TR 500 ms，TE 20 ms，層厚5 mm，矩陣256×320；橫斷面TSE T2WI，TR 3 500 ms，TE 105 ms，層厚5 mm，矩陣320×320；橫斷面脂肪抑制TSE T2WI，TR 3 000 ms，TE 105 ms，層厚5 mm，矩陣320×320；矢狀面脂肪抑制TSE T2WI，TR 3 800 ms，TE 108 ms，層厚4 mm，矩陣320×320；DWI采用橫斷面脂肪抑制自旋回波-回波平面序列，TR 4 000 ms，TE 61 ms，層厚5 mm，矩陣144×192，b值取0、800 s/mm2。增強(qiáng)掃描采用矢狀面三維容積掃描，TR 4.38 ms，TE 2.1 ms，層厚2 mm，矩陣240×320；以2.5 mL/s的流率注入對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，后注入等量生理鹽水沖洗，連續(xù)掃描6個(gè)時(shí)相。

1.3" 圖像分析

將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens Syngo工作站，由2位分別有6、19年婦科影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片。評(píng)估腫瘤以下MRI特征：①大小、形狀和邊緣；②T1WI、T2WI、DWI信號(hào)強(qiáng)度；③強(qiáng)化程度，輕度（信號(hào)強(qiáng)度小于結(jié)合帶）、中度（信號(hào)強(qiáng)度等于或大于結(jié)合帶且小于外肌層）或明顯（信號(hào)強(qiáng)度等于或大于外肌層）；④ADC圖上選取ROI，測(cè)量ADC值，測(cè)量3次，取平均值。

2" 結(jié)果

2.1" 平掃表現(xiàn)

9個(gè)紅色變性肌瘤中，7個(gè)位于肌壁間，1個(gè)位于漿膜下，1個(gè)位于黏膜下并脫入宮頸管。病灶最大徑3.8～10.3 cm，平均（6.69±2.02）cm。4個(gè)為整體紅色變性（圖1），5個(gè)為部分紅色變性（圖2）；8個(gè)肌瘤內(nèi)僅1個(gè)紅色變性區(qū)，1個(gè)肌瘤內(nèi)有2個(gè)緊貼的紅色變性區(qū)，均位于中央?yún)^(qū)域。T1WI上，2個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形高信號(hào)（中央?yún)^(qū)呈等信號(hào)），1個(gè)呈斷續(xù)環(huán)形低信號(hào)（中央?yún)^(qū)呈稍高信號(hào)），6個(gè)邊緣與中央?yún)^(qū)信號(hào)接近，其中3個(gè)呈整體高或稍高信號(hào)；T2WI上，7個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形低信號(hào)（圖1b），1個(gè)呈外高內(nèi)低雙環(huán)樣（圖2b），1個(gè)呈環(huán)形高信號(hào)；DWI上，8個(gè)變性區(qū)邊緣呈環(huán)形低信號(hào)，1個(gè)呈環(huán)形高信號(hào)。變性區(qū)平均ADC值為（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未變性區(qū)為（1.52±0.18）×10-3 mm2/s。

2.2" 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

9個(gè)紅色變性肌瘤中，8個(gè)變性區(qū)無(wú)強(qiáng)化、形態(tài)規(guī)則且邊界清晰，1個(gè)見少許漩渦狀明顯強(qiáng)化；9個(gè)變性區(qū)的無(wú)強(qiáng)化區(qū)直徑與肌瘤最大徑比值均gt;1/2；4個(gè)完全變性者整體無(wú)強(qiáng)化，5個(gè)部分變性者其未變性部分強(qiáng)化方式與普通型肌瘤相同，即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期呈輕中度強(qiáng)化，晚期呈持續(xù)或明顯強(qiáng)化。

3" 討論

妊娠期子宮肌瘤紅色變性臨床癥狀多為下腹突發(fā)劇烈疼痛，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身炎癥反應(yīng)［6-7］。本組9例中僅1例表現(xiàn)為突發(fā)腹痛但無(wú)白細(xì)胞升高，1例為下腹隱痛15 d，4例因肌瘤短期增大就診，另3例無(wú)臨床癥狀，可見其臨床表現(xiàn)不典型且無(wú)法推測(cè)變性發(fā)生的具體時(shí)間，這對(duì)MRI圖像分析和診斷造成干擾，易導(dǎo)致誤診。本組病灶多位于肌壁間（7/9），且體積較大，瘤體最大徑平均（6.69±2.02）cm，與既往文獻(xiàn)［4，8］報(bào)道相符。瘤體大易受缺血影響，中心區(qū)域血供差更易發(fā)生紅色變性。本組4個(gè)為整體紅色變性，5個(gè)為部分紅色變性，其變性部分均位于肌瘤中央?yún)^(qū)域，變性區(qū)所占比例不等，說明紅色變性的程度不同。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，紅色變性發(fā)病機(jī)制是平滑肌瘤邊緣區(qū)靜脈栓塞引起的瘤體梗死，導(dǎo)致廣泛凝固性壞死［1，9］，擴(kuò)張伴血栓形成的血管僅存在于邊緣區(qū)，因此MRI平掃表現(xiàn)為變性區(qū)邊緣環(huán)形異常信號(hào)帶。既往報(bào)道認(rèn)為這種環(huán)形異常信號(hào)多表現(xiàn)為T1WI呈高信號(hào)，且T2WI呈低信號(hào)［9-11］。但本組僅1個(gè)出現(xiàn)此信號(hào)改變；而以T2WI環(huán)形低信號(hào)（7/9）及DWI環(huán)形低信號(hào)（8/9）更常見；另有1個(gè)為T2WI雙層環(huán)形信號(hào)改變，即外層高信號(hào)、內(nèi)層低信號(hào)，1個(gè)表現(xiàn)為T1WI、T2WI及DWI均為環(huán)形高信號(hào)。環(huán)形異常信號(hào)表現(xiàn)的多樣化與非妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生時(shí)段不確定、變性發(fā)生與MRI檢查間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一有關(guān)。邊緣區(qū)擴(kuò)張血管內(nèi)紅細(xì)胞的血紅蛋白處于氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白及含鐵血黃素的演變過程中的不同階段導(dǎo)致了MRI信號(hào)的相應(yīng)變化［12］，T1縮短效應(yīng)僅出現(xiàn)在高鐵血紅蛋白階段，而T2縮短效應(yīng)在脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白及含鐵血黃素階段均可出現(xiàn)，因此出現(xiàn)概率更大。肌瘤紅色變性這種因邊緣區(qū)存在血栓形成的擴(kuò)張血管而導(dǎo)致的環(huán)形異常信號(hào)帶是其特征性表現(xiàn)，可與子宮肉瘤等其他子宮腫瘤鑒別。

子宮肌瘤伴變性的MRI表現(xiàn)易與子宮肉瘤混淆，子宮肌瘤和早期子宮肉瘤的CA125范圍有較多重疊，且肌瘤紅色變性及子宮肉瘤均可出現(xiàn)腫塊短期增大或腹痛，故術(shù)前誤診率高［13-15］。既往報(bào)道認(rèn)為子宮肉瘤可因伴出血性壞死而出現(xiàn)T1WI高信號(hào)，并被認(rèn)為是其特征表現(xiàn)之一［1，9］。本組肌瘤紅色變性區(qū)6個(gè)T1WI上呈高或稍高信號(hào)，此時(shí)病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)及ADC值可作為除環(huán)形異常信號(hào)帶之外的2個(gè)重要鑒別診斷依據(jù)。增強(qiáng)掃描后紅色變性肌瘤除1個(gè)呈少許漩渦狀強(qiáng)化外，8個(gè)紅色變性區(qū)均未見強(qiáng)化，對(duì)照病理為瘤體缺血導(dǎo)致凝固性壞死所致，這與Takeuchi等［1，6］的觀點(diǎn)相同。由于紅色變性是肌瘤邊緣區(qū)靜脈血栓引起瘤體梗死所致，故凝固壞死位于肌瘤中心區(qū)域，多為單發(fā)且范圍較大。本組9個(gè)無(wú)強(qiáng)化區(qū)直徑與肌瘤最大徑比值均gt;1/2，其中4個(gè)完全變性者整體無(wú)強(qiáng)化；部分變性病灶的無(wú)強(qiáng)化區(qū)形態(tài)較規(guī)則，與未變性區(qū)分界清晰。而子宮肉瘤惡性度高，生長(zhǎng)較快，病灶易發(fā)生液化、壞死、出血而呈不均勻強(qiáng)化，壞死、出血形成的無(wú)強(qiáng)化區(qū)為單發(fā)或散在多發(fā)，范圍不一，形態(tài)不規(guī)則，與腫瘤實(shí)質(zhì)分界模糊［16-17］。DWI能反映腫瘤內(nèi)部水分子運(yùn)動(dòng)情況［9］，其定量參數(shù)ADC值有助于肌瘤紅色變性與子宮肉瘤的鑒別診斷。惡性腫瘤細(xì)胞密度大，細(xì)胞外間隙小，核漿比高，水分子擴(kuò)散受限，故ADC值較低。Lin等［17］認(rèn)為，ADC值lt;1.06×10-3 mm2/s時(shí)可考慮為子宮肉瘤；王關(guān)順等［18］發(fā)現(xiàn)，ADC值lt;1.05×10-3 mm2/s時(shí)可考慮為子宮肉瘤。而子宮肌瘤紅色變性區(qū)和肌瘤實(shí)質(zhì)部分水分子的擴(kuò)散受限均不明顯，因此ADC值較子宮肉瘤高。本組中肌瘤紅色變性區(qū)平均ADC值為（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未變性區(qū)為（1.52±0.18）×10-3 mm2/s，均明顯高于子宮肉瘤。

綜上所述，MRI掃描可為非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的診斷提供有價(jià)值的信息。紅色變性區(qū)邊緣呈環(huán)形異常信號(hào)帶，變性區(qū)位于中央?yún)^(qū)域且多為單發(fā)、變性區(qū)范圍較大、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無(wú)強(qiáng)化，變性區(qū)和非變性區(qū)ADC值相對(duì)偏高等表現(xiàn)頗具特征性，有助于與子宮肉瘤鑒別，以避免不必要的手術(shù)。但由于非妊娠期子宮肌瘤紅色變性較少見，本研究納入患者例數(shù)較少，還有待積累更多樣本進(jìn)行深入研究。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ TAKEUCHI M，MATSUZAKI K，BANDO Y，et al. Evaluation of red degeneration of uterine leiomyoma with susceptibility-weighted MR imaging［J］. Magn Reson Med Sci，2019，18（2）：158-162.

［2］ 程景風(fēng)，邵碩，劉文娟，等. 漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)并紅色變性誤診1例［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2021，37（4）：685-686.

［3］ 黃鸝，周明宣，徐惠貞. 妊娠期與非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的臨床分析［J］. 中國(guó)婦幼保健，2007，22（25）：3505-3507.

［4］ LI H M，LIU J，QIANG J W，et al. Diffusion-Weighted imaging for differentiating uterine leiomyosarcoma from degenerated leiomyoma［J］. J Comput Assist Tomogr，2017，41（4）：599-606.

［5］ 韓繼榮，田燕妮，李思曼，等. 影像學(xué)檢查在子宮肉瘤與變性子宮肌瘤中的鑒別診斷價(jià)值［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，39（4）：517-520.

［6］ NAKAI G，YAMADA T，HAMADA T，et al. Pathological findings of uterine tumors preoperatively diagnosed as red degeneration of leiomyoma by MRI［J］. Abdom Radiol，2017，42（7）：1825-1831.

［7］ 王志啟，王建六，魏麗惠，等. 子宮肌瘤紅色變性67例臨床分析［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（12）：727-730.

［8］ 李祖正，謝臻蔚，金杭美. 非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的診治［J］. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：50-51.

［9］ KAWAKAMI S，TOGASHI K，KONISHI I，et al. Red degeneration of uterine leiomyoma：MR appearance［J］. J Comput Assist Tomogr，1994，18（6）：925-928.

［10］ ROCHE O，CHAVAN N，AQUILINA J，et al. Radiological appearances of gynaecological emergencies［J］. Insights Imaging，2012，3（3）：265-275.

［11］ MURASE E，SIEGELMAN E S，OUTWATER E K，et al. Uterine leiomyomas：histopathologic features，MR imaging findings，differential diagnosis，and treatment［J］. Radiographics，1999，19（5）：1179-1197.

［12］ BRADLEY W J. MR appearance of hemorrhage in the brain［J］. Radiology，1993，189（1）：15-26.

［13］ 柳善剛，王振強(qiáng)，王世東，等. MRI對(duì)子宮肌瘤的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，6（4）：299-301.

［14］ SKORSTAD M，KENT A，LIENG M. Preoperative evaluation in women with uterine leiomyosarcoma. A nationwide cohort study［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95（11）：1228-1234.

［15］ KHAN A T，SHEHMAR M，GUPTA J K. Uterine fibroids：current perspectives［J］. Int J Womens Health，2014，6：95-114.

［16］ LAKHMAN Y，VEERARAGHAVAN H，CHAIM J，et al. Differentiation of uterine leiomyosarcoma from atypical leiomyoma：diagnostic accuracy of qualitative MR imaging features and feasibility of texture analysis［J］. Eur Radiol，2017，27（7）：2903-2915.

［17］ LIN G，YANG L Y，HUANG Y T，et al. Comparison of the diagnostic accuracy of contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted MRI in the differentiation between uterine leiomyosarcoma/smooth muscle tumor with uncertain malignant potential and benign leiomyoma［J］. J Magn Reson Imaging，2016，43（2）：333-342.

［18］ 王關(guān)順，劉云霞，艾叢慧，等. MRI擴(kuò)散加權(quán)成像ADC值在子宮肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2013，32（3）：372-375.

（收稿日期" 2023-05-31）