［摘要］ 前庭性偏頭痛（VM）是一種以前庭癥狀為主訴的偏頭痛亞型，臨床診斷缺乏特異性客觀標(biāo)志物。MRI有多序列、多參數(shù)、多平面成像的特點(diǎn)。對VM患者顱腦多模態(tài)MRI結(jié)構(gòu)成像、fMRI、灌注成像、MRS的異常進(jìn)行綜述，以期為探索VM的特異性影像標(biāo)志物提供參考。

［關(guān)鍵詞］ 前庭性偏頭痛；磁共振成像；多模態(tài)

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種以前庭癥狀為主訴的偏頭痛亞型，前庭癥狀包括自發(fā)性或體位性眩暈、頭部運(yùn)動引起的眩暈、視覺眩暈和姿勢失衡［1］，與多種前庭疾病癥狀相似［2］。其典型癥狀（頭痛、前庭癥狀、耳蝸癥狀）與梅尼埃病尤為相似［3］，鑒別診斷較困難。同時(shí)，VM缺乏特異性的客觀診斷標(biāo)志物，誤診、漏診率高。偏頭痛存在明確的顱腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)［4］、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)［5］和腦功能改變［6］，而VM是否存在類似表現(xiàn)、能否為客觀診斷提供依據(jù)尚不明確。MRI具有多序列、多參數(shù)、多平面成像的特點(diǎn)，可行結(jié)構(gòu)掃描、fMRI、灌注成像、MRS等多種成像?，F(xiàn)將近年來有關(guān)VM的顱腦多模態(tài)MRI研究進(jìn)行綜述。

1" 結(jié)構(gòu)MRI

1.1" 常規(guī)顱腦MRI白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities，WMHs）

與非偏頭痛人群相比，偏頭痛患者發(fā)生WMHs的概率增加，但有關(guān)VM是否存在WMHs的研究較少。一項(xiàng)90例VM患者顱腦MRI研究發(fā)現(xiàn)，所有患者皮質(zhì)下白質(zhì)均存在圓形、斑點(diǎn)狀或卵圓形的T1WI低、T2WI高和FLAIR圖像高信號病灶。病灶所在部位依次是雙側(cè)海馬旁回（28例）、雙側(cè)中央后回（23例）、雙側(cè)邊緣葉（19例）、左側(cè)額葉內(nèi)側(cè)回（13例）、腦干（7例）；單發(fā)病灶30例，多發(fā)病灶60例；47例病灶直徑lt;2 mm，43例直徑≥2 mm［7］。但該研究患者平均年齡（53.28±4.17）歲，部分患者有腦血管病危險(xiǎn)因素，且缺少對照。不同研究關(guān)于偏頭痛和WMHs因果關(guān)系的結(jié)論存在矛盾［8-9］，VM作為一種特殊類型偏頭痛，其WMHs改變也難以完全歸因于VM本身，兩者之間的因果關(guān)系有待深入研究。VM眩暈發(fā)作頻率是WMHs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與WMHs發(fā)生概率呈正相關(guān)［10］。顱腦MRI聯(lián)合眼科光學(xué)相干斷層掃描發(fā)現(xiàn)，VM患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄與WMHs密切相關(guān)［11］，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度是VM客觀化診斷的潛在指標(biāo)。

1.2" 基于體素的形態(tài)學(xué)測量（voxel-based morphological analysis，VBM）

VBM用于MRI分析可檢測各組間腦組織的局部結(jié)構(gòu)差異。幾項(xiàng)研究采用VBM方法分析VM患者大腦灰質(zhì)體積變化，結(jié)果不完全一致［12-16］。折霞等［12］發(fā)現(xiàn)VM患者多個(gè)腦區(qū)灰質(zhì)體積縮小，且左側(cè)額上回灰質(zhì)體積縮小與VM病程呈負(fù)相關(guān)；同一課題組另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)VM患者前額葉皮質(zhì)、后島蓋區(qū)、頂葉下回及緣上回的灰質(zhì)體積也存在縮小，其中后島蓋區(qū)灰質(zhì)體積與眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）評分呈負(fù)相關(guān)［13］；王金輝等［14］也發(fā)現(xiàn)VM患者灰質(zhì)體積縮小，萎縮以小腦、小腦蚓部、前扣帶回、眶部額中回、右顳橫回、枕顳內(nèi)側(cè)回、右側(cè)角回為主，但未發(fā)現(xiàn)灰質(zhì)體積改變與病程、頭痛程度有相關(guān)性。王淑青等［15］對20例VM和20例年齡、性別、受教育程度匹配良好的健康對照者行MRI掃描發(fā)現(xiàn)，VM患者部分腦區(qū)灰質(zhì)體積縮小，但右側(cè)顳中回、右側(cè)緣上回、右側(cè)補(bǔ)充運(yùn)動區(qū)灰質(zhì)體積增大。同一課題組分析18例VM和21例健康對照者發(fā)現(xiàn)VM患者右側(cè)額上回和右側(cè)角回的灰質(zhì)容積顯著增加［16］。雖各項(xiàng)研究結(jié)果不完全一致，但萎縮腦區(qū)多集中在小腦、額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，這些腦區(qū)不同程度萎縮提示VM患者存在多個(gè)疼痛傷害性和多感覺整合性腦區(qū)結(jié)構(gòu)異常?；屹|(zhì)體積增大的腦區(qū)包括補(bǔ)充運(yùn)動區(qū)、額上回和角回，且均位于右側(cè)大腦半球，這些腦區(qū)與疼痛產(chǎn)生、整合及空間定位和運(yùn)動知覺相關(guān)［15］，代償性增大可能與神經(jīng)系統(tǒng)自適應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化有關(guān)［17］。有研究提示，VM患者涉及疼痛和前庭加工的腦區(qū)發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，但其與病程長短、臨床特征、性別等因素是否相關(guān)尚不清楚，有待深入探索［12-16］。

1.3" 基于表面的形態(tài)學(xué)分析（surface-based morphometry，SBM）

SBM可計(jì)算出腦灰質(zhì)厚度、表面積、體積及曲率等腦組織的形態(tài)學(xué)參數(shù)［18］。折霞等［19］采用SBM方法探索VM患者皮質(zhì)厚度改變，發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌回、額下回島蓋區(qū)、右側(cè)額上回、顳上回、距狀旁回、舌回、額下回島蓋區(qū)及三角區(qū)皮質(zhì)厚度較健康對照者減少，右側(cè)額上回皮質(zhì)厚度與病程呈負(fù)相關(guān)。本研究數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)［12］基線數(shù)據(jù)一致，但灰質(zhì)體積縮小腦區(qū)和皮質(zhì)厚度變薄腦區(qū)不完全重疊，說明VM對腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)影響的廣泛性和復(fù)雜性，提示MRI數(shù)據(jù)分析方法對結(jié)果也有一定影響，SBM精度優(yōu)于VBM［20］，在非球形結(jié)構(gòu)（如海馬區(qū)）更具優(yōu)勢［21］。

1.4" 基于纖維束示蹤的空間統(tǒng)計(jì)方法（tract-based spatial statistics，TBSS）

TBSS克服了VBM在配準(zhǔn)和平滑等過程中存在的不足，對腦白質(zhì)異常區(qū)域定位更準(zhǔn)確［22］。郭永華［23］對VM患者行顱腦DTI掃描并運(yùn)用TBSS方法分析，發(fā)現(xiàn)與健康對照者相比，各向異性分?jǐn)?shù)顯著減低的主要腦區(qū)為左側(cè)內(nèi)囊前肢/后肢、大腦腳、矢狀層、內(nèi)囊豆?fàn)詈撕蟛?、穹?終紋及右側(cè)外囊、穹隆/終紋、矢狀層、內(nèi)囊豆?fàn)詈撕蟛?，較無先兆偏頭痛（migraine without aura，MwoA）患者腦白質(zhì)纖維束損傷范圍更廣泛。TBSS與VBM/SBM聯(lián)合有助于同時(shí)分析腦白質(zhì)纖維束和腦皮質(zhì)厚度［24］。

2" 靜息態(tài)fMRI

靜息態(tài)fMRI可無創(chuàng)觀察偏頭痛患者腦功能情況［25］。隨著數(shù)據(jù)分析方法發(fā)展，靜息態(tài)fMRI較多用于VM患者腦功能分析、療效評價(jià)和聯(lián)合結(jié)構(gòu)MRI研究。

2.1" 基于種子點(diǎn)的分析

通過先驗(yàn)試驗(yàn)或解剖功能確定ROI，將ROI的靜息態(tài)fMRI數(shù)據(jù)作為“種子”與其他腦區(qū)的數(shù)據(jù)行相關(guān)性分析［26］。局部一致性（regional homogeneity，ReHo）、低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）和功能連接均屬于此類數(shù)據(jù)分析方法。

王淑青等［27-28］運(yùn)用ReHo、ALFF分析VM患者和健康對照者的靜息態(tài)fMRI數(shù)據(jù)，將ALFF分析中差異腦區(qū)作為ROI分析比較功能連接。與健康對照者相比，VM患者左側(cè)枕下回ReHo值顯著降低，右側(cè)顳上回ReHo值顯著增高；右側(cè)豆?fàn)顨ず薃LFF值顯著降低，右側(cè)舌回ALFF值顯著增高，且VM患者的右側(cè)豆?fàn)顨ず薃LFF值與頭痛病程、月發(fā)作頻次呈負(fù)相關(guān)；右側(cè)小腦、左側(cè)背外側(cè)額上回腦區(qū)與ROI的功能連接明顯增強(qiáng)，左側(cè)內(nèi)側(cè)和旁扣帶腦回與ROI的功能連接明顯降低?？梢?，即使在發(fā)作間期，VM患者疼痛、前庭、視覺相關(guān)腦區(qū)仍存在功能異常。

ROI也可來源于某個(gè)指定的腦解剖結(jié)構(gòu)。以右顳中回為ROI發(fā)現(xiàn)，與健康對照者相比，VM患者右顳葉ALFF值顯著升高，右顳上回、顳中回、顳下回ReHo值升高［29］。丘腦與疼痛調(diào)節(jié)和處理有關(guān)，特異性選擇丘腦作為ROI，與健康對照者相比，VM組丘腦ALFF顯著降低，且VM患者左側(cè)丘腦的ALFF與VM發(fā)作頻率呈負(fù)相關(guān)。此外，VM組左側(cè)丘腦功能連接較內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、前扣帶皮質(zhì)、左顳上回/中回和左顳極明顯減弱［30］。另一項(xiàng)相似研究提示，VM患者丘腦與大腦參與疼痛、前庭及視覺處理的區(qū)域之間功能連接改變，VM患者表現(xiàn)出丘腦疼痛和丘腦前庭通路減弱，以及丘腦視覺通路增強(qiáng)［31］；提示VM患者存在疼痛信息處理和調(diào)節(jié)、傳遞和多感覺整合異常。

Liu等［32］運(yùn)用靜息態(tài)fMRI評價(jià)前庭康復(fù)1個(gè)月后，VM患者腦功能改善。VM患者左后小腦的ALFF值顯著增加，與DHI評分呈負(fù)相關(guān)，說明小腦功能活躍可能是VM患者前庭功能障礙功能代償?shù)慕Y(jié)果，前庭康復(fù)運(yùn)動對VM患者的前庭癥狀有積極影響。

2.2" 基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的分析

獨(dú)立成分分析是基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的分析方法之一，無需設(shè)置ROI，在未事先模型假設(shè)的情況下將信號分解為多個(gè)獨(dú)立分量，可用于提取腦內(nèi)獨(dú)立的、空間連貫的靜息腦功能網(wǎng)絡(luò)［33］。

Zhang等［34］比較了健康對照者、MwoA和VM患者腦網(wǎng)絡(luò)間功能連接的改變。與健康對照者相比，MwoA患者左額頂網(wǎng)絡(luò)（left frontoparietal network，lFPN）和右額頂網(wǎng)絡(luò)（right frontoparietal network，rFPN）之間的功能連接降低，而感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)（sensorimotor network，SMN）和側(cè)向視覺網(wǎng)絡(luò)（lateral visual network，lVN）間的功能連接增加。與MwoA患者相比，VM患者在背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（dorsal attention network，DAN）和后內(nèi)側(cè)視覺網(wǎng)絡(luò)（posterior medial visual network，pmVN）、SMN和pmVN間及SMN和lVN之間的功能網(wǎng)絡(luò)連接下降。同時(shí)，lFPN和rFPN之間的功能網(wǎng)絡(luò)連接增強(qiáng)；但VM患者和健康對照者之間的功能網(wǎng)絡(luò)連接無顯著差異。與健康對照者相比，MwoA患者的lFPN和rFPN之間的功能連接降低，這表明MwoA患者在認(rèn)知控制、注意力、軀體感覺知覺和情緒調(diào)節(jié)方面可能存在功能障礙。與MwoA患者相比，VM患者表現(xiàn)出DAN、SMN、pmVN和lVN之間的功能連接降低，這可能是VM患者多感覺統(tǒng)合異常的原因，也是VM患者出現(xiàn)前庭癥狀的原因。說明VM患者較MwoA患者在注意力、感覺運(yùn)動功能、視覺功能上存在更嚴(yán)重?fù)p害，也提示了眩暈發(fā)生的潛在機(jī)制。Han等［35］探索腦功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部和功能網(wǎng)絡(luò)之間功能連接變化。與健康對照者相比，VM患者在執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)中的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)功能連接降低，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）與腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（ventral attention network，VAN）之間、DMN與突顯網(wǎng)絡(luò)之間，以及rFPN與聽覺網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接降低，SAN和DAN間功能連接增加。然而，這些腦網(wǎng)絡(luò)功能連接改變和臨床特征并未顯示出任何顯著相關(guān)性。Chen等［36］發(fā)現(xiàn)，VM患者的視覺網(wǎng)絡(luò)、聽覺網(wǎng)絡(luò)與DMN之間功能連接降低，在視覺網(wǎng)絡(luò)與執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接增加。Li等［37］的研究結(jié)論與之相似，與健康對照者相比，聽覺網(wǎng)絡(luò)和DMN之間的功能連接減弱?？梢姡琕M患者存在多個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能異常，感覺網(wǎng)絡(luò)和與認(rèn)知、情緒和注意力相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)之間存在功能連接的改變［38］。

聯(lián)合VBM和功能連接方法，與健康對照者相比，VM患者在雙側(cè)頂島前庭皮質(zhì)、右額中回和楔前葉的灰質(zhì)體積縮小，VM患者左側(cè)頂島前庭皮質(zhì)的灰質(zhì)體積與DHI評分呈負(fù)相關(guān)。以該區(qū)域?yàn)镽OI，VM患者左初級軀體感覺皮質(zhì)（S1）/頂下小葉與左側(cè)頂島前庭皮質(zhì)之間的功能連接增加［39］。說明VM患者前庭功能網(wǎng)絡(luò)存在結(jié)構(gòu)和功能改變，但兩者的因果關(guān)系尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

3" MRI灌注成像

MRI灌注成像通常使用3種方法：動態(tài)磁敏感對比、動態(tài)對比增強(qiáng)和動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）。動態(tài)磁敏感對比與動態(tài)對比增強(qiáng)均需靜脈團(tuán)注釓劑，而ASL無需注射外源性對比劑，因此臨床應(yīng)用更廣泛。

王明慧［40］運(yùn)用MRI掃描采集3D ASL圖像獲取全腦腦血流量（cerebral blood flow，CBF）數(shù)據(jù)，與健康對照者相比，VM組患者左側(cè)內(nèi)側(cè)額上回、右側(cè)背外側(cè)額上回CBF均顯著降低，且VM組患者左側(cè)內(nèi)側(cè)額上回的CBF值與VM病程呈負(fù)相關(guān)。VM患者即使處于發(fā)作間期，疼痛、前庭功能相關(guān)的腦區(qū)也存在腦灌注異常，提示VM是一種發(fā)作性疾病，且發(fā)作間期也存在功能改變。

4" MRS

MRS是目前唯一能檢測活體組織代謝產(chǎn)物的無創(chuàng)方法。一項(xiàng)針對VM的MRI平掃與H1-MRS檢測結(jié)果顯示，92%的VM患者中發(fā)現(xiàn)枕葉出現(xiàn)乳酸峰［41］。正常情況下，細(xì)胞代謝以有氧代謝為主，檢測不到乳酸峰，因此，該研究從代謝角度提示VM存在中樞代謝功能改變。與于紅霞等［7］研究不同，該研究高達(dá)72%的患者顱腦MRI平掃無明顯異常，可能與納入患者年齡較低（平均41.64歲）有關(guān)。

VM本身的異質(zhì)性導(dǎo)致各研究間結(jié)論不完全一致甚至相反，后續(xù)研究可從以下方面入手：①擴(kuò)大樣本量?，F(xiàn)有研究多數(shù)僅納入20～30例VM患者，小樣本研究偏倚較大，需進(jìn)行多中心、多學(xué)科合作建立大型VM數(shù)據(jù)庫或采用Meta分析等方法匯總現(xiàn)有文獻(xiàn)。②更新MRI數(shù)據(jù)分析方法。數(shù)據(jù)分析方法各有優(yōu)劣，有各自適用條件，對研究結(jié)果存在影響。隨著樣本量逐漸增大和數(shù)據(jù)分析方法不斷發(fā)展，可采用新的數(shù)據(jù)分析方法，如皮質(zhì)形態(tài)變化分析可使用結(jié)構(gòu)和功能圖像的多模式分割方法，或利用多對比度圖像（如T1WI和PDWI）的合成分割方法［42］，或聯(lián)用多種數(shù)據(jù)分析方法。

盡管MRI可為VM的診斷、機(jī)制研究、療效評估提供幫助，但尚無法在臨床工作中作為VM臨床客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn)，需尋找特異性和敏感性更佳的VM神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)生物標(biāo)志物。

綜上所述，多模態(tài)顱腦MRI提示VM患者存在腦結(jié)構(gòu)、腦功能、腦血流和代謝異常，異常包括單一腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能改變、多個(gè)腦區(qū)形成腦功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)功能改變及腦功能網(wǎng)絡(luò)間功能改變。腦區(qū)和腦功能網(wǎng)絡(luò)異常主要涉及疼痛、前庭、情感、認(rèn)知等功能控制、傳導(dǎo)和整合，且在VM發(fā)作間期仍存在腦功能異常。腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能異常與VM臨床特征有一定的相關(guān)性，能否作為影像學(xué)客觀標(biāo)志物尚需深入研究。

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（收稿日期" 2023-12-21）